急腹癥膽石癥

1、會計學(xué)1急腹癥膽石癥急腹癥膽石癥第1頁/共35頁男性，69歲主訴：主訴：右上腹痛右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年，絞痛絞痛伴高熱、皮膚黃染高熱、皮膚黃染1天現(xiàn)病史現(xiàn)病史：6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫體溫39，且皮膚鞏膜黃染皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往史既往史：無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。第2頁/共35頁年齡性別：男，6

2、9歲誘因：進(jìn)食油膩部位：右上腹部；性質(zhì)：絞痛伴隨癥狀：寒戰(zhàn)高熱、皮膚黃染病史：6年前 膽囊切除，近2年頻發(fā)，加重第3頁/共35頁T39，P88次/分，BP100/70mmHg神志清，精神可，查體配合。皮膚鞏膜黃染皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞第4頁/共35頁Hb 150g/L ，WBC 29.7109/L（4-10）， PLT246109/L.膽紅素膽紅素 30umol/L (3-20)直接膽紅直接膽紅16.9umol/L (1.7-8.0)余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍第5頁/共35

3、頁STBCBUCBCB/STB正常3.4-17.10-6.81.7-10.20.2-0.4溶血性黃疸0.5肝細(xì)胞黃疸0.2-0.5第6頁/共35頁年齡性別：男，69歲誘因：進(jìn)食油膩部位：右上腹部；性質(zhì)：絞痛伴隨癥狀：寒戰(zhàn)高熱、皮膚黃染病史：6年前 膽囊切除，近2年頻發(fā)，加重第7頁/共35頁絞痛，劍突下、右上腹部，持續(xù)性劇痛，右肩背放射，伴惡心嘔吐體溫可高達(dá)40，伴寒戰(zhàn)腸道細(xì)菌逆行進(jìn)入膽管逆行進(jìn)入肝竇，產(chǎn)生膿毒血癥尿黃，鞏膜黃染，皮膚黃染伴瘙癢間歇性黃疸Charcot三聯(lián)征三聯(lián)征 腹痛腹痛高熱高熱 黃疸黃疸第8頁/共35頁Charcot三聯(lián)征三聯(lián)征Reynolds五聯(lián)征五聯(lián)征低血壓低血壓神志改變

4、神志改變第9頁/共35頁膽囊結(jié)膽囊結(jié)石石右下葉右下葉肺炎肺炎急性胰急性胰腺炎腺炎Title in here帶狀帶狀皰疹皰疹Title in here肝癌肝癌破裂破裂Title in here消化道消化道穿孔穿孔1.年齡、既往史年齡、既往史 - 好發(fā)于青壯年好發(fā)于青壯年 -慢性胃十二指腸潰瘍病史，近期加重慢性胃十二指腸潰瘍病史，近期加重2.癥狀體征癥狀體征 -突發(fā)劇烈疼痛，突發(fā)劇烈疼痛， 起起于上腹，波及至全腹于上腹，波及至全腹， - 腹膜刺激癥腹膜刺激癥3.輔助檢查輔助檢查 -X線平片線平片 示：膈下游離氣體示：膈下游離氣體 - 診斷性穿刺診斷性穿刺消化道穿孔消化道穿孔第10頁/共35頁Tit

5、le in here消化道消化道穿孔穿孔Title in here帶狀帶狀皰疹皰疹Title in here肝癌肝癌破裂破裂1.年齡、病史、誘因年齡、病史、誘因 - 中老年男性，有慢性肝炎、肝癌病史中老年男性，有慢性肝炎、肝癌病史 - 跌倒、彎腰、劇烈活動跌倒、彎腰、劇烈活動2.癥狀體征癥狀體征 - 劇烈腹痛，出血量大時可致休克、惡病劇烈腹痛，出血量大時可致休克、惡病質(zhì)質(zhì) - 腹膜刺激癥，肝大，可觸及包塊、腹水腹膜刺激癥，肝大，可觸及包塊、腹水3.輔助檢查輔助檢查 - AFP升高升高 - 腹部腹部CT 肝占位肝占位肝癌破裂肝癌破裂膽囊結(jié)膽囊結(jié)石石右下葉右下葉肺炎肺炎急性胰急性胰腺炎腺炎第11頁

