危重病人凝血異常

1、動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血血小板的作用，因此治療以抗血小板為主小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對(duì)血小靜脈血栓：血流速度慢，對(duì)血小板作用依賴性低，因此靜脈血栓板作用依賴性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主，指南中也不以抗凝血因子為主，指南中也不推薦抗血小板治療。推薦抗血小板治療。附壁血栓：（心房心室中）血栓附壁血栓：（心房心室中）血栓較大比較復(fù)雜較大比較復(fù)雜未形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度低，以預(yù)防未形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度低，以預(yù)防為主，治療以抗血小板為主為主，治療以抗血小板為主已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療以已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療以抗凝血因子為主要措施抗凝血因

2、子為主要措施靜靜脈脈預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主抗凝治療為主高流速、高度依賴血小板高流速、高度依賴血小板動(dòng)動(dòng)脈脈 預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓 抗血小板抗血小板+ +抗凝治療抗凝治療抗凝機(jī)制抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能正常止血機(jī)能凝血機(jī)制凝血機(jī)制凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白

3、纖維蛋白原原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) （接觸性血栓途徑）（接觸性血栓途徑） 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) （自身血栓途徑）（自身血栓途徑）修訂的凝血模式修訂的凝血模式XIIa血小板血小板激活激活凝血因子凝血因子 纖維蛋白原纖維蛋白原 凝血酶原凝血酶原 組織因子組織因子 鈣離子鈣離子 易變因子易變因子 不存在不存在 穩(wěn)定因子穩(wěn)定因子 抗血友病因子抗血友病因子 Christmas Christmas因子因子 Stuart-Power Stuart-Power因子因子 血漿凝血活酶血漿凝血活酶前加速素前加速素 Hegeman Hegeman因子因子X(jué)III X

4、III 纖維蛋白穩(wěn)定纖維蛋白穩(wěn)定因子因子PK PK 激肽釋放酶原激肽釋放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽高分子量激肽原原 1)因子I-纖維蛋白原， fibrinogen ,Fg(FIB)為血液凝固的基礎(chǔ)物質(zhì)，是凝血酶作用的底物。 AAB AB（340K） 纖維蛋白原纖維蛋白原lFg為兩個(gè)單體組成的二聚體蛋白為兩個(gè)單體組成的二聚體蛋白l每個(gè)單體都有每個(gè)單體都有A、B及及三條肽鏈三條肽鏈l分子的三維空間構(gòu)形是由分子的三維空間構(gòu)形是由6條肽鏈形成條肽鏈形成3個(gè)球狀區(qū)域個(gè)球狀區(qū)域l中央?yún)^(qū)稱中央?yún)^(qū)稱E區(qū)，兩側(cè)外周區(qū)稱區(qū)，兩側(cè)外周區(qū)稱D區(qū)區(qū)FgFM纖維蛋白聚合物纖維蛋白聚合物交聯(lián)交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白凝

5、血酶凝血酶FXIIIaFXIIIa因子因子II-凝血酶原，凝血酶原，prothrombin 分 子 量分 子 量 7 2 0 0 0 ， 血 漿 濃 度， 血 漿 濃 度1500nmol/L生理活化途徑：生理活化途徑： FIIA和和B兩條兩條肽鏈構(gòu)成肽鏈構(gòu)成的凝血酶的凝血酶（FIIa）凝血酶原酶凝血酶原酶精精274-274-蘇蘇275275肽鍵斷裂，肽鍵斷裂，釋放出釋放出F1+2F1+2中間中間產(chǎn)物產(chǎn)物凝血酶原酶凝血酶原酶精精323-323-異亮異亮324324肽鍵斷裂肽鍵斷裂、單核細(xì)胞單核細(xì)胞(含低含低TF活性活性) IL-1、TNF等等刺激下刺激下可以合成和表現(xiàn)可以合成和表現(xiàn) TF。FII

