急性化膿性膽管炎感染性休克護理查房

1、急性化膿性膽管炎感染性休克的護理查房時 間： 2015 年 11 月 30 日地 點： ICU 辦公室 主持人：蔡小妹護士長 容：急性化膿性膽管炎感染性休克護理查房一、典型病例介紹（陸 歡）姜宏生， 男， 74 歲。主訴：上腹部疼痛不適 5天，加 重 2 小時。 現(xiàn)病史： 患者于 5 天前參加婚宴并飲用少量白酒 后出現(xiàn)持續(xù)性中上腹及右上腹疼痛不適， 伴惡心，無嘔吐， 無 胸悶、心慌，無畏寒，發(fā)熱，自行口服中藥治療 （具體不詳） ， 癥狀稍緩解， 2 小時前上述癥狀加重， 遂急至我院， 215 年 11 月8日1：30門診以"腹痛待查：膽石癥 "收住我院外三科。 入 院查體：

2、 生命體征平穩(wěn)，急性痛苦面容，皮膚鞏膜重度黃染， 淺表淋巴結(jié)無腫大，神清，心肺（ - ），腹平，中上腹及右上 腹腹肌緊，壓痛（ + ），無反跳痛，肝脾肋下未及， Murphy 征（）,無移動性濁音，腸鳴音減弱。 既往 體健，否認心肺疾患 及藥敏史。患者于今日 21：00 急診在全麻下行膽囊切除 + 膽 總管切開取石術(shù)，術(shù)后 11 月 9 日 0：35 轉(zhuǎn)入我科治療。患者轉(zhuǎn)入 ICU 時昏迷狀態(tài)，監(jiān)護示 HR 113bpm,RR 11次 分,PR113bpm,SPO2 84%,BP 109/53mmHg 雙側(cè)瞳孔等大等 圓， D=2mm ，對光反射消失，鞏膜黃染，已氣管插管，氣管 導(dǎo)管 + 固定

3、器帶入，有自主呼吸，轉(zhuǎn)入時呼吸囊輔助通氣，后 接呼吸機通氣，口腔見有鮮紅色血液滲出，雙肺呼吸音稍低， 未聞及干濕羅音， 心音有力， 心律不齊，未聞及雜音，腹部平軟，手術(shù)切口敷料干燥，引流管通暢， 見血性液體引流出，四 肢皮膚注射針穿刺點處可見紫色皮下瘀斑。 目前診斷： 1.急性 梗阻化膿性膽管炎，膽總管結(jié)石，急性壞疽性膽囊炎2.嚴重膿毒癥 3.急性彌漫性血管凝血 4.急性腎功能不全 5.心律失 常 快速房顫。 治療： 結(jié)合?？漆t(yī)師查房意見，予以患者呼吸 機輔助呼吸、維持生命征穩(wěn)定、升壓、抗感染、護胃、抑酶、 護肝、輸血等對癥支持治療。 預(yù)后： 極差，隨時有生命危險。患者因治療需要，于 11 月

4、 09 日 17 時 10 分經(jīng)兩人核對 無誤后輸注0 (Rh+ )型紅細胞2U及同型血漿300ml，于11 月 09 日 23 時 10 分輸注完畢，未見患者發(fā)生明顯不良反應(yīng)。11月10日患者24小時腹腔引流量:160ml, T管引路量： 90ml，胃腸減壓量：100ml，均為血性的，尿量：400ml?；?者血壓低， 現(xiàn) NS50ml+ 去甲腎上腺素 12mg ： 5ml/h 持續(xù)泵入 維持血壓，查體 :BP110/55mmHg ，患者神志昏迷，雙側(cè)瞳孔 等大等圓 1 .5m m ，對光反射均消失，鞏膜黃染，氣管插管在 位，呼吸機通氣，口腔見有鮮紅色血液流出，雙肺呼吸音低， 未聞及干濕羅音，

5、 心律不齊， 未聞及雜音，腹部平軟，手術(shù)切 口敷料可見血性液體滲出， 引流管通暢， 見血性液體流出， 四 肢皮膚注射針穿刺點處可見紫色皮下瘀斑。 結(jié)合病史，患者 目前診斷： 1.急性梗阻化膿性膽管炎，膽總管結(jié)石，急性壞疽 性膽囊炎 2.膿毒癥 感染性休克 3.急性彌散性血管凝血 4. 急性腎功能不全 5.心律失常：房顫。告知患者家屬病情，家 屬表示知曉并要求辦理出院，患者于 10： 00 離開病房。二、化膿性膽管炎的相關(guān)知識(龔 棉) 定義：是外科急腹癥中死亡率較高的一種疾病， 是在膽道 梗阻基礎(chǔ)上并發(fā)急性化膿性細菌感染。病因：膽道梗阻t結(jié)石或細菌感染t胃腸道t十二指腸t 膽道。臨床表現(xiàn)： 1

