呼吸機基礎知識

1、 呼吸機的臨床應用呼吸機的臨床應用 生理目標及臨床目標 適應癥 禁忌癥 機械通氣常見并發(fā)癥 常用呼吸機模式的特點 常見參數(shù)的基本概念 呼吸機管路的連接 呼吸機常見報警的處理生理目標 改善或維持動脈氧合； 改善低氧血癥，提高氧輸送是機械通氣最重要的生理目標 支持和/或增加肺泡通氣； AECOPD、顱內高壓患者需目標性過度通氣、 減少患者呼吸做功； 正常情況下，呼吸肌氧需占全身氧需13%; 呼吸窘迫時，占20-30%； 呼吸肌氧耗增加將加重其他器官的缺氧； 維持和/或增加肺容積； 肺不張、ARDS、肺炎、肺水腫時肺容積會明顯減少，通過膨肺、高PEEP、嘆息、俯臥位通氣可促進肺復張。臨床目標 糾正低

2、氧血癥 通過增加肺通氣量、增加功能殘氣量、降低呼吸肌氧耗，糾正低氧血癥； 糾正急性呼吸性酸中毒，降低PCO2； 緩解呼吸窘迫； 防止或改善肺不張； 防止或改善呼吸肌疲勞； 保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用安全性；臨床目標 減少全身氧耗； 降低顱內壓； 促進胸壁穩(wěn)定性； 機械通氣的適應癥適應癥 通氣異常 a 呼吸肌功能不全或異常，如呼吸肌疲勞、胸壁穩(wěn)定性下降、胸廓結構異常、格林巴利綜合征、重癥肌無力等； b 通氣驅動降低，如苯二氮卓類藥物中毒、肺性腦病、中樞性呼吸衰竭等； c 氣道阻力增加或/和阻塞，如哮喘、CPOD等；適應癥氧合異常，如ARDS、頑固性低氧血癥、需PEEP、呼吸功明顯增加等；需使用鎮(zhèn)靜劑和

3、/或肌松劑；降低氧耗（全身、心肌、呼吸肌）；需適當過度通氣降低顱內壓；需肺復張防止肺不張；機械通氣的禁忌癥沒有絕對禁忌癥；相對禁忌癥： a 張力性氣胸或氣胸； b 大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭； c 伴肺大泡的呼吸衰竭； d 嚴重心衰時機械通氣可能影響心臟前后負荷，需調整參數(shù)降低影響 呼吸機治療常見并發(fā)癥 氣壓傷 氧中毒 呼吸機相關肺部感染 氣胸、縱膈氣腫自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別生理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別 生理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別 自主呼吸時： 低氧 刺激呼吸中樞 發(fā)出吸氣沖動胸內負壓 呼吸?。跫?、肋間肌等）收縮肺泡內壓低于氣道內壓 氣體內外界進入肺內 呼氣 停止吸氣 牽張反射

4、 肺泡膨張生理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別 正壓通氣時： 由呼吸機提供外源性壓力，使氣道內壓力大于肺泡內壓，從而使氣體從呼吸機管道流向患者肺內，實現(xiàn)人工通氣生理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別常用呼吸機模式特點常用呼吸機模式特點 容量控制型（定容） 常用呼吸機模式特點 壓力控制型（定壓）常用呼吸機模式特點 容量控制/輔助通氣（CMV/AMV）（間歇正壓控制通氣IPPV）(A/C) 壓力控制/支持通氣(PCV/PSV) 同步間歇指令通氣（SIMV） 容量型SIMV+PSV 壓力型SIMV+PSV 氣道雙相正壓通氣（BIPAP）容量控制通氣（CMV） CMV是時間啟動、容量限定、容量切換，與自主呼吸完全相反，

5、其潮氣量和頻率完全由呼吸機產(chǎn)生 CMV 適應征：呼吸停止、神經(jīng)肌肉疾病引起的通氣不足、麻醉和手術中應用肌松劑后時，較少用。容量控制通氣（CMV）容量控制通氣1、Pressure-Time,2、Flow-Time3、Volume-Time Curves容量輔助通氣（AMV） AMV是壓力或流速啟動、容量限制、容量切換 AMV可保持呼吸機與患者吸氣同步，以利于患者呼吸恢復，減少患者做功，且A/C可自動轉換。當患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機時，進行輔助呼吸；當患者無自主呼吸或自主呼吸負壓較小，不能觸發(fā)呼吸機時，呼吸機可轉換到控制呼吸。容量輔助通氣（AMV) AMV 適應征：需完全呼吸支持的患者。PFlow容

