急腹癥的評(píng)估與護(hù)理

1、急腹癥的評(píng)估與護(hù)理急腹癥的評(píng)估與護(hù)理湘鋼醫(yī)院七病室 陳英目錄護(hù)理護(hù)理評(píng)估評(píng)估書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě) 定義定義一、一、定義定義 急腹癥是一類(lèi)以急性腹痛為主要表現(xiàn)，必須急腹癥是一類(lèi)以急性腹痛為主要表現(xiàn)，必須早早期期診斷和緊急處理的腹部疾病。特點(diǎn)為發(fā)病急、診斷和緊急處理的腹部疾病。特點(diǎn)為發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、變化多，有一定的死亡率，需病情重、進(jìn)展快、變化多，有一定的死亡率，需予以足夠重視。予以足夠重視。病因病因1、感染性疾病感染性疾病2、出血性疾病、出血性疾病3、空腔臟器梗阻、空腔臟器梗阻4、缺血性疾病、缺血性疾病5、其他：、其他： （1）外科疾?。喝缂毙阅懩已?、膽管炎、胰腺炎、闌尾炎、消化道穿孔、肝或腹腔膿腫

2、潰破。 （2）婦科疾病疾病：急性盆腔炎 （3）內(nèi)科疾?。喝缂毙晕改c炎或大葉性肺炎1、感染性疾病感染性疾病2、出血性疾病、出血性疾病(2)婦科疾?。簨D科疾?。寒愇蝗焉?、巧克異位妊娠、巧克力囊腫破裂出血力囊腫破裂出血（1）外科疾?。海┩饪萍膊。焊雇鈧麑?dǎo)致的腹外傷導(dǎo)致的肝肝脾破裂、腹腔內(nèi)脾破裂、腹腔內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、肝動(dòng)脈瘤破裂、肝癌破裂癌破裂3、空腔臟器梗阻、空腔臟器梗阻常見(jiàn)于外科疾?。耗c梗阻、腸套疊、結(jié)石或常見(jiàn)于外科疾?。耗c梗阻、腸套疊、結(jié)石或蛔蟲(chóng)癥引起的膽道梗阻、泌尿系結(jié)石?；紫x(chóng)癥引起的膽道梗阻、泌尿系結(jié)石。4、缺血性疾病、缺血性疾病(2)婦科疾?。喝鐙D科疾?。喝缏殉猜殉?、卵巢囊腫卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)

3、（1）外科疾?。海┩饪萍膊。耗c扭轉(zhuǎn)、腸系膜動(dòng)腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸系膜靜脈栓塞、腸系膜靜脈血栓形成。脈血栓形成。5、其他：、其他：誤服腐蝕性誤服腐蝕性液體液體或異物等誘發(fā)?；虍愇锏日T發(fā)。（二）病理生理：二）病理生理：內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛疼痛定位不準(zhǔn)確疼痛定位不準(zhǔn)確疼痛感覺(jué)特殊疼痛感覺(jué)特殊常伴消化道癥狀常伴消化道癥狀軀體痛軀體痛特點(diǎn)為感覺(jué)敏銳，特點(diǎn)為感覺(jué)敏銳，定位準(zhǔn)確定位準(zhǔn)確牽涉痛牽涉痛 又稱放射痛又稱放射痛，內(nèi)臟痛的，內(nèi)臟痛的同時(shí)，體表的某一部位同時(shí)，體表的某一部位也出現(xiàn)疼痛感覺(jué)。也出現(xiàn)疼痛感覺(jué)。（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 腹痛腹痛是急腹癥的主要臨床癥狀，常同是急腹癥的主要臨床癥狀，常同時(shí)伴隨時(shí)

4、伴隨惡心、嘔吐、腹脹惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀或等消化道癥狀或發(fā)熱。腹痛的臨床表現(xiàn)、特點(diǎn)、和程度隨發(fā)熱。腹痛的臨床表現(xiàn)、特點(diǎn)、和程度隨病因病因或或誘因、發(fā)生時(shí)間、始發(fā)部位、性質(zhì)、誘因、發(fā)生時(shí)間、始發(fā)部位、性質(zhì)、轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸而不同。而不同。習(xí)慣分為：1、外科急腹、外科急腹癥癥 特點(diǎn)為特點(diǎn)為先有腹痛后先有腹痛后發(fā)熱。發(fā)熱。2、婦產(chǎn)科急腹癥、婦產(chǎn)科急腹癥 特特點(diǎn)點(diǎn)為突發(fā)性下腹部撕為突發(fā)性下腹部撕裂樣疼痛，向會(huì)陰部裂樣疼痛，向會(huì)陰部放射放射；伴惡心嘔吐和伴惡心嘔吐和肛門(mén)墜脹感，亦可伴肛門(mén)墜脹感，亦可伴有陰道不規(guī)則流血。有陰道不規(guī)則流血。3、內(nèi)科急腹癥、內(nèi)科急腹癥特點(diǎn)為先有發(fā)熱特點(diǎn)為先有發(fā)熱后后有有腹痛，

