2018年度版安徽病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、安徽省病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括：門（急）診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、住院病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、住院護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。一、病案質(zhì)量評(píng)級(jí)及評(píng)分規(guī)則：（一）門（急）診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)總分10分，質(zhì)控結(jié)果n 8分為合格病歷。（二）住院病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則1 .本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行病歷和終末病案進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。2 .首先用病歷評(píng)級(jí)法進(jìn)行篩選：對(duì)存在丙級(jí)條款的病歷或一份病歷中 存在三項(xiàng)及以上乙級(jí)病歷條款缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。篩選后的 病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。3 .終末病案質(zhì)量評(píng)分總分100分，質(zhì)量檢查結(jié)果A 90分為甲級(jí)病歷; 大于75分且小于90分為乙級(jí)病歷；W75分為丙級(jí)病歷。一份病案中存

2、在三 項(xiàng)及以上乙級(jí)病歷條款者則評(píng)定為丙級(jí)病歷。甲、乙級(jí)病歷為合格病歷，丙級(jí)病歷為不合格病歷。4 .運(yùn)行病歷滿分90分（減除首頁(yè)及基本要求各5分），評(píng)價(jià)后換算成 100分再評(píng)病歷等級(jí)，等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同住院病案。5 .每一書寫項(xiàng)目扣分采取累加計(jì)分辦法，扣分最多不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo) 準(zhǔn)分值。（三）病案質(zhì)量評(píng)級(jí)條款：丙級(jí)病歷條款18項(xiàng)，乙級(jí)病歷條款16項(xiàng)。（四）住院護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：總分100分，折算10分，納入整體病案質(zhì)量考核中。二、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（一）、門（急）診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分缺欠內(nèi)容及減分標(biāo)準(zhǔn)減分減分 理由要求1門（急）診病歷首頁(yè)9項(xiàng)（姓名、性別、出生年月、民族、| 婚姻狀態(tài)、職業(yè)

3、、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史）或門診手冊(cè)封面5項(xiàng)（姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥 物過(guò)敏史）內(nèi)容缺一項(xiàng)減0.1分；未標(biāo)日期減0.3分；急 診未標(biāo)明時(shí)分減 0.2分；未注明科別減0.2分；字跡潦草、 錯(cuò)別字、涂改、跨行每處減 0.1分。主訴1缺主訴減1分；主訴不完整減 0.5分；復(fù)診取藥缺反映病史的描述減0.5分。病史2不能與主訴結(jié)合減1分；不能反映病情起始、演變減 1 分。復(fù)診病歷未描述經(jīng)過(guò)、治療后的結(jié)果及病情變化減0.5分；初診缺必要鑒別資料或復(fù)診時(shí)未予補(bǔ)充各減0.5分；缺與本次診斷相關(guān)既往史減 0.5分，或既往史記錄不全減0.3 分。體檢2遺漏一般陽(yáng)性體征減 0.5分；遺漏重要陽(yáng)性體

4、征或有鑒別 診斷的陰性體征減1分；遺漏與本次就診疾病相關(guān)主要系 統(tǒng)臟器的檢查，每項(xiàng)減 0.2分。輔助檢查0.5缺與診斷或鑒別診斷有關(guān)的輔助檢查減0.5分，檢查結(jié)果無(wú)記錄減0.30.5分。診斷1缺診斷息見減1分；診斷不規(guī)氾減 0.5分。處理2診療方案不止確、不及時(shí)、不合理，每項(xiàng)減 0.5分；缺危 重患者門（急）診搶救記錄減2分；缺留觀記錄減1分（急 診患者因病情需要留院觀察， 應(yīng)有留觀記錄，重點(diǎn)記錄觀 察期間的病情變化和診療措施，并注明患者去向）；不能及時(shí)診斷未按初Ite要求會(huì)診減1分。簽名0.5缺醫(yī)師簽名減0.5分；醫(yī)師簽名無(wú)法辨認(rèn)減 0.3分；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師書寫門（急）診病歷無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名減

5、0.5分。合計(jì)10備注：1、本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2010版原衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范中的門診病歷書寫要求及內(nèi)容制定2、本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分10分，對(duì)每一項(xiàng)目減分采取累加的計(jì)分方法，最高不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo) 準(zhǔn)分值。3、根據(jù)門（急）診病歷評(píng)分結(jié)果， 8分為合格病歷。（二）住院病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)患者姓名 科別 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào) 病案內(nèi)容分值科室 評(píng)分醫(yī)院 評(píng)分一、病歷首頁(yè)及楣欄5二、入院記錄15二、 病程 記錄35分1.首次病程記錄52.一般病程記錄（包括日常病程記錄、有創(chuàng)診療操 作記錄、會(huì)診記錄、疑難后重病例討論記錄、搶救 記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等）103.上級(jí)醫(yī)師查房記錄（包括上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄、 上級(jí)醫(yī)師日常