6、I(輔因子輔因子)與與FVII或或FVIIa形形成復(fù)合物。成復(fù)合物。因子因子IV-IV-鈣離子，鈣離子， calcium , Ca2+calcium , Ca2+與其他二價(jià)金屬離子（與其他二價(jià)金屬離子（Mg2+Mg2+和和Zn2+ Zn2+ ） 共同參與凝血過(guò)程共同參與凝血過(guò)程Ca+Ca+參與：參與：FXIFXI和和XIIIXIII的活化。的活化。 FIXaFIXa與與FVIIIaFVIIIa、( (內(nèi)源內(nèi)源) ) FIII FIII與與FVIIaFVIIa、 ( (外源外源) ) FXa FXa與與FVa(FVa(共同共同) ) 等復(fù)合物的活化。等復(fù)合物的活化。 在凝血反應(yīng)中，在凝血反應(yīng)中，

7、Ca+Ca+主要促使活化的凝主要促使活化的凝血因子與磷脂表面形成復(fù)合物。血因子與磷脂表面形成復(fù)合物。 Ca+ Ca+ 對(duì)血液凝固起關(guān)鍵作用，無(wú)對(duì)血液凝固起關(guān)鍵作用，無(wú)Ca+ Ca+ 血液不能凝固。血液不能凝固。 因子因子V-V-易變因子，易變因子， labile factor labile factor 在體外，是最不穩(wěn)定在體外，是最不穩(wěn)定 的凝血因的凝血因子，子， 是是FXaFXa的輔因子，參與的輔因子，參與IIII的激活。的激活。 起始凝血酶、起始凝血酶、FXaFXaFV FVaFV FVa FV FV缺陷有副血友病之稱，有輕度缺陷有副血友病之稱，有輕度出血癥狀。出血癥狀。因子因子VII-

8、VII-穩(wěn)定因子，穩(wěn)定因子，stable factor stable factor l分子量分子量48000，血漿濃度，血漿濃度10nmol/Ll組織損傷時(shí)，組織損傷時(shí)，TF釋放到血液中，釋放到血液中，lFVII與其結(jié)合，分子構(gòu)型改變，與其結(jié)合，分子構(gòu)型改變，l暴露活性部位，成為暴露活性部位，成為VIIa，凝血活，凝血活性增強(qiáng)約性增強(qiáng)約100倍倍lTF-FVIIa-Ca2+可激活可激活FX和和IX，使，使 內(nèi)源及外源凝血途徑相溝通內(nèi)源及外源凝血途徑相溝通l由由TF釋放到釋放到TF-FVIIa-Ca2+形成的形成的過(guò)程是體內(nèi)最重要的凝血途徑過(guò)程是體內(nèi)最重要的凝血途徑lFVII缺陷常合并嚴(yán)重出血。

9、缺陷常合并嚴(yán)重出血。因子因子VIIIVIII復(fù)合物復(fù)合物-抗血友病球蛋白，抗血友病球蛋白， a n t i h e m o p h i l i c a n t i h e m o p h i l i c globulin ,AHGglobulin ,AHG 由因子由因子VIIIVIII促凝活性與促凝活性與vWFvWF形成復(fù)合物形成復(fù)合物形式存在（形式存在（1 1：9999） 是是 F I X aF I X a 的 輔 因 子 ， 可 被的 輔 因 子 ， 可 被 I I aI I a 激 活激 活 FVIIIaFVIIIa FVIII FVIII缺乏為血友病缺乏為血友病A A，是最常見(jiàn)的出，是

10、最常見(jiàn)的出血性疾病。血性疾病。因子因子IX-血漿凝血活酶成分，血漿凝血活酶成分， p l a s m a t h r o m b o p l a s t i n component,PTC 分子量分子量57000，血漿濃度，血漿濃度80nmol/L?？杀豢杀籉XIa或或TF-FVIIa-Ca2+復(fù)合物激活復(fù)合物激活 FIXFXIa精精146-146-丙丙147147肽鍵斷裂肽鍵斷裂無(wú)活性無(wú)活性雙鏈雙鏈-FIXFXIa使重鏈上使重鏈上的精的精181-181-纈纈182182肽鍵斷裂肽鍵斷裂有活性有活性-FIXa4) 4) 因子因子X(jué)-stuart-prowerX-stuart-prower因子因

