華西非臨床專業(yè)內(nèi)科原發(fā)性高血壓

1、 原發(fā)性高血壓(Essential Hypertension)高血壓與原發(fā)性高血壓 指體循環(huán)動脈收縮壓或（和）舒張壓的持續(xù)升高 分原發(fā)性（占95%）、繼發(fā)性（5%） 為冠心病、心衰、卒中、腎衰等的重要危險因素 非常常見，并逐漸增加，我國超過1億3血壓與冠心病死亡間的關系4舒張壓與心肌梗死和卒中間的關系原發(fā)性高血壓治療高血壓可顯著改善病人預后，降低并發(fā)癥，減少病人、家庭及社會的負擔但目前知曉率、治療率、控制率很低6血壓的測量亞組：臨界高血壓病因及發(fā)病機制平均動脈壓=心輸出量總外周血管阻力遺傳因素腎素血管緊張素系統(tǒng)激活鈉與高血壓病因及發(fā)病機制精神神經(jīng)因素血管內(nèi)皮功能異常胰島素抵抗其它：肥胖、過量飲

2、酒、吸煙、 低鉀、低鎂、低鈣10-“DASH”DirectAdrenergicSaltHumoursCCB利尿劑ACEIAT II受體阻滯劑11交感神經(jīng)系統(tǒng)12GFR蛋白尿蛋白尿醛固酮釋放醛固酮釋放腎小球硬化腎小球硬化A II AT1 受體受體動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化*血管收縮血管收縮血管肥厚血管肥厚內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙左心室肥厚左心室肥厚纖維化纖維化-重構(gòu)重構(gòu)細胞凋亡細胞凋亡動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化腦卒中腦卒中 死亡死亡*Preclinical data.LV = left ventricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular

3、 filtration rate.高血壓高血壓心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死腎衰竭腎衰竭13血管的收縮與舒張14腹型肥胖引起高血壓的機制病理及并發(fā)癥血管壁重構(gòu) 動脈瘤、動脈夾層、 動脈狹窄、閉塞 促進動脈粥樣硬化 冠心病，其它動脈狹窄、閉塞16高血壓的危害高血壓的危害- - 粥樣硬化的征兆粥樣硬化的征兆病理及并發(fā)癥心肌肥大 心力衰竭、心律失常、 猝死腦梗死、腦出血、高血壓腦病腎小球毀損 腎衰視網(wǎng)膜出血、滲出 失明18主動脈夾層形成 臨床表現(xiàn)早期、輕度高血壓常無癥狀。僅嚴重高血壓出現(xiàn)并發(fā)癥時才出現(xiàn)癥狀。常見癥狀為頭昏、頭痛等。體征：血壓高，A2亢進，S4，主動脈瓣區(qū)收縮期雜音，喀喇音 實驗室檢

4、查目的排除繼發(fā)性高血壓了解靶器官損害情況了解合并癥指導藥物選擇 實驗室檢查常規(guī)項目 三大常規(guī) 腎功、血脂、血糖 血電解質(zhì)、血尿酸 心電圖 心三位片 超聲心動圖 眼底檢查22ECG動態(tài)血壓診斷白大衣高血壓了解血壓晝夜節(jié)律診斷發(fā)作性高血壓、低血壓評價降壓效果診 斷確定高血壓的有無注意有無繼發(fā)性高血壓線索綜合評價，進行危險度分層 處 理反復測血壓（方法正確）詳細詢問病史，全面查體常規(guī)檢查，必要的其它檢查危險度分層病人教育，診療計劃影響預后的因素（1） 用于危險性分層的危險因素 影響預后的其它危險因素 腦血管疾病、心臟疾病、腎臟疾病、血管疾病、視網(wǎng)膜疾病影響預后的因素（2）用于危險性分層的危險因素 血

5、壓分級 男性55歲 女性65歲 吸煙 總膽固醇6.5 糖尿病 早發(fā)心血管病家族史影響預后的因素（3）影響預后的其它危險因素HDL膽固醇降低LDL膽固醇升高糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量異常肥胖久坐不動的生活方式纖維蛋白增高高危社會經(jīng)濟人群高危種族人群高危地區(qū)影響預后的因素（4）靶器官損害（TOD）左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖、X片）蛋白尿和/或輕度血漿肌酐濃度升高（106177mmol/L）X線或超聲發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊（頸動脈、髂動脈、股動脈、主動脈）視網(wǎng)膜動脈狹窄影響預后的因素（5）相關臨床情況（ACC) (靶器官疾?。?缺血性卒中、腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 心肌梗塞、心絞痛、