6、、Charcot 三聯(lián)癥：突發(fā)性右上腹持續(xù)性疼 痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸； 2、Charcot 五聯(lián)癥：休克、中樞神 經(jīng)系統(tǒng)抑制； 3、實驗室檢查：血白細胞計數(shù)明顯升高，尿三 膽異常，血膽紅素升高，肝功異常（如 ALT、 AST、 r GT、 ALP等均有不同程度的升高）。B超、CT檢查可見膽囊腫大、 膽管有否擴及結(jié)石，ERCP PTC檢查可更清楚顯示肝外膽管 的病變。治療措施： 因本病發(fā)病急劇兇險，如臨床表現(xiàn)符合診斷， 在血壓等生命體征穩(wěn)定的情況下， 應(yīng)即收住院治療。 如血壓及 生命體征不穩(wěn)定，需立即組織搶救，抗休克、抗感染等治療， 待生命體征平穩(wěn)后立即送入病房，根據(jù)病情行急診手術(shù)。治療原則：

7、手術(shù)解除膽管梗阻， 減壓膽管和引流膽道。 但 在疾病早期， 尤如急性單純性膽管炎， 病情不太嚴重時， 可先 采用非手術(shù)方法。 約有 75%左右的病人， 可獲得病情穩(wěn)定和控 制感染。化膿性膽管炎術(shù)后護理： 1、術(shù)后 6 小時去枕平臥， 6 小 時后在生命體征平穩(wěn)的情況下可以給予有效的半臥位， 協(xié)助病 人床上翻身，鼓勵病人床上活動。 2、術(shù)后禁食禁飲待肛門排 氣，腸蠕動恢復(fù)后，遵醫(yī)囑給予低脂流質(zhì) - 低脂半流，少量多 餐。 3、密切觀察病人的生命體征、神志、體溫、黃疸、尿量 及腹部體征， 觀察和預(yù)防出血， 膽瘺，肝性腦病，肝腎綜合癥， 發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。4、T型管引流的護理。5、做好病人的心 理護

8、理及健康指導(dǎo)，進低脂飲食，肥胖者控制體重，學(xué)會 T 管自我護理。最嚴重的并發(fā)癥：感染性休克。三、感染性休克定義（ 鈺） 實質(zhì)是病原微生物侵入機體導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引 起的全身效應(yīng)。又稱全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS。） 當嚴重膿毒 癥繼續(xù)發(fā)展， 合并循環(huán)功能衰竭時， 即發(fā)展為感染性休克， 又 稱為中毒性休克、 毒素性休克或膿毒性休克。 是外科多見和治 療較困難的一類休克。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神 志改變以及白細胞增高等。四、感染性休克的病因（玲麗） 外科感染性休克的常見病因有 急性梗阻性化膿性膽管 炎、急性腹膜炎（急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、急 性壞疽性膽囊炎穿孔、 各種

9、原因引起的小腸及結(jié)腸穿孔） 、絞 窄性腸梗阻、 急性重癥胰腺炎、肛周膿腫、氣性壞疽、各種原 因引起的腹腔膿腫、伴尿路梗阻的化膿性腎盂膿腫、 大面積燒傷等。近年來， 隨著人口老齡化， 糖尿病發(fā)病率的增高， 移植手 術(shù)的廣泛開展， 靜脈置管， 免疫抑制劑的應(yīng)用增多， 感染性休 克的發(fā)生、發(fā)展也更為復(fù)雜多變。五、感染性休克的機制、臨床表現(xiàn)（詹茶芳） 機制：微循環(huán)障礙、免疫炎癥反應(yīng)失控、 神經(jīng)分泌機制和 體液介質(zhì)臨床表現(xiàn)：休克早期 大多有交感神經(jīng)興奮癥狀血壓正常 或偏低；發(fā)展期 癥狀進一步加重，血壓下降；休克晚期 DIC和重要臟器功能障礙（心、肺、 腦、腎、肝）。六、感染性休克的診斷、治療（葉滿麗）

10、診斷：易于誘發(fā)休克的患者， 出現(xiàn)下列征象預(yù)示休克發(fā)生 可能： 1、體溫過高或過低； 2、非神經(jīng)系統(tǒng)感染出現(xiàn)神志改 變； 3、呼吸加快伴低氧血癥和（或）出現(xiàn)酸中毒； 4、血壓下降或體位性低血壓； 5、心率明顯增快； 6、尿量減少。 治療：病因治療；有效抗生素； 抗休克治療；糾正酸中毒； 血管活性藥物；維護重要臟器功能。七、感染性休克的并發(fā)癥（葉滿麗）呼吸窘迫綜合癥（RDS、腦水腫、 心功能障礙、腎功 能障礙、彌漫性血管凝血（DIC）、多臟器功能不全（MODS）八、護理診斷及措施（阿香）（一）體液不足：與感染性休克腹腔大量滲出、高熱、禁 食、胃腸減壓等有關(guān)。護理目標：病人能維持充足的體液容量。護理