6、查房記錄等）104.圍手術(shù)期記錄（包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、 麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)記錄、 手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后病程記錄等）10四、醫(yī)療知情同意書和授權(quán)委托書10五、醫(yī)囑單及輔助檢查等12六、出院記錄或死亡記錄（包括死亡病例討論記錄）8七、護(hù)理文書（參照住院護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）10八、其他書與基本要求5合 計(jì)100科室評(píng)定等級(jí)評(píng)定人簽名醫(yī)院評(píng)定等級(jí)評(píng)定人簽名備注：此表附在住院病歷最后一頁(yè)，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部住院病案質(zhì)量評(píng)定之用?；颊叱鲈汉?，病歷歸檔前由所在科室根據(jù)住院病案質(zhì)量評(píng)分細(xì)則對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量自評(píng)，病歷歸檔后醫(yī)院組織專家

7、進(jìn)行復(fù)評(píng)（包括評(píng)級(jí)和評(píng)分）。手術(shù)病歷按上述評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，非手術(shù)病歷評(píng)分可將“圍手術(shù)期記錄10分”分別在納入“日常病程記錄”和“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”中，各加 5分。2.住院病案質(zhì)量評(píng)分細(xì)則（總分100分）項(xiàng)目在耳J 丁 P缺陷內(nèi)容評(píng)級(jí)/ 分值減分減分 理由*>病歷 首頁(yè) 及楣欄5分1首頁(yè)中姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系人及聯(lián)系方式、 住址、 藥物過(guò)敏、血型、傳染病漏報(bào)等重要信息錯(cuò)填或未填寫22主要診斷、主要手術(shù)及操作名稱未填寫或選擇錯(cuò)誤53其他診斷、其他手術(shù)及操作名稱未填寫或填寫錯(cuò)誤或填寫不 規(guī)范1/項(xiàng)4首頁(yè)和病歷中診斷、手術(shù)及操作名稱的部位錯(cuò)誤丙級(jí)5其他項(xiàng)目未填寫、填寫錯(cuò)誤或不規(guī)范0.5/

8、 項(xiàng)6首頁(yè)缺科主任簽名2-*、入院記錄15分時(shí)限7缺入院記錄或未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫丙級(jí)項(xiàng)目8填寫不齊全、不完整0.5/ 處病史9主訴超過(guò)20個(gè)字或記錄不完整，不能導(dǎo)出 A診斷510主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符211現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨癥狀、 診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果等描述不清1/項(xiàng)12缺與鑒別診斷有美的陽(yáng)性或陰性資料2/項(xiàng)13既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳 染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等）1/項(xiàng)14個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相 關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范1/項(xiàng)體格 檢查15遺漏主要陽(yáng)性體征或重要臟器體征描

9、述不全2/項(xiàng)16陽(yáng)性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征1/項(xiàng)17缺專科情況記錄、?？茩z查不全面、應(yīng)有的鑒別診斷體征未 記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷）2診斷18診斷不確切、依據(jù)不充分219主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷2/項(xiàng)20其他主要疾病誤診或漏診3簽名21缺簽名或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名2二、病程首次病程22缺首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫丙級(jí)記錄35分記錄5分23首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷），或診療計(jì)劃不具體2/項(xiàng)T 病程 記錄 10分24新病人入院后未連續(xù)三天病程記錄（含首次病程記錄，共3天）2/次25未

10、按卜列規(guī)定時(shí)限書寫病程記錄：病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少1次，時(shí)間記錄到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次2/次26病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄2/次27缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄528缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄2/項(xiàng)29輸血記錄不完整，缺輸血適應(yīng)征、輸血成份、血型和數(shù)量、 輸血過(guò)程當(dāng)天觀察情況記錄及有無(wú)輸血不良反應(yīng)記錄2/次30缺危急值處理情況的病程記錄2/次31缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記的記錄（患者放棄搶救除外）乙級(jí)32搶救記錄書寫不規(guī)范233缺轉(zhuǎn)科記錄（包括出科記錄、入科記錄）乙級(jí)34缺階段小結(jié)乙級(jí)35