5、腹痛腹痛，腹痛多無(wú)固定部位。多無(wú)固定部位。1、腹痛的部位及特點(diǎn)、腹痛的部位及特點(diǎn)(1)胃痛多在左上腹，而且多與進(jìn)食有關(guān);(2)腎部病變，疼痛部位多在兩腰側(cè)，而且多伴有血尿或其他的泌尿系統(tǒng)表現(xiàn);(3)肝部病變，疼痛部位多在右上腹，有時(shí)疼痛呈放射性，向右上肢或背部進(jìn)行放射;(4)膽道疾病，疼痛部位多在右上腹或劍突下，疼痛特點(diǎn)似肝部病變;(5)突發(fā)劍突下鉆頂樣劇痛，患者曾有蛔蟲(chóng)病史，提示膽道蛔蟲(chóng)病;(6)闌尾炎，疼痛呈轉(zhuǎn)移性右下腹痛;(7)異位妊娠，下腹部突發(fā)撕裂樣疼痛，患者曾有停經(jīng)史。2、腹痛與進(jìn)食的關(guān)系、腹痛與進(jìn)食的關(guān)系(1)慢性病程，在餐前疼痛，進(jìn)餐后疼痛緩解，提示十二指腸潰瘍;(2)慢性病程

6、，在進(jìn)食后腹痛，提示胃潰瘍;(3)進(jìn)油膩食物后腹痛，多提示肝膽病變;(4)暴飲暴食，飲酒后腹痛，多提示胰腺疾病;(5)餐后2小時(shí)左右疼痛，而且呈現(xiàn)集體暴發(fā)型，提示食物中毒。3、腹痛的伴隨癥狀、腹痛的伴隨癥狀(1)腹痛伴隨惡心嘔吐、腹脹、排便排氣停止提示腸梗阻;(2)在(1)的基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)嘔血或大便帶血，提示絞窄性腸梗阻;(3)腹痛伴發(fā)黃疸、發(fā)熱，多提示患者出現(xiàn)急性膽管結(jié)石和膽管炎;(4)在(3)的基礎(chǔ)上，患者還出現(xiàn)休克、嗜睡等表現(xiàn)，提示重癥膽管炎;(5)腹痛伴發(fā)陰道流血，患者曾有停經(jīng)史，提示患者流產(chǎn)或異位妊娠破裂;(6)腹痛伴發(fā)明顯腹膜刺激征，多提示胃腸道破裂或穿孔;(7)慢性腹痛伴發(fā)局部

7、腫塊，多提示腫塊部位腫瘤.處理原則 手術(shù)治療、非手術(shù)治療適應(yīng)癥外科急腹癥發(fā)病急、進(jìn)展快、病情危重、處理應(yīng)以及時(shí)、準(zhǔn)確、有效為原則點(diǎn)擊添加文本二、護(hù)理評(píng)估 術(shù)前2、身體狀況1、健康史及相關(guān)因素1、健康史及相關(guān)因素：、健康史及相關(guān)因素： 包括腹痛的病因和誘發(fā)因素、發(fā)生時(shí)間、與飲食和活動(dòng)的關(guān)系；腹痛的特點(diǎn)，與腹痛加劇或緩解相關(guān)的因素；有無(wú)消化道或全身癥狀：疼痛與活動(dòng)、睡眠的關(guān)系。健康史及相關(guān)因素：健康史及相關(guān)因素：1、一般情況2、腹痛的病因和誘因3、腹痛的緩急和發(fā)生時(shí)間4、腹痛的性質(zhì)5、腹痛的程度6、既往史腹痛的性質(zhì)持續(xù)性鈍痛或脹痛：多見(jiàn)于腹腔臟器缺血或炎性病變。陣發(fā)性絞痛：提示空腔器官臟器發(fā)生梗阻

8、或痙攣。當(dāng)陣發(fā)性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，往往提示病程進(jìn)展，如嵌鈍性疝發(fā)展為絞窄性疝。疼痛的程度 評(píng)價(jià)疼痛常用采取語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（VDS）、面部疼痛表情量表（FPS-R）、主訴疼痛分級(jí)法（VRS）、視覺(jué)模糊評(píng)分（VAS）、數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）等。1）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法(VRS法法)： 讓病人根據(jù)自身感受說(shuō)出，即語(yǔ)言描述評(píng)分法，這種方法病人容易理解，但不夠精確。具體方法是將疼痛劃分為4級(jí)：1）無(wú)痛2）輕微疼痛3）中度疼痛4)劇烈疼痛， 0級(jí)：級(jí)：無(wú)疼痛。 I級(jí)級(jí)(輕度輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。級(jí)級(jí)(中度中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)