11、措施：補充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1、建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。2、合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中 心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；準確記錄輸入液體的種 類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄 24h 出入量，為后續(xù)治療 提供依據(jù)。3、加強觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、 生命體征、 皮膚、 黏膜、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等； 實驗室檢查及血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果的變化。（二）組織灌流量改變：與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等 有關(guān)。護理目標：微循環(huán)有所改善護理措施： 1 、安置休克臥位：中凹臥位2、快速足量及時補充血容量3、應(yīng)用血管活性藥物：聯(lián)合用，小劑量，低 濃度

12、，慢速度，防外滲，勤觀察（三）氣體交換受損， 清理呼吸道無效：與肺萎縮、 通氣/血流比例失調(diào)、D I C等有關(guān)。護理目標：患者呼吸困難狀況有所改善 護理措施：1、環(huán)境與休息：無禁忌者抬高床頭 3045 度，取舒適體 位，以利于呼吸。2、病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測 血氧飽和度和動脈血氣變化。3、心理護理4、保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣 道，機械通氣，行機械吸痰，濕化到位， 觀察痰液性質(zhì)及肺部 情況。5、給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。（四）體溫過高：與感染、毒素吸收等有關(guān)。 護理目標：病人體溫逐漸降至正常圍； 護理措施：1、降低體溫：可選用物理降溫

13、或藥物降溫法。物理降溫 法可選用局部冰袋降溫等。2、抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥 敏實驗結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3、加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫 Q4h 次，并注 意呼吸脈搏和血壓的變化； 觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)； 觀察腹 部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄 24 小時出入 量，做好交接班。4、補充營養(yǎng)和水分：禁飲食 ,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng) 混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5、促進患者舒適：充分休息 ,做好口腔護理和皮膚護理。6、防凍傷。（五）疼痛、腹痛：與腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。 護理目標：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)護理措施：1、禁飲食

14、和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的 疼痛。2、疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3、做各項操作時動作應(yīng)輕柔。4、患者意識清醒時對患者進行心理護理，教會減輕疼痛 的方法。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險：與煩躁不安和長 期臥床等有關(guān)。護理目標：患者未受傷，皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。 護理措施：1、采取安全防措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予 以保護， 以防針頭脫出， 用約束帶將四肢約束于床旁。 對于各 種引流管做好妥善固定， 引流通暢，觀察記錄，無菌操作， 正 確拔管。2、Q2h 翻身，避免局部組織長期受壓。要加強周圍引流 管口及切口皮膚皮膚的護理。3、加用氣墊床。保持床單清潔

15、、平整、無碎屑，使用便 器時防止擦傷。4、大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清 潔干燥。5、加強營養(yǎng)支持，進行腸外營養(yǎng)。6、翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。每班加 強交接班，觀察受壓處皮膚。（七）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與禁食、感染后分解 代謝增強有關(guān)。護理目標：患者營養(yǎng)狀況良好，各項指標正常 護理措施：飲食護理：該患者禁飲食和胃腸減壓。1、營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給與腸外營養(yǎng)，如 TNA，氨基酸，脂肪乳等。2、營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定時評估病人的體重和實驗室有關(guān)指 標的變化。（八）潛在并發(fā)癥：出血 、膽瘺1、術(shù)后予以心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征，特別是血壓 和脈搏的變化，如病人出現(xiàn)煩躁、面

16、色蒼白、四肢濕冷、及 時報告醫(yī)生。2、保持引流管通暢，嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、 性質(zhì)。若腹腔引流管引流出鮮紅色血性液體 >100ml/h ，連續(xù) 3-4h ，應(yīng)及時報告醫(yī)生。3、觀察切口有無滲血。4、觀察尿量的變化。5、密切觀察腹痛及腹膜炎體征：如患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛 遵醫(yī)囑抗感染治療。九、相關(guān)管道護理（王淳馨）T 管及肝下引流管護理1、妥善固定，膠布"S'形固定，標識清楚。2、防止受壓，牽拉，打折，防止脫出。3、保持通暢，定時擠壓。4、觀察引流液顏色性質(zhì)，量，準確記錄 24 小時出量。5、保持無菌，接觸洗手，定時更換引流袋。6、防止倒流，引流袋低于切口平面，翻身時夾閉。7、”T “管周圍有膽汁滲漏，可用氧化鋅軟膏保護。8、拔管：引流時間一般為 1214 天，拔管前遵醫(yī)囑夾閉 12 天，夾管期間和拔管后觀察有無發(fā)熱、腹痛、黃疸等。氣管插管的護理1. 病室空氣清新，定時開窗通風，保持室溫濕度適宜。2. 定時更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護理。3. 保證充足的液體入量，液體入量保持每日 2500 3000ml 。4. 更換體位時，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲。5. 拔管前指導(dǎo)病人進行有效的咳嗽訓(xùn)練。6. 拔出氣管插管后應(yīng)密切觀察病情變化， 注意病人呼吸頻 率、節(jié)律、