11、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)記錄不完整、不規(guī)范236缺有創(chuàng)診療操作記錄乙級(jí)37有創(chuàng)診療操作記錄書寫不規(guī)范或未在操作后即刻完成書寫。內(nèi)容包括：操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一 般情況、記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng) 及是否向患者說(shuō)明、操作醫(yī)師簽名2/次38疑難病例討論記錄：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾 病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住 院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán) 重?fù)p害的并發(fā)癥等病歷中缺疑難病例討論記錄乙級(jí)39疑難危重病例討論記錄不規(guī)范，內(nèi)容簡(jiǎn)單或缺分析或內(nèi)容有 明顯缺陷，缺具體討論意見及主持人總結(jié)意見及審簽等，缺 記錄者簽名2/

12、次40病危（重）患者缺病危（重）通知書乙級(jí)41病危（重）通知書各項(xiàng)內(nèi)容填寫不完整，不準(zhǔn)確142患者出院前24小時(shí)內(nèi)缺上級(jí)醫(yī)師（主治或主治以上醫(yī)師） 病情評(píng)估并同意出院的病程記錄243有會(huì)診醫(yī)囑缺會(huì)診單乙級(jí)44有會(huì)診記錄缺醫(yī)囑，或有會(huì)診缺反映會(huì)診意見執(zhí)行情況的病 程記錄2/項(xiàng)上級(jí) 醫(yī)師 查房10分45患者入院后48小時(shí)內(nèi)缺主治或主治以上醫(yī)師的首次查房記 錄乙級(jí)46患者入院后72小時(shí)內(nèi)缺科主任或科副主任或副高及以上醫(yī) 師首次查房記錄乙級(jí)47科主任或科副主任或副高醫(yī)師及以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危 重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn) 一步診療意見及審簽548患者入院后48小時(shí)內(nèi)缺上級(jí)醫(yī)師

13、（主治或主治以上）的病 情評(píng)估記錄2圍手 術(shù)期 記錄 10分49缺術(shù)前小結(jié)550術(shù)前小結(jié)：記錄內(nèi)容不完整、不規(guī)范，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、 注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等0.5/ 項(xiàng)51術(shù)前討論記錄：除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所 有住院患者手術(shù)缺術(shù)前討論記錄，或術(shù)者（主刀）未參加討 論。具體要求：13級(jí)手術(shù)、3級(jí)治療性操作在術(shù)前由治療組完成術(shù)前 討論； 4級(jí)手術(shù)及4級(jí)治療性操作必須由科主任（或副主任） 主持的全科討論；非計(jì)劃再次手術(shù)、疑難復(fù)雜病例及其他特殊情況的手術(shù) 在全科討論的基礎(chǔ)上進(jìn)行全院討論； 擇期手術(shù)在術(shù)前72小時(shí)

14、內(nèi)完成。丙級(jí)52術(shù)前討論記錄不規(guī)范，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、 手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名 及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見及審簽、 討論日期、記錄者簽名等0.5/ 項(xiàng)53特殊、重大、新手術(shù)缺由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批報(bào) 告單乙級(jí)54請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或手術(shù)缺由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批 報(bào)告單乙級(jí)55缺手術(shù)記錄或未仕術(shù)后24小時(shí)內(nèi)兀成丙級(jí)56手術(shù)記錄由A助手書寫且無(wú)術(shù)者（主刀）簽名557手術(shù)記錄不規(guī)范、不完整。手術(shù)記錄包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院號(hào)（病案號(hào)）、手術(shù) 日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、

15、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等0.5/ 項(xiàng)58缺植入性醫(yī)療器械使用知情同意書（含條形碼）丙級(jí)59缺首次術(shù)后病程記錄，應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成乙級(jí)60缺連續(xù)三天術(shù)后病程記錄（日間手術(shù)除外）2/次61術(shù)后病程記錄不規(guī)范。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后診斷、麻醉 方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng) 特別注意觀察的事項(xiàng)等262缺麻醉術(shù)前訪視記錄（術(shù)者頭施的局麻手術(shù)除外）丙級(jí)63麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容不完整、不規(guī)范。包括姓名、性別、 年齡、科別、住院號(hào)（病案號(hào)）、患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、 與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、 麻醉適應(yīng)征及麻醉中需注意的問(wèn)題、