9、痛藥物，睡眠受干擾。 級(jí)級(jí)(重度重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。2）視覺(jué)模擬法）視覺(jué)模擬法(VAS劃線法劃線法) 無(wú)痛最痛 劃一條長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)為100mm)，線上不應(yīng)由標(biāo)記、數(shù)字或詞語(yǔ)，以免影響評(píng)估結(jié)果。保證病人理解兩個(gè)端點(diǎn)的意義非常重要，一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評(píng)估者根據(jù)患者劃X的位置估計(jì)患者的疼痛程度。部分病人包括老年人和文化教育程度低的病人使用此評(píng)分法可能有困難，但大部分人可以在訓(xùn)練后使用。 3）數(shù)字分級(jí)法）數(shù)字分級(jí)法(NRS)數(shù)字分級(jí)法用0-10代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為

10、劇痛。應(yīng)該詢問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重?或讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無(wú)痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10重度疼痛此方法在國(guó)際上較為通用。4）疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉臉對(duì)嬰兒或無(wú)法交流的病人用前述方法進(jìn)行疼痛評(píng)估可能比較困難?？赏ㄟ^(guò)畫(huà)有不同面部表情的圖畫(huà)評(píng)分法來(lái)評(píng)估。0：無(wú)痛:2：有點(diǎn)痛4：稍痛6：更痛8：很痛10：最痛2、身體狀況全身：生命體征是否平穩(wěn)休克指數(shù)局部：腹痛部位腹部形態(tài)腹膜刺激的程度其他改良預(yù)警評(píng)分（改良預(yù)警評(píng)分（MEWS）一種簡(jiǎn)單的生理學(xué)評(píng)分，數(shù)分鐘即可完成評(píng)分，通過(guò)早期的預(yù)警，可以避免延誤潛在危重患者

11、的病情，提高危重病人的搶救成功率。分分 值值參數(shù)參數(shù) 3分分 2分分 1分分 0分分 1分分 2分分 3分分 收縮壓收縮壓 70 71-80 81-100 101-139 140-199 200-220 220心率心率 - 40 41-50 51-100 101-111 112-129 130呼吸呼吸 - 9 9-14 15-20 21-29 30 -意識(shí)意識(shí) - - - 清醒清醒 對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)聲音有反應(yīng) 對(duì)疼痛有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng) 無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng) 體溫體溫 34 34-35 35.1-35.9 36.0-37.0 37.1-38.0 38.1-39.0 39.1MEWS評(píng)分是應(yīng)用神經(jīng)反應(yīng)、心率

12、、收縮壓、呼吸頻率和體溫5項(xiàng)生理指標(biāo)為參數(shù)，每個(gè)參數(shù)0-5分，總分15分。用患者的資料對(duì)照評(píng)分參數(shù)，獲取患者M(jìn)EWS每個(gè)單項(xiàng)參數(shù)所得分值，各項(xiàng)參數(shù)得分和為總分。評(píng)價(jià)患者的潛在危險(xiǎn)性，分值越高，提示該患者的潛在病情越嚴(yán)重，需及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理措施，MEWS8分，提示該患者危險(xiǎn)性大。根據(jù)評(píng)分結(jié)果采取對(duì)應(yīng)處理流程。評(píng)分0-3分，護(hù)士常規(guī)檢測(cè)患者生命體征，給予常規(guī)護(hù)理措施。評(píng)分4-5分，提高觀察頻率，給予必要護(hù)理措施。評(píng)分6-7分，密切觀察患者病情，緊急處理或在患者病情穩(wěn)定后送入監(jiān)護(hù)病房。評(píng)分大于8分，提示患者危險(xiǎn)性大，緊急搶救，患者病情穩(wěn)定盡快收入監(jiān)護(hù)室。3、心理和社會(huì)支持狀況病人及家屬對(duì)本次疾病的

13、認(rèn)知和擔(dān)憂、心理承受程度及期望。三、護(hù)理1、減輕或有效緩解疼痛觀察：體位：禁食和胃腸減壓解痙和鎮(zhèn)痛三、護(hù)理2、維持體液平衡消除病因：補(bǔ)充容量：準(zhǔn)確記錄出入水量采取合適體位三、護(hù)理3、減輕焦慮和恐懼術(shù)前：病人缺乏思想準(zhǔn)備，擔(dān)心得不到有效及時(shí)的診斷、治療或預(yù)后不良。術(shù)后：擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥或大手術(shù)影響生活質(zhì)量。三、護(hù)理4、提供有效應(yīng)對(duì)措施加強(qiáng)護(hù)患溝通，消除病人的孤寂感，提供因人而異而病情解釋和健康教育，緩解病人因知識(shí)儲(chǔ)備不足或不能適時(shí)正確應(yīng)對(duì)疾病所致環(huán)境、健康、生活和工作改變的境況。護(hù)士要主動(dòng)與家屬或單位的溝通，爭(zhēng)取家屬和社會(huì)力量的支持。三、護(hù)理5、并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理（1）腹腔內(nèi)殘余膿腫和瘺 體位 取斜坡臥位 有效引流 加強(qiáng)觀察 有效控制感染 處理發(fā)熱（2）出血加強(qiáng)生命體征的觀察并做好記錄