中國綠色食品發(fā)展中心

1、附件 5全國綠色食品原料標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)基地續(xù)報申請表申請單位 (蓋章 )：基地名稱： 全國綠色食品原料（作物名稱）標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)基地填表日期：年月日農(nóng)業(yè)部綠色食品管理辦公室中國綠色食品發(fā)展中心填寫說明一、本表一式兩份， 一份留存省級工作機(jī)構(gòu)， 一份報送農(nóng)業(yè)部綠色食品管理辦公室和中國綠色食品發(fā)展中心。二、本表無蓋章、簽字無效三、本表的內(nèi)容可打印或用藍(lán)、 黑鋼筆或簽字筆填寫， 語言規(guī)范準(zhǔn)確、印章（簽名）端正清晰。四、本表所有項目應(yīng)如實(shí)填寫， 不得空缺，未填部分應(yīng)說明理由。五、本表可從下載，用 A4 紙打印。六、本表由農(nóng)業(yè)部綠色食品管理辦公室和中國綠色食品發(fā)展中心負(fù)責(zé)解釋。表一申 請續(xù) 報 基地 概況填表日

2、期：年月日（申請單位蓋章）創(chuàng)建日期驗收通過日期續(xù)報次數(shù)基地作物名稱種植規(guī)模（萬畝）總產(chǎn)量（噸）基地輪作作物名稱總產(chǎn)量（噸）縣域耕地總面積縣域農(nóng)業(yè)年產(chǎn)值（萬畝）（萬元）農(nóng)戶數(shù)（戶）農(nóng)戶總增收（萬元）對接企業(yè)（家）企業(yè)對接面積（萬畝）其中：龍頭企業(yè)數(shù)其中：龍頭企業(yè)面積綠色食品企業(yè)數(shù)綠色食品企業(yè)面積綠色食品獲證產(chǎn)品綠色食品獲證產(chǎn)量（噸）基地建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系電話 /郵箱小組負(fù)責(zé)人基地辦負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 /郵箱產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 /郵箱聯(lián)系地址郵編備注： 1. 如本頁不夠，可附加表格。2. 續(xù)報次數(shù)根據(jù)實(shí)際情況填寫首次續(xù)報/第二次續(xù)報 /第（）次續(xù)報等。3. 創(chuàng)建日期、驗收通過日期以農(nóng)業(yè)部綠辦和中心發(fā)文

3、批準(zhǔn)之日為準(zhǔn)。4. 產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營負(fù)責(zé)人是負(fù)責(zé)基地原料產(chǎn)品購銷業(yè)務(wù)工作的人員。填表人：表二續(xù)報基地變化情況基地領(lǐng)導(dǎo)小組成員及基地辦人員是否發(fā)生變化。如變化，請?zhí)峁┳兓竺麊??；禺a(chǎn)品的品種是 否發(fā)生變化。如變化，請?zhí)峁┬缕贩N的非轉(zhuǎn)基因證明材料。種植基地環(huán)境（大氣、土壤、灌溉水）是否發(fā)生變化。如變化，請?zhí)峁┯嘘P(guān)環(huán)境監(jiān)測材料?；厣a(chǎn)總面積是 否發(fā)生變化。如變化，請?zhí)峁┏霈F(xiàn)變化的生產(chǎn)單元和地塊分布圖并說明變化原因。種植規(guī)程是否發(fā)生變化。如變化，請?zhí)峁┬碌姆N植規(guī)程?；亟ㄔO(shè)組織管理、基礎(chǔ)設(shè)施和環(huán)保、生產(chǎn)管理、農(nóng)業(yè)投入品管理、技術(shù)服務(wù)、監(jiān)督管理、和產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營等制度是否發(fā)生變化。如變化，請?zhí)峁┬碌墓芾碇贫燃?/p>

4、相關(guān)材料。基地產(chǎn)業(yè)化對接單位是否發(fā)生變化。如變化，請列明具體增加或減少的單位名稱，并提供增加的產(chǎn)業(yè)化對接單位與農(nóng)戶對接監(jiān)管模式及證明材料。初次續(xù)報的基地原料產(chǎn)品總量的 50%是否已經(jīng)開發(fā)為綠色食品產(chǎn)品。第二次續(xù)報起的基地原料產(chǎn)品總量的 70%是否已經(jīng)開發(fā)為綠色食品產(chǎn)品。填表人：表三續(xù)報基地生產(chǎn)單元概況填表日期：年月日（申請單位蓋章 ）基地單元名稱基地單元基地單元自然村農(nóng)戶數(shù)基地單元聯(lián)系電話（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）編號規(guī)模（畝）數(shù)（個）（戶）負(fù)責(zé)人合計備注：如本頁不夠，可附加表格。填表人：表四續(xù)報基地農(nóng)藥、肥料使用情況填表日期：年月日（申請單位蓋章 ）農(nóng)農(nóng)藥名稱劑型 /規(guī)格防治對象使用方法每次用量使用時間 /

5、次數(shù)安全間隔期（天）商品 /通用藥使用情況肥肥料名稱有效成分（氮 /磷 /鉀） %施用時間施用方法施用量（ kg/畝）全年用量 (噸)料使用情況備注：1.如本頁不夠，可附加表格。2.本表為續(xù)報基地近1 年內(nèi)的農(nóng)藥、 肥料使用情況， 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見 綠色食品農(nóng)藥使用準(zhǔn)則 (NY/T393) 、綠色食品肥料使用準(zhǔn)則 (NY/T394) 。3. 若有輪作、間作或套作作物，請分別填寫。基地種植生產(chǎn)負(fù)責(zé)人：填表人：表五試驗示范田建設(shè)情況填表日期：年月日（申請單位蓋章 ）試驗田編號輻射基地試驗田面積綠色食品生資來源負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話單元名稱（畝）產(chǎn)品名稱企業(yè)贊助 /市場購買備注：1. 如本頁不夠，可附加表格。2.

6、 來源是生產(chǎn)綠色食品生資企業(yè)的名稱。填表人：表六綠色食品對接企業(yè)名單填表日期：年月日（申請單位蓋章 ）企業(yè)名稱對接基地單對接基地單年使用基地獲證產(chǎn)量獲證產(chǎn)品企業(yè)性質(zhì)產(chǎn)業(yè)化對聯(lián)系電話元名稱元面積（畝）原料量（噸）（噸）比例（ %）接聯(lián)系人/郵箱備注：1. 如本頁不夠，可附加表格。2. 獲證產(chǎn)品比例是綠色食品獲證產(chǎn)量占該企業(yè)產(chǎn)品年總產(chǎn)量的百分比。3. 企業(yè)性質(zhì)包括以下四項，可選擇其中一項或兩項（A 、國家級龍頭企業(yè)； B、省級龍頭企業(yè)； C、市級龍頭企業(yè)； D、其他）。4. 產(chǎn)業(yè)化對接聯(lián)系人為負(fù)責(zé)與基地范圍外企業(yè)開展貿(mào)易對接的人員。填表人：表七對接企業(yè)名單填表日期：年月日（申請單位蓋章 ）企業(yè)名稱對接基地單對接基地單購銷/加工年使用基地企業(yè)性質(zhì)產(chǎn)業(yè)化對聯(lián)系電話元名稱元面積（畝）基地原料原料量（噸）接聯(lián)系人/郵箱備注：1. 本表填寫非綠色食品對接企業(yè)信息。如本頁不夠，可附加表格。2. 購銷 /加工基地原料為對接企業(yè)對基地原料產(chǎn)品的處理方式，收購并銷售填寫“購銷”，收購后加工成產(chǎn)品填寫“加