16、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī) 師簽字并填寫日期0.5/ 項(xiàng)64缺麻醉記錄（術(shù)者頭施的局麻手術(shù)除外）丙級(jí)65麻醉記錄不完整、不規(guī)范。內(nèi)容包括患者,般情況、術(shù)前特 殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日 期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉 期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處 理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等0.5/ 項(xiàng)66缺麻醉術(shù)后訪視記錄（術(shù)者頭施的局麻手術(shù)除外）丙級(jí)67麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容小規(guī)范、不完整。內(nèi)容包括姓名、性 別、年齡、科別、住院號(hào)（病案號(hào)）、患者一般情況、麻醉 恢復(fù)情況，清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如 有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻

17、醉醫(yī)師簽字并填寫日期0.5/ 項(xiàng)68缺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄丙級(jí)69手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄不完整、不規(guī)范。要求由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師（術(shù)者實(shí)施的局麻手術(shù)，麻醉醫(yī)師欄由術(shù)者簽字）和巡回護(hù)士在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估后在相應(yīng)的欄目中簽名0.5/ 項(xiàng)70缺手術(shù)安全核查記錄丙級(jí)71手術(shù)安全核查記錄漏項(xiàng)或錯(cuò)誤。手術(shù)安全核查應(yīng)重點(diǎn)核查患 者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用 物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、 用血量進(jìn)行核對(duì)，以及手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師（術(shù)者實(shí)施的局 麻手術(shù)，麻醉醫(yī)師欄由術(shù)者簽字）和巡回護(hù)士共同在患者麻 醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和離室前進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)并簽字0.

18、5/ 項(xiàng)72體腔內(nèi)手術(shù)缺手術(shù)物品器械清點(diǎn)記錄。由手術(shù)者、器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束前清點(diǎn)后即時(shí)完成丙級(jí)四、醫(yī)療 知情 同意 書及 授權(quán) 委托書10分73手術(shù)、麻醉、輸血（包括備血）、放療、化療、特殊檢查（治 療）等需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，缺醫(yī)療知 情同意書或缺任何一方簽名丙級(jí)74醫(yī)療知情同意書內(nèi)容（除雙方簽名之外內(nèi)容）記錄不規(guī)范、不 完整。2/項(xiàng)75具有完全民事行為能力的患者，非患者本人簽署的知情同意 書，病歷中缺授權(quán)委托書丙級(jí)76知情同意書非患者本人簽名，但與授權(quán)委托書的被授權(quán)人簽 名小f乙級(jí)五、醫(yī)囑 單及 輔助 檢查 報(bào)告單12分醫(yī) 囑 單77缺長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑單丙級(jí)78每項(xiàng)

19、醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時(shí)間，有醫(yī)師、護(hù)士簽名。（1）紙質(zhì)手寫病歷，如數(shù)條醫(yī)囑時(shí)間節(jié)點(diǎn)相同、開具醫(yī)師相同，可以采取上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑用“”標(biāo)識(shí)。如缺上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑簽名處缺“”標(biāo)識(shí)均為 乙級(jí)病歷。（2）使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證的 電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑自動(dòng)生成 可靠的電子簽名，具有法律效力，無(wú)需手寫簽名。（3）因條件限制，尚未 使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑，必須手寫簽名。也可采取每頁(yè) 醫(yī)囑卜方設(shè)治療組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士總審核手寫簽名。如缺手寫 簽名為乙級(jí)病歷。（4）相關(guān)輔助檢查醫(yī)囑，遵循“誰(shuí)執(zhí)行、誰(shuí)簽名、誰(shuí)負(fù)責(zé)”乙級(jí)的原則，非護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑具體執(zhí)

20、行人及執(zhí)行時(shí)間見相關(guān)報(bào) 告單、病程記錄等。79醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、規(guī)范，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)包含一個(gè)內(nèi) 容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容0.5/ 處輔 助 檢 查 報(bào) 告 單80缺對(duì)診療有重要價(jià)值輔助檢查報(bào)告單5/項(xiàng)81手術(shù)病歷在手術(shù)前完成常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目，包括：血常規(guī)、 尿糞常規(guī)（急診除外）、凝血功能檢查、生化檢查、病毒項(xiàng) 目檢查、心電圖、胸片等。0.5/ 項(xiàng)82輸血（包括備血）病歷中缺輸血前檢查報(bào)告單（檢查項(xiàng)目應(yīng)包括乙肝五項(xiàng)、內(nèi)肝、梅毒、HIV檢查項(xiàng)目）丙級(jí)83每張輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)目欠齊全、內(nèi)容不規(guī)范、粘貼不規(guī)范0.5/ 張六、 出院 記錄或 死亡 記錄 8分出 院 記 錄84缺出院記錄或未在病人離院前完