6、/共35頁Title in here肝癌肝癌破裂破裂Title in here消化道消化道穿孔穿孔Title in here帶狀帶狀皰疹皰疹1.年齡、誘因年齡、誘因 - 好發(fā)于成人，隨年齡增加發(fā)病率增加好發(fā)于成人，隨年齡增加發(fā)病率增加 - 機(jī)體抵抗力下降時機(jī)體抵抗力下降時2.癥狀體征癥狀體征 - 疼痛沿肋間神經(jīng)分布，不超過中線疼痛沿肋間神經(jīng)分布，不超過中線 - 帶狀皮損帶狀皮損3.輔助檢查輔助檢查 - 皰底刮取物涂片皰底刮取物涂片 多核巨細(xì)胞、核內(nèi)包涵體多核巨細(xì)胞、核內(nèi)包涵體 - PCR檢測皰疹檢測皰疹DNA、病毒培養(yǎng)、病毒培養(yǎng)帶狀皰疹帶狀皰疹膽囊結(jié)膽囊結(jié)石石右下葉右下葉肺炎肺炎急性胰急性胰腺

7、炎腺炎第12頁/共35頁帶狀皰帶狀皰疹疹肝癌破肝癌破裂裂消化道消化道穿孔穿孔Title in here右下葉右下葉肺炎肺炎Title in here膽囊膽囊結(jié)石結(jié)石Title in here急性急性胰腺炎胰腺炎1.年齡、誘因年齡、誘因 - 好發(fā)于青壯年好發(fā)于青壯年 - 暴飲暴食、大量飲酒暴飲暴食、大量飲酒2.癥狀體征癥狀體征 - 痛、吐、燒、低血壓休克痛、吐、燒、低血壓休克 - 腹膜刺激癥腹膜刺激癥3.輔助檢查輔助檢查 - 血尿淀粉酶血尿淀粉酶 升高升高 - 腹部腹部CT 胰腺胰腺增大增大，周圍滲出，周圍滲出急性胰腺炎急性胰腺炎第13頁/共35頁膽囊結(jié)石史、膽囊切除術(shù)后反復(fù)發(fā)作，charcot

8、三聯(lián)征DBIL升高，WBC升高第14頁/共35頁膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石膽道損傷導(dǎo)致膽管狹膽道損傷導(dǎo)致膽管狹窄窄膽道下段腫瘤膽道下段腫瘤易患因素Female；Forty ；Fat ；Fertilize；結(jié)石體質(zhì)；飲食習(xí)慣上腹部手術(shù)史 腹腔鏡膽囊切除胃大部切除、肝切除老年 50歲男女無差異發(fā)病率低臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征：右上腹絞痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏術(shù)后高熱、黃疸、腹脹、腹膜刺激癥進(jìn)行性無痛性黃疸厭食、惡心惡病質(zhì)輔助檢查B超肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張膽總管內(nèi)見結(jié)石影近端膽管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端膽管狹窄或截斷乳頭狀、不規(guī)則低回聲至稍強(qiáng)回聲，其內(nèi)回聲分布不均勻，后方無聲影。膽總管內(nèi)高密度、軟組織密度影，梗阻近端

9、的膽管擴(kuò)張，結(jié)石不強(qiáng)化近端膽管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端膽管狹窄擴(kuò)張中斷處可見腔內(nèi)軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描呈輕至中度強(qiáng)化CT第15頁/共35頁明確引起明確引起梗阻的原因梗阻的原因B超超CT第16頁/共35頁肝臟大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.61.2cm結(jié)石第17頁/共35頁膽囊結(jié)石史、膽囊切除術(shù)后反復(fù)發(fā)作，charcot三聯(lián)征DBIL升高，WBC升高第18頁/共35頁合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素解除膽道梗阻解除膽道梗阻通暢引流膽道通暢引流膽道急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)第19頁/共35頁輕度膽管炎輕度膽管炎中重度急性膽管炎中重度

10、急性膽管炎 單一菌種單一菌種 大腸桿菌大腸桿菌 二代頭孢、氟喹諾酮類二代頭孢、氟喹諾酮類 多重耐藥菌多重耐藥菌 -LI的復(fù)合制劑，三四代頭孢、單環(huán)類藥物的復(fù)合制劑，三四代頭孢、單環(huán)類藥物所有懷疑急性膽管炎的患者應(yīng)立即使用抗菌藥物(A級）；進(jìn)行膽汁培養(yǎng)和血液培養(yǎng)(B級）經(jīng)驗用藥 ：抗菌譜、急性膽管炎嚴(yán)重程度、抗菌藥物在膽汁中的濃度明確致病菌后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)治療急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)第20頁/共35頁抗菌藥物種類抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量抗菌藥物名稱和用量含-LI復(fù)合制劑頭孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1 1) 氨芐西林/舒巴坦6.0-

