安徽科學技術獎推薦書

1、安徽省科學技術獎推薦書科技進步類（年度）項目基本情況項目名稱主要完成人主要完成單位推薦單位（蓋章）或推薦專家學科（專業(yè)）分類所屬國民經濟行業(yè)任務來源具體計劃、基金的名稱和編號：已呈交的科技報告編號：授權發(fā)明專利（項）授權的其他知識產權（項）項目起止時間起始：年 月日完成：年 月日安徽省科學技術廳制、項目簡介（限1200字）三、主要科技創(chuàng)新1. 主要科技創(chuàng)新（限5頁）2. 科技局限性（限1頁）四、客觀評價（限2頁）五、推廣應用情況、經濟效益和社會效益1 推廣應用情況2. 近三年直接經濟效益單位：萬元（人民幣）項目總投資額回收期（年）年份新增銷售額新增利潤新增稅收累計經濟效益的有關說明及各欄目的計

2、算依據(jù)：3. 社會效益與間接經濟效益六、曾獲科技獎勵情況獲獎項目名稱獲獎時間獎項名稱獎勵等級主要獲獎人授獎單位本表所填科技獎勵是指：1、各市人民政府設立的科技獎勵；2、省直廳局或行業(yè)等社會力量設立的科技獎勵；3、原經科學技術部登記的社會力量設立的科學技術獎。七、主要知識產權證明目錄（不超過 10件）知識產權類別知識產權具體名稱國家（地區(qū)）授權號授權日期證書編號權利人發(fā)明人發(fā)明專利有效狀態(tài)承諾：上述知識產權用于報獎的情況，已征得未列入項目主要完成人的權利 人（發(fā)明專利指發(fā)明人）的同意。第一完成人簽名:八、主要完成人情況表姓名性別排名證件類型證件號碼出生地黨派民族技術職稱最高學歷最高學位畢業(yè)學校畢

3、業(yè)時間所學專業(yè)電子郵箱辦公電話移動電話通訊地址郵政編碼工作單位行政職務參加本項目的起止時間至對本項目技術創(chuàng)造性貢獻：曾獲科技獎勵情況：聲明：本人遵守女徽省科學技術獎勵辦法聲明：本單位確認該完成人情況表真實有效，且及其實施細則的有關規(guī)定和安徽省科學技術獎不存在任何違反中華人民共和國保守國豕秘密勵工作辦公室對推薦工作的具體要求，保證所提法和科學技術保密規(guī)定等相關法律法規(guī)及交材料真實有效，且不存在任何違反 中華人民侵犯他人知識產權的情形。如產生爭議，愿意積共和國保守國家秘密法 和科學技術保密規(guī)定極配合調查處理工作。等相關法律法規(guī)及侵犯他人知識產權的情形。同一人冋一年度只能作為一個推薦項目的完成人參加

4、省科技獎評審。2015年度省科技獎獲獎項目的前二完成人，不能作為前二完成人推存 2016年度省科技獎。如有虛假，愿意承擔相應責任并接受相應處理。如產生爭議，保證積極配合調查單位（蓋章）處理工作。本人簽名：年月日年月日九、主要完成單位情況表單位名稱排名法人代表所在地單位性質傳真郵政編碼通訊地址聯(lián)系人單位電話移動電話電子郵箱對本項目科技創(chuàng)新和推廣應用情況的貢獻：聲明：本單位遵守安徽省科學技術獎勵辦法及其實施細則的有關規(guī)定和安徽省科學技術獎 勵工作辦公室對推薦工作的具體要求，保證所提交材料真實有效，且不存在任何違反中華人民共 和國保守國家秘密法和科學技術保密規(guī)定等相關法律法規(guī)及侵犯他人知識產權的情形

5、。如有 虛假，愿意承擔相應責任并接受相應處理。如產生爭議，保證積極配合調查處理工作。法人代表簽名：單位（蓋章）年 月日年 月日十、推薦單位意見（專家推薦不填此欄）推薦單位通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真推存意見：聲明：本單位遵守安徽省科學技術獎勵辦法及其實施細則的有關規(guī)定和安徽省科學技術 獎勵工作辦公室對推薦工作的具體要求，保證所推薦項目的全部推薦材料真實有效，且不存在任 何違反中華人民共和國保守國家秘密法和科學技術保密規(guī)定等相關法律法規(guī)及侵犯他人 知識產權的情形。如有虛假，愿意承擔相應責任并接受相應處理。如產生爭議，保證積極配合調 杳處理工作。推薦單位（蓋章） 年月日十、專家推薦意見（單位推薦不填此欄）推薦專名 姓-家-箱 信 子 電情況長 專 必 專推薦專家 -名 姓箱 信 子 電2情況長 專 必 專6 限 /|推薦意宀+ 人 本1家