21、成丙級(jí)85出院記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范。內(nèi)容包括入院日期、出院時(shí)間、入 院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院 醫(yī)囑、病理號(hào)、 MRI、CT、X線等重要信息0.5/ 項(xiàng)86出院帶藥未寫明藥名、劑量、用法、帶藥總量及隨訪要求和 注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等2死 亡 記 錄87缺死亡記錄或未在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成丙級(jí)88死亡記錄不規(guī)范。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、 住院號(hào)、入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療 經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診 斷、醫(yī)師簽名等0.5/ 項(xiàng)89缺死亡病例討論記錄或未在患者死亡已-周內(nèi)完成丙級(jí)90死亡病例討論記錄分析不全面、記錄不

22、規(guī)范或缺陷。死亡病例討論應(yīng)由科主任或科副主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見及審簽、記錄者簽名等0.5/ 項(xiàng)91死亡病歷中缺臨終心電圖292死亡病歷中的臨終心電圖，應(yīng)注明姓名、性別、床號(hào)、住院 號(hào)、死亡時(shí)間0.5/ 處93死亡病歷中缺居民死亡醫(yī)學(xué)證明書第一聯(lián)-1、死亡病歷中患者死亡時(shí)間記錄不一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑 單、體溫單、死亡記錄、危重病人護(hù)理記錄單、居民死亡醫(yī) 學(xué)證明書、死亡病例討論記錄等處死亡時(shí)間記錄不一致）乙級(jí)七、護(hù)理文書10分94按照護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行按照護(hù) 理評(píng)分 標(biāo)準(zhǔn)扣 分折算95病?；颊呷?/p>

23、病危護(hù)理記錄單丙級(jí)八、 其他 書寫 基本 要求5分96涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤丙級(jí)97產(chǎn)科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯(cuò)誤丙級(jí)98同份病歷內(nèi)容前后自相矛盾1/處99病歷中必備的醫(yī)療文書整頁(yè)缺失丙級(jí)100手寫紙質(zhì)病歷應(yīng)使用藍(lán)黑、碳素墨水書寫。手寫取消醫(yī)囑、首頁(yè)中過(guò)敏藥物名稱、藥物皮試（+）及病程中上級(jí)醫(yī)師審閱修改內(nèi)容用紅筆。每頁(yè)修改不超過(guò)3處。電子病歷直接打印，保證字跡清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限 和復(fù)印的要求。0.5/ 處101各種文書書寫/、規(guī)范、貝囿排序有誤、貝向不整潔、字跡潦草難以辨認(rèn)、語(yǔ)句不通順、有錯(cuò)字和漏字，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不止確。0.5/ 處102除上述條款中特

24、別標(biāo)注的手寫簽名扣分項(xiàng)以外，其他部分的 電子病歷打印件缺手寫簽名。0.5/ 處三、病案質(zhì)量評(píng)級(jí)條款：（一）丙級(jí)病歷18條：1、首頁(yè)和病歷中診斷、手術(shù)及操作名稱部位錯(cuò)誤；2、缺入院記錄或未在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；3、缺首次病程記錄或未在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；4、輸血（包括備血）病歷中缺輸血前檢查報(bào)告單（應(yīng)包括乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒、 HIV 檢查項(xiàng)目）；5、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)缺術(shù)前討論記錄，或術(shù)者 （主刀）未參加討論；6、缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；7、缺植入性醫(yī)療器械使用知情同意書（含條形碼）；''

25、;8、缺麻醉術(shù)前訪視記錄、缺麻醉記錄、缺麻醉術(shù)后訪視記錄（術(shù)者實(shí)施的局麻手術(shù)除外）；9、缺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、缺手術(shù)安全核查記錄；10、體腔內(nèi)手術(shù)缺手術(shù)物品器械清點(diǎn)記錄；11、缺醫(yī)囑單（包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑）、病?；颊呷辈∥Ｗo(hù)理記錄單等以及必備醫(yī) 療文書的整頁(yè)缺失；12、手術(shù)、麻醉、輸血（包括備血）、放療、化療、特殊檢查（治療）等需取得患者書 面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，缺醫(yī)療知情同意書或知情同意書缺任何一方簽名；13、具有完全民事行為能力的患者，非患者本人簽署知情同意書，病歷中缺授權(quán)委托書；14、缺出院記錄或未在病人離院前完成；15、缺死亡記錄或未在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成；16、缺死亡病例