11、子 分子量分子量5500055000，血漿濃度，血漿濃度160 160 nmol/Lnmol/L。處于處于-內(nèi)源、外源及共同途徑的交內(nèi)源、外源及共同途徑的交點(diǎn)，點(diǎn)， 具有重要的生理和病理意義。具有重要的生理和病理意義?？杀豢杀籌Xa-VIIIa-Ca2+-IXa-VIIIa-Ca2+-磷脂、磷脂、TF-TF-FVIIa -Ca2+FVIIa -Ca2+ 激活激活有活性有活性的的-FXaFX重鏈上的精重鏈上的精51-51-異亮異亮5252肽鍵斷裂，從其肽鍵斷裂，從其N N端端釋出一小肽釋出一小肽從其從其C C端釋出含端釋出含1717個(gè)氨基酸殘基個(gè)氨基酸殘基的一小肽的一小肽有酶活性有酶活性的的-F

12、Xa血液中血液中FXIFXI是與是與HMWKHMWK結(jié)合成結(jié)合成 復(fù)合物的形式存在。復(fù)合物的形式存在。FXIaFXIa激活纖溶的作用大于激活激活纖溶的作用大于激活FIXFIX， 甚至大于甚至大于FXIIaFXIIa對(duì)纖溶的作用對(duì)纖溶的作用 FXI凝血酶凝血酶 或或體外體外FXIIa精精369-369-異亮異亮370370肽鍵斷裂肽鍵斷裂FXIa（活性中心位于（活性中心位于2條條輕鏈輕鏈C端的絲氨酸殘基）端的絲氨酸殘基）2)2)因子因子X(jué)I-XI-血漿凝血活酶前質(zhì)，血漿凝血活酶前質(zhì)， plasma thromboplastin plasma thromboplastin antecedent ,

13、PTAantecedent ,PTA因子因子X(jué)II-XII-接觸因子，接觸因子， hageman factor,HFhageman factor,HF為單鏈糖蛋白，是內(nèi)源凝血途徑的始為單鏈糖蛋白，是內(nèi)源凝血途徑的始動(dòng)因子。動(dòng)因子。FXIIFXII的激活不再是體內(nèi)凝血的一個(gè)重的激活不再是體內(nèi)凝血的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，而對(duì)纖溶系統(tǒng)的激活作用更要環(huán)節(jié)，而對(duì)纖溶系統(tǒng)的激活作用更大）大）體外凝血試驗(yàn)仍有沿用各種物質(zhì)去激體外凝血試驗(yàn)仍有沿用各種物質(zhì)去激活活FXIIFXIIl白陶土（接觸因子激活劑）白陶土（接觸因子激活劑）l部分凝血活酶（腦磷脂）部分凝血活酶（腦磷脂）lCa2+凝固時(shí)間凝固時(shí)間血漿血漿凝固時(shí)間凝固

14、時(shí)間血漿血漿 組織凝血活酶（含組織凝血活酶（含TFTF） Ca2+Ca2+凝固時(shí)間凝固時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)凝血酶標(biāo)準(zhǔn)凝血酶XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白纖維蛋白原原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) （接觸性血栓途徑）（接觸性血栓途徑） 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) （自身血栓途徑）（自身血栓途徑）ACT可以反映藥物抑制接觸性血栓的能力可以反映藥物抑制接觸性血栓的能力XIIaACT：白陶土：白陶土+全全血血APTT:白陶土白陶土+血血漿漿酸中毒（pH 7.2)1994年指南彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的實(shí)驗(yàn)室診斷的實(shí)驗(yàn)室診斷1.PC減低或進(jìn)行性減低減低或進(jìn)行性減低,低于低于100109/(肝病和急性肝病和急性 白血病低于白血病低于50109/);2.血漿血漿Fg含量減低含量減低,低于低于1.5/或進(jìn)行或進(jìn)行性減低性減低(肝病低肝病低 于于1.0/,急性白血病低于急性白血病低于1.8/);3.血漿血漿FDP超過(guò)超過(guò)200/(肝病超過(guò)肝病超過(guò)60),或或- 二聚體二聚體()水平較正常對(duì)照值增高水平較正常對(duì)照值增高4倍以上倍以上;4.較正常對(duì)照值延長(zhǎng)或縮短較正常對(duì)照值延長(zhǎng)或縮短3