上海市綜合性醫(yī)院管理評估標準醫(yī)院感染管理部分

1、醫(yī)院感染管理質量檢查標準試行被檢查科室： 檢查時間： 檢查人員簽名：編號工程內容評估方法檢查結果及存在問題1科室院感制度全面、完善1科室制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準和流程，內容全面，書寫標準，符合本科室實際操作檢看制度是否符合要求，文件是否完整制度：有無2醫(yī)院的有關發(fā)文是否保存完整?臨床科室醫(yī)院感染管理小組名單?廣東省人民醫(yī)院手衛(wèi)生指南?醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度?醫(yī)院感染診斷標準?臨床病源微生物標本送檢指南?有無有無有無有無有無2醫(yī)院感染管理小組工作狀況有定期召開科內院感會議：研究解決本科醫(yī)院感染的具體問題。組織科內業(yè)務學習檢查院感會議記錄，每季度至少1次，檢查會議主題、內容、參會人簽

2、名，并了解相關問題的落實情況會議次數 會議主題：3醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合要求 建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制的要求1手術室的分區(qū)與布局合理；2中心消毒供給室的分區(qū)與布局合理；3傳染病房、肝炎/腸道/發(fā)熱門診三區(qū)劃分符合要求；4手術室和ICU有良好的通風設備或空氣凈化設備；5ICU床單位面積不少于9.5m2；6新生兒病房床單位面積不少于3M2，監(jiān)護室區(qū)不少于6M2；7有獨立的內鏡胃鏡清洗消毒室；8醫(yī)療廢物的運送與儲存場地等符合要求。不符合要求項：4醫(yī)院感染病例的常規(guī)監(jiān)測醫(yī)務人員按要求進行報告：散發(fā)院感病例于小時內填報“醫(yī)院感染報告卡，病人出院時填報“醫(yī)院感染病例登記表，并在科室

3、?醫(yī)院感染病例登記本?上登記。隨機抽取在院病歷10本，查閱這些病例，確認是否為醫(yī)院感染病例抽查病歷本發(fā)現(xiàn)感染病例例病例住院號：5及時報告醫(yī)院感染爆發(fā)事件有醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染爆發(fā)的報告制度，且醫(yī)務人員掌握。出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)時，應按規(guī)定上報。醫(yī)院感染爆發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象發(fā)生院感爆發(fā)時的處理程序：立即報告科主任和醫(yī)院感染管理科配合醫(yī)院感染管理科作好處理工作檢查醫(yī)院感染爆發(fā)的報告制度和控制程序?，F(xiàn)場抽考2名醫(yī)務人員對感染爆發(fā)定義的認知程度；通過醫(yī)院感染監(jiān)測資料或其他途徑如微生物登記資料，了解上一季度是否發(fā)生超過例醫(yī)院感染病例的爆發(fā)流行現(xiàn)象及

4、報告情況。抽考醫(yī)生 人，相關知識：掌握 了解 不了解 抽考護士 人，相關知識：掌握 了解 不了解 6環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測按規(guī)定進行空氣監(jiān)測，監(jiān)測方法正確，并要掌握監(jiān)測結果的判斷方法?？諝獗O(jiān)測的衛(wèi)生標準：I類環(huán)境層流潔凈手術室、層流潔凈病房10cfu/m3；II類環(huán)境門診手術室、產房、產科、供給室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房200cfu/m3；III類環(huán)境治療室、換藥室、檢查室、供給室清潔區(qū)/急診室、化驗室及各類普通病房500cfu/m3。在?環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測登記本?上檢查上一季度空氣監(jiān)測結果，并詢問名護士如何進行空氣培養(yǎng)。選擇消毒處理后與進行醫(yī)療活動之前期間采樣；采樣高度距地面cm；室內面積30m2

5、,設一條對角線上取中心一點及兩端各距墻1 m處，室內面積>30m2,設東、南、西、北、中5點，其中東、南、西、北各點均距墻1 m；用9 cm直徑普通瓊脂平板在采樣點暴露5min后送檢培養(yǎng)。監(jiān)測結果保存完好：是 否 ；采樣方法：正確 不正確 ；掌握結果判斷方法：是 否 空氣監(jiān)測超標情況：7病原微生物送檢方法1咳痰標本的采集方法：咳痰前漱口，用力咳嗽咳出深部痰液而非唾液，最好取清晨第二口痰詢問近日留痰送檢的2位病人，了解：醫(yī)務人員是否告知正確留咳痰標本的方法 讓病人表達留痰方法，是否正確。痰標本采集方法的掌握情況：醫(yī)務人員：掌握不了解病人：掌握不了解2血培養(yǎng)標本采集方法：疑心有血流感染時，應