6、 心力衰竭 冠脈血運重建術 糖尿病腎病、腎衰（Cr177） 夾層動脈瘤、有癥狀的動脈疾病 出血或滲出、視乳頭水腫表 定量預后的危險分層降壓治療的目標 目的是最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。 必須同時控制其它危險因素。 血壓與心血管并發(fā)癥發(fā)生率呈連續(xù)線性相關。（正常人及高血壓病人） 中、青年病人或糖尿病病人應降至130/85mmHg以下。（正?；蚶硐胙獕海?老年病人至少降至140/90mmHg以下。非藥物治療戒煙限制飲酒控制體重低鹽飲食 （6g/d）堅持鍛煉飲食改變心理調(diào)節(jié)藥物治療原則個體化原則選藥小劑量開始單藥無效或不能耐受時應換藥24小時平穩(wěn)降壓，優(yōu)選長效藥物通常為終生治療常需聯(lián)合用藥常

7、用降壓藥 -受體阻滯劑 利尿劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 鈣通道阻滯劑 血管緊張素II受體拮抗劑 -受體阻滯劑 其它：甲基多巴、中樞性降壓藥等-受體阻滯劑： 心絞痛、心肌梗塞后、快速性心律失常：心力衰竭、妊娠、糖尿?。?哮喘、慢阻肺、度房室傳導阻滯： 血脂異常、周圍血管疾病、運動員利尿劑： 心力衰竭、老年患者、收 縮期高血壓：糖尿?。和达L： 血脂異常、 性功能旺盛的男性血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑： 心力衰竭、左心室功能異常 心肌梗死后、糖尿病腎病 妊娠、高鉀血癥、 雙側(cè)腎動脈狹窄 鈣拮抗劑： 心絞痛、老年患者、收縮期高血壓：周圍血管疾?。?心臟傳導阻滯（非二氫吡啶類）：充血性心力衰竭 血管緊張素II

8、受體拮抗劑： 不能耐受其它藥物，特別是ACE抑制劑出現(xiàn)咳嗽者： 心力衰竭 妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥 -受體阻滯劑： 前列腺肥大： 糖耐量異常、血脂異常： 體位性低血壓常用有效的聯(lián)合用藥方案利尿劑 + 受體阻滯劑ACEI（或Ang拮抗劑）+ 利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑 + 受體阻滯劑鈣拮抗劑 + ACEI受體阻滯劑 + 受體阻滯劑（慎用非二氫吡啶類鈣拮抗劑 + 受體阻滯劑）高血壓病治療原則開始或持續(xù)生活方式改變沒有達到目標血壓（140/90mmHg）初始藥物選擇未達目標血壓換用另一種藥 加用不同類的第二種藥高血壓的器械治療 全新的治療方法 針對難治性高血壓 謹慎的樂觀44頸動脈刺激裝置45經(jīng)

9、皮腎動脈交感神經(jīng)消融4647謝 謝！繼發(fā)性高血壓的線索 青少年高血壓 嚴重高血壓 陣發(fā)性高血壓 下肢血壓低于上肢 向心性肥胖 腹部腫塊 常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)異常 如血鉀低、血細胞顯著增加、大量蛋白尿49常見的繼發(fā)性高血壓 腎性高血壓 內(nèi)分泌病性高血壓 大動脈病變 妊高癥。有確切的病因，治療原發(fā)病，可降低血壓 50原發(fā)性醛固酮增多癥51嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）: ECG52嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）53腎動脈狹窄主動脈縮窄54男性，19歲，高血壓半年，上肢血壓 180/110mmHg下肢動脈不能捫及55主動脈縮窄56如何正確測量血壓 安靜休息5分鐘 體位，肘部置

10、于與心臟同一水平 雙臂血壓 大小合適的袖帶，袖帶位置 柯氏第音和柯氏第音57GFR蛋白尿蛋白尿醛固酮釋放醛固酮釋放腎小球硬化腎小球硬化A II AT1 受體受體動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化*血管收縮血管收縮血管肥厚血管肥厚內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙左心室肥厚左心室肥厚纖維化纖維化-重構(gòu)重構(gòu)細胞凋亡細胞凋亡動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化腦卒中腦卒中 死亡死亡*Preclinical data.LV = left ventricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular filtration rate.高血壓高血壓心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死腎衰竭腎衰竭病理及并發(fā)癥心肌肥大 心力衰竭、心律失常、 猝死腦梗死、腦出血、高血壓腦病腎小球毀損 腎衰視網(wǎng)膜出血、滲出 失明病理及并發(fā)癥心肌肥大 心力衰竭、心律失常、 猝死腦梗死、腦出血、高血壓腦病腎小球毀損 腎衰視網(wǎng)膜出血、滲出 失明降壓治療的目標 目的是最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。 必須同時控制其它危險因素。 血壓與心血管并發(fā)癥發(fā)生率呈連續(xù)線性相關。（正常人及高血壓病人） 中、青年病人或糖尿病病人應降至130/85mmH