26、討論記錄或未在患者死亡后一周內(nèi)完成；17、產(chǎn)科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯(cuò)誤；18、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤。（二）乙級(jí)病歷16條：1、缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束后 6小時(shí)后據(jù)實(shí)補(bǔ)記（患者放棄搶救除外）2、缺轉(zhuǎn)科記錄（包括出科記錄、入科記錄）；3、缺階段小結(jié)；4、缺有創(chuàng)診療操作記錄；5、沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等病歷中缺疑難病例討論記錄；6、病危（重）患者缺病危（重）通知書；7、有會(huì)診醫(yī)囑缺會(huì)診單（包括會(huì)診單缺會(huì)診內(nèi)容）；8、患者入院后4

27、8小時(shí)內(nèi)缺主治或主治以上醫(yī)師的首次查房記錄；9、患者入院后72小時(shí)內(nèi)缺科主任或科副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄；10、特殊、重大、新手術(shù)缺由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批報(bào)告單；11、請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或手術(shù)缺由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批報(bào)告單；12、缺術(shù)后首次病程記錄，要求由參加手術(shù)的醫(yī)師術(shù)后即時(shí)完成；13、知情同意書非患者本人簽名，與授權(quán)委托書的被授權(quán)人簽名不一致；14、醫(yī)囑缺簽名：(1)紙質(zhì)手寫病歷，如數(shù)條醫(yī)囑時(shí)間節(jié)點(diǎn)相同、開具醫(yī)師相同，可以采取上下封口簽名及 中間數(shù)條醫(yī)囑用“”標(biāo)識(shí)。如缺上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑簽名處缺“”標(biāo)識(shí)均為乙級(jí)病 歷。(2)因條件限制，尚未 使用電子簽名進(jìn)行身

28、份認(rèn)證的 電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑，必 須手寫簽名，也可采取每頁(yè)醫(yī)囑下方設(shè)治療組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士總審核手寫簽名。如缺手寫簽名為乙 級(jí)病歷。15、死亡病歷中缺居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(第 1聯(lián)-1);16、死亡病歷中患者死亡時(shí)間記錄不一致(臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、 危重病人護(hù)理記錄單、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡病例討論記錄等處的死亡時(shí)間記錄 不一致)。四、住院護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)總分100分，折算10分，納入整體病案質(zhì)量考核中 。1 .醫(yī)囑單電子醫(yī)囑：PDAm描者以掃描執(zhí)行為準(zhǔn)；無(wú) PDA掃描者以護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)，每 張醫(yī)囑單上設(shè)總簽名。紙質(zhì)醫(yī)囑：同一時(shí)間段下達(dá)多項(xiàng)醫(yī)囑，上下醫(yī)囑護(hù)士

29、簽時(shí)間、姓名，中間打“ ”即可。臨時(shí)用藥醫(yī)囑中同時(shí)下多項(xiàng)/組醫(yī)囑，護(hù)士需逐項(xiàng)/逐組簽時(shí)間、姓名，如果無(wú)特 殊用藥，可寫續(xù)加、簽名，中間不能打“ ”。2 .住院患者護(hù)理記錄根據(jù)病情變化進(jìn)行記錄；一級(jí)護(hù)理下病重者（二級(jí)護(hù)理不得下病重醫(yī)囑），記錄在相 應(yīng)的護(hù)理記錄單上，2天記錄1次，有病情變化隨時(shí)記錄。住院護(hù)理文件質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)檢查 項(xiàng)目序 號(hào)檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分減分標(biāo)準(zhǔn)減分減分 理由一、體 溫單（25分）1項(xiàng)目填寫完整、正確3項(xiàng)目填寫不完整、錯(cuò)誤每處 扣1分2藥物皮試陽(yáng)性或藥物過(guò)敏史啟 記錄3體溫單未見過(guò)敏記錄扣1分3患若/、在時(shí)在相應(yīng)校內(nèi)與外出； 拒測(cè)者寫拒測(cè)2未寫外出、拒測(cè)每次扣 0.5 分，1周內(nèi)無(wú)1次監(jiān)測(cè)記錄 者扣2分4T、P、R大便無(wú)錯(cuò)繪、漏繪3不合要求每一處扣1分5體溫 37.5 C、大