6、量輔助/控制通氣缺點 缺點：由于峰值流速不足，觸發(fā)靈敏度低，使患者額外做功，總呼吸功增加，在自主呼吸較強的患者尤為突出； 清醒、非鎮(zhèn)靜患者往往出現(xiàn)人機不同步； 有可能發(fā)生過度通氣和呼吸性堿中毒； COPD患者應用該模式時，有可能使肺泡陷閉； 當患者氣道阻力增加或人機對抗時，由于有氣道壓力高限限制，潮氣量難以保證。壓力控制通氣(PCV) PCV 時間啟動、壓力限定、時間切換 PCV按預先設置的氣道壓和吸氣時間，吸氣開始，流速開始很快，使壓力迅速達到預設值，然后流速下降，整個吸氣期壓力水平不變，然后到時間時切換到呼氣，壓力控制通氣(PCV)壓力控制通氣1、Pressure-Time,2、Flow-

7、Time3、Volume-Time Curves壓力控制通氣(PCV)的優(yōu)缺點 優(yōu)點： 具有控制通氣安全性的特點，可控制壓力，避免氣壓傷； 氣流模式為減速氣流，吸氣早期流速較高，有助于使塌陷肺泡復張，與人呼吸生理相符。 缺點 潮氣量不能保證是最大的缺點，潮氣量與壓力有關外，還與肺順應性、氣道阻力等有關； 人機不配合； 可能會發(fā)生過度通氣和呼吸性堿中毒。 壓力輔助通氣(PSV/ASV) 是壓力啟動、壓力限定、流速切換 自主呼吸期間，患者吸氣，呼吸機管路內壓力下降，觸發(fā)呼吸機送氣，使氣道內壓力迅速上升到預置壓力值，且吸氣相壓力值不變，氣流由開始吸氣時最快，逐漸減低，當降到最高流速的25%時，停止送

8、氣，開始呼氣。 脫機模式壓力輔助通氣(PSV)優(yōu)缺點 優(yōu)點 1、呼吸由患者控制，人機對抗少； 2、根據(jù)PSV支持水平不同，呼吸機做功可不同，PS超高，呼吸機做功越多，潮氣量越高，可根據(jù)患者潮氣量和呼吸頻率調整PS。 3、PS在8-12cmH2O時，呼吸機可完全克服氣管插管、按需閥的阻力，減少患者做功。 4、逐步降低PS支持水平，可有效鍛煉呼吸機，有利于患者順利脫機。同步間歇指令通氣(SIMV) 是A/C模式與患者自主呼吸的結合。 在同步觸發(fā)窗內，患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機，可行AMV，若無自主呼吸或自主呼吸微弱不能觸發(fā)呼吸機，在觸發(fā)窗結束時呼吸機自動給予CMV，可有效避免人機對抗。 觸發(fā)窗一般為C

9、MV呼吸周期的后25%。同步間歇指令通氣(SIMV)同步間歇指令通氣(SIMV) SIMV 在觸發(fā)窗之前，若出現(xiàn)自主呼吸且達觸發(fā)靈敏度，可給予一次PS。 容量型SIMV與A/C模式相近 壓力型SIMV與PCV相近SIMV的優(yōu)缺點 優(yōu)點 1、減少人機對抗； 2、保留自主呼吸功能，有利于鍛煉患者呼吸肌功能，有利于過度到脫機； 3、一定程度上保證潮氣量、避免氣壓傷； 缺點 1、可能導致過度通氣、呼堿； 2、因按需閥反應遲鈍、開始氣流不能滿足患者需要，可能有氣體饑餓感，增加呼吸功； 3、COPD患者應用SIMV時，可能肺泡陷閉加重，建議用壓力型SIMV。氣道雙相正壓通氣(BIPAP) 是保留自主呼吸的