6、在不同部位采血，至少2次，采血量8ml詢問名醫(yī)務人員血培養(yǎng)操作相關知識掌握者人不了解人8醫(yī)院感染控制重點部門的管理1.科學的進行重點部門醫(yī)院感染管理通過現(xiàn)場查看、查閱病歷或規(guī)章制度等方法，確定110工程執(zhí)行是否合符要求。1重癥監(jiān)護室：開展各種留置導管如中心靜脈導管、導尿管、氣管插管相關感染的監(jiān)測和定期結果反應；2血液凈化：一次性透析器不得復用；透析液的監(jiān)測結果符合要求；3新生兒病房：制訂并實施嚴格的清潔、消毒和隔離制度。對高危新生兒有保護性隔離措施；4手術室：特殊感染如開放性肺結核、炭疽等的隔離及術后手術室的專門消毒制度；5導管室：一次性使用導管不得重復使用；6急診室：建立預檢預診制度，發(fā)現(xiàn)傳

7、染病或疑似傳染病，應到指定隔離診室診治；7消毒供給室：有清洗、消毒工作流程；消毒滅菌監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題要有記錄和整改措施；8口腔科：口腔拍片過程有感染控制措施；9內鏡室：內鏡及配件的數量能滿足診療工作需要。10臨床實驗室：有實驗室生物平安制度及員工進行過培訓的證明材料；實驗室設置了門禁開關，入口處有生物危險標志。符合要求項：不符合要求項：2實驗室生物平安有實驗室生物平安制度及員工進行培訓的證明材料；實驗室設置門禁開關，入口處有生物危險標志；微生物室細菌培養(yǎng)物需按要求進行壓力蒸氣消毒后再處理生物平安制度：有無員工培訓：有無門禁開關：有無生物危險標志：有無細菌培養(yǎng)物進行壓力蒸氣消毒：有無3放射科：工作人

8、員需了解拍牙片過程的感染控制措施抽查位放射科工作人員詢問：取牙片時應當清潔取用、防止污染讓患者洗手或戴清潔的手指套工作人員如需用手指調整牙片的位置，應當洗手或戴清潔的手指套操作結束后應當洗手取牙片時防止污染：有無讓患者洗手或戴清潔的手指套：有無操作者洗手或戴清潔的手指套：有無操作結束后洗手：有無4.科學的進行重要部位醫(yī)院感染管理通過現(xiàn)場查看、操作演示沒有相應病人時，可采用模擬操作、查閱病歷或規(guī)章制度等方法，確定110工程執(zhí)行是否合符要求。1人工氣道患者，吸痰時嚴格無菌操作；2重復使用的呼吸回路管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒；3呼吸回路管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染那么及時更換；4對

9、于擇期手術病人，如無反指征，術前應洗澡，并使用抗菌皂；5防止不必要的術前備皮，假設必須備皮，那么須在手術當天或手術室內備皮，并提倡使用不損傷皮膚的脫毛方法；6正確固定導尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；7對留置導尿管者，不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗預防感染；8每天消毒血管導管插入口皮膚，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，要及時更換；9血管導管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，須及時更換；10對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，制訂并嚴格實施正確的口腔護理制度。符合要求項：不符合要求項：9醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生標準1.認真執(zhí)行?手衛(wèi)生標準?要求：抽查ICU、外科病區(qū)、新

10、生兒室或產科、急診科、血液科、口腔科、檢驗科采血室、輸液室、發(fā)熱/肝炎/腸道門診等部門，了解手衛(wèi)生設施、用品的配置；暗訪上述部門醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生標準的情況；查看醫(yī)院感染部門對臨床科室執(zhí)行手衛(wèi)生標準的督查記錄。1重點部門如ICU等須采用非手接觸式水龍頭開關腳踏式、肘式或感應式等；數量應適宜，安裝的位置要方便使用。2配備皂液，以防止固體肥皂導致的二次污染；建議使用紙巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾，或烘手器。3ICU床旁、口腔科、發(fā)熱/肝炎/腸道門診、檢驗科采血室、治療車等處配備含護膚劑的速干手消毒劑。4醫(yī)務人員接觸不同病人間應洗手或手消毒不管是否換手套；感染管理部門對各科室執(zhí)行手衛(wèi)生標準的依

11、從性應有督查和改良記錄。1、 水龍頭：2、 皂液和干手方法：3、 速干手消毒液：、4、手衛(wèi)生依從性：2.醫(yī)院的隔離工作符合感染控制的要求：對多重耐藥菌如MRSA、全耐藥鮑曼不動桿菌，應有隔離制度和措施，隔離標識清楚。配備和正確使用隔離用品，包括手套、口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙、眼罩或防護面罩等。制定并實施保護性隔離措施。1ICU等感染多發(fā)部門檢查對多重耐藥菌有無隔離制度和措施；2口腔科是否配備和正確使用口罩、眼罩和手套；3內鏡消毒人員是否配備和正確使用口罩、眼罩、手套和防水圍裙；4重要部門如血液科、腫瘤科和ICU是否有保護性隔離措施制度，如器官移植病人、中性粒細胞減少癥的處置。不符合要求項：