11、12.0g/d哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d第三代、四代頭孢頭孢哌酮2.0-4.0g/d頭孢曲松1.0-2.0g/d頭孢他定4.0-6.0g/d頭孢吡肟2.0-6.0g/d單環(huán)類藥物氨曲南2.0-8.0g/d碳青霉烯類急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)第21頁/共35頁可進(jìn)行膽汁培養(yǎng)，內(nèi)鏡下放置膽道支架內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)剖腹，總膽管探查引流剖腹，總膽管探查引流經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)Please write down of contents explanation for Business

12、 Area.引流的同時可以取石，急性期禁忌肝門或肝門以上腫瘤、結(jié)石或狹窄引起膽道梗阻簡單、快速、有效創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)第22頁/共35頁第23頁/共35頁24第24頁/共35頁第25頁/共35頁26第26頁/共35頁27膽管癌膽管癌B超超第27頁/共35頁28膽管癌膽管癌CT第28頁/共35頁29第29頁/共35頁易患因素：female、forty、fat、fertilize誘因：飽餐、油膩、體位改變部位：右上腹、右肩背；性質(zhì)：絞痛轉(zhuǎn)歸：自行緩解或急性膽囊炎伴隨癥狀：寒戰(zhàn)高熱、惡心嘔吐第30頁/共35頁男性，69歲主訴：主訴：右上腹痛右上腹痛反復(fù)發(fā)作

13、3年，絞痛絞痛伴高熱、皮膚黃染高熱、皮膚黃染1天現(xiàn)病史現(xiàn)病史：6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫體溫39，且皮膚鞏膜黃染皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往史既往史：無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。第31頁/共35頁Charcot三聯(lián)征三聯(lián)征Reynolds五聯(lián)征五聯(lián)征低血壓低血壓神志改變神志改變第32頁/共35頁膽囊結(jié)膽囊

14、結(jié)石石右下葉右下葉肺炎肺炎急性胰急性胰腺炎腺炎Title in here帶狀帶狀皰疹皰疹Title in here肝癌肝癌破裂破裂Title in here消化道消化道穿孔穿孔1.年齡、既往史年齡、既往史 - 好發(fā)于青壯年好發(fā)于青壯年 -慢性胃十二指腸潰瘍病史，近期加重慢性胃十二指腸潰瘍病史，近期加重2.癥狀體征癥狀體征 -突發(fā)劇烈疼痛，突發(fā)劇烈疼痛， 起起于上腹，波及至全腹于上腹，波及至全腹， - 腹膜刺激癥腹膜刺激癥3.輔助檢查輔助檢查 -X線平片線平片 示：膈下游離氣體示：膈下游離氣體 - 診斷性穿刺診斷性穿刺消化道穿孔消化道穿孔第33頁/共35頁Title in here消化道消化道穿

15、孔穿孔Title in here帶狀帶狀皰疹皰疹Title in here肝癌肝癌破裂破裂1.年齡、病史、誘因年齡、病史、誘因 - 中老年男性，有慢性肝炎、肝癌病史中老年男性，有慢性肝炎、肝癌病史 - 跌倒、彎腰、劇烈活動跌倒、彎腰、劇烈活動2.癥狀體征癥狀體征 - 劇烈腹痛，出血量大時可致休克、惡病劇烈腹痛，出血量大時可致休克、惡病質(zhì)質(zhì) - 腹膜刺激癥，肝大，可觸及包塊、腹水腹膜刺激癥，肝大，可觸及包塊、腹水3.輔助檢查輔助檢查 - AFP升高升高 - 腹部腹部CT 肝占位肝占位肝癌破裂肝癌破裂膽囊結(jié)膽囊結(jié)石石右下葉右下葉肺炎肺炎急性胰急性胰腺炎腺炎第34頁/共35頁Title in here肝癌肝癌破裂破裂Title in here消化道消化道穿孔穿孔Title in here帶狀帶狀皰疹皰疹1.年