12、3.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部?醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理方法?：開展醫(yī)療廢物的分類管理；配備并正確使用銳器盒；細菌培養(yǎng)物、標本和菌種等應先在實驗室內壓力蒸汽滅菌然后按感染性廢物處理；醫(yī)療廢物的暫存和交接符合要求1抽查24個部門，檢查醫(yī)療廢物分類感染性與非感染性的收集是否合格；2抽查24個部門，針頭等損傷性物品是否裝入銳器盒；3查微生物室細菌培養(yǎng)物是否按要求進行壓力蒸氣滅菌；4醫(yī)院的醫(yī)療廢物存放地了解存放是否符合要求，交接有無登記。不符合要求項：10對醫(yī)療器械嚴格消毒或者滅菌1.消毒/滅菌劑濃度監(jiān)測：使用中消毒劑、滅菌劑應進行生物和化學監(jiān)測。含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測，戊二醛應每周監(jiān)測；在門診部、病房

13、、手術室或內鏡室等處使用消毒/滅菌劑的部門，抽查2處，檢查是否有常規(guī)監(jiān)測的記錄或制度；測試使用中的含氯消毒劑和過氧乙酸或戊二醛濃度；不符合處：2. 壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測：包括工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測。預真空壓力鍋每鍋每日進行B-D測試。生物監(jiān)測至少每月一次；在消毒供給室、手術室、口腔科等使用壓力蒸氣滅菌的部門,檢查2處是否有常規(guī)監(jiān)測的記錄。生物監(jiān)測是否符合要求；不符合處：3. 質量改良：消毒滅菌效果監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題有分析記錄和改良措施；在手術室和中心消毒供給室檢查有無消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改良措施；記錄：有 無 質量改良分析：有 無 4. 口腔器械：接觸血液或破損粘膜的診療器械如牙科

14、、車針、根管治療器械、拔牙器械，使用前必須滅菌，盡量采用壓力蒸氣滅菌；用多酶清洗，結構復雜、縫隙多的器械須加超聲清洗；口腔科現(xiàn)場檢查滅菌器械的種類以及有無配備多酶清洗和超聲清洗機；不符合處：5. 內鏡及其配件的消毒符合要求在內鏡室和手術室查看現(xiàn)場和登記本，必要時采用模擬操作演示、估算消毒時間根據內鏡數量和以往登記本顯示半天檢查的人數了解消毒是否符合要求：1內鏡及配件消毒前要認真清洗，并采用多酶浸泡；2需要消毒的內鏡采用2堿性戊二醛浸泡時間：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡不少于10分鐘；支氣管鏡不少于20分鐘；結核桿菌或其他分枝桿菌等患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘；3接觸破損粘膜或血液的內鏡附件包括

15、活檢鉗、細胞刷、切開刀等,必須一用一滅菌(首選是壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧乙烷、2堿性戊二醛浸泡10小時)；4腹腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡，必須一用一滅菌.不符合項：6. 紫外線燈管強度監(jiān)測：對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監(jiān)測，使用中燈管不得低于70W/ cm2照射強度。監(jiān)測應每半年一次。檢查紫外燈管強度檢測紀錄；監(jiān)測頻率：半年 1年 未監(jiān)測 其他：11合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測1抗菌藥物分級管理制度與實施：分非限制、限制與特殊使用三類進行管理；1檢查有無具體的分類藥物目錄，和“限制使用類的醫(yī)生范圍，“特殊使用類的醫(yī)生名單；2隨機抽過去1周內治療性使用“限制或“特殊類藥

16、物的住院病歷5份，核查醫(yī)囑的醫(yī)生是否在上述范圍或名單內；三級分類目錄：有 無 “限制使用類醫(yī)生范圍、特殊使用類醫(yī)生范圍：有 無 超范圍使用名單：2圍術期預防應用制度與實施：制訂各類手術具體的預防選藥種類，用藥應在切皮前30分鐘或麻醉誘導期開始，術后原那么上不用，最長應少于72小時；查看有無各科室詳細的圍術期抗菌藥物預防應用制度；在不同科室隨機抽取術后時間超過4天的3例病歷，檢查是否帶抗菌藥物在手術室使用和術后用藥超過72小時有術后感染那么另抽病歷；有帶藥、無帶藥術前.小時內使用：是否 3、病原學檢測：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要及時做病原學檢驗及藥敏試驗。治療性應用“限制使用與“特殊使用類藥物前，應先

17、進行細菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗；“第1項中抽取的5份住院病歷中，了解用藥前或開始用藥后48小時內是否采集標本做微生物檢驗；用藥后有無效果監(jiān)測記錄。送檢：未送檢：效果監(jiān)測：有 無 4、耐藥性監(jiān)測資料總結：微生物室對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，應定期總結、分析，并向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護人員公布。每月有耐藥菌變遷監(jiān)測，有無對常見感染病原譜和耐藥監(jiān)測資料進行總結分析和反應有 無 12員工職業(yè)平安1重要感染的暴露防護措施與實施1制訂并讓醫(yī)務人員知道接觸血液或體液的“標準預防措施抽查詢問醫(yī)生、護士和工人各1位；2制訂并讓醫(yī)務人員知道呼吸道傳染病預防中“個人防護用品如眼罩、口罩、手套、隔離衣的正確用法抽查醫(yī)