10、PCV/PSV，氣道內始終保持正壓通氣，根據(jù)不同參數(shù)設置，可變換成眾多不同的呼吸模式，是一種萬能模式。 定壓型氣道雙相正壓通氣(BIPAP)氣道雙相正壓通氣(BIPAP)氣道雙相正壓通氣(BIPAP) 無自主呼吸時，BIPAP就是PCV； 在低壓時，若有自主呼吸觸發(fā)，予PSV，相當于SIMV+PSV； 若患者有完全的自主呼吸且高壓、低壓設置為同一數(shù)值時，BIPAP相當于CPAP。 若設置高壓時間大于低壓時間，允許患者在高壓階段自主呼吸時，BIPAP相當于APRV(氣道壓力釋放通氣)。氣道雙相正壓通氣(BIPAP) 有自主呼吸時，BIPAP允許高壓與低壓之間切換，在高、低壓時間窗的后段設定觸發(fā)窗

11、，若患者有觸發(fā)窗內有自主呼吸，可進行高低壓切換。氣道雙相正壓通氣(BIPAP) 圖BIPAP的優(yōu)缺點 優(yōu)點：1、保持氣道壓力，防止氣壓傷； 2、氣道壓力水平穩(wěn)定，可防止肺泡塌陷，有利于肺復張； 3、雙向壓力水平和吸呼比可隨意調整，使用范圍更大； 4、保留自主呼吸，人機對抗小、對循環(huán)干擾較小，減少了肌松劑和鎮(zhèn)靜劑的使用。 缺點 不保證潮氣量SIMV-AutoflowSIMV-Autoflow呼吸機常見參數(shù)的概念及意義呼吸機常見參數(shù)的概念及意義呼吸機常見參數(shù)的概念及意義1.潮氣量(VT) 潮氣量是指平靜呼吸時每次吸入或呼 出的氣量，在機械通氣時，是指病人 通過呼吸機每一次吸入或呼出的氣量2.通氣頻

12、率(Rate) 是指每分鐘內機械通氣的次數(shù)3.每分鐘通氣量、通氣頻率和潮氣量三者間的關系 每分鐘通氣量=通氣頻率潮氣量呼吸機常見參數(shù)的概念及意義4.吸氣與呼氣時間比（簡稱吸吸氣與呼氣時間比（簡稱吸/呼）呼）(I:E) 吸/呼比值大小與吸氣流速密切相關。如潮氣量不變，吸氣流速增快，則吸氣時間相應縮短，在呼吸周期不變的前題下，則吸/呼比值縮??； 反之，吸氣流速減慢，吸氣時間延長，則吸/呼增大。 吸/呼通?？赏ㄟ^調節(jié)吸氣流速或呼氣時間來獲得呼吸機常見參數(shù)的概念及意義5. 觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度(Trigger Sensitivity) 觸發(fā)靈敏度是指在使用輔助通氣模式時，靠病人自主吸氣的初始動作使吸氣

13、管路中產(chǎn)生負壓，被呼吸機中特定的傳感器感知而同步協(xié)調地啟動呼吸機行機械通氣。這種感知域稱為觸發(fā)靈敏度小題目： 若吸氣觸發(fā)值設定為2cmH20，現(xiàn)氣道內氣壓為5cmH2O，患者吸氣時氣道內壓下降到_cmH20時，呼吸機送氣。 A 2cmH2O B 3cmH20 C 7cmH20 D 0cmH20呼吸機常見參數(shù)的概念及意義6.吸氣壓力（吸氣壓力（PS） 吸氣壓力是指機械通氣時的驅動壓力水平7.吸入氧濃度吸入氧濃度(FiO2) 以選擇能夠達到滿意的水平的最低FiO2 多數(shù)學者認為滿意的PaO2為60mmHg 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小時一般FiO260%較為安全，若FIO2達60%

14、，低氧血癥不能改善，不要盲目提高FIO2，可嘗試以下操作：提高PEEP、延長吸氣時間、俯臥位通氣、高頻振蕩通氣或加用吸氣末停頓等；呼吸機常見參數(shù)的概念及意義 8、PEEP 呼氣末正壓 作用 保持氣道開放 減少肺泡動脈氧分壓差，促進氧合 防止肺泡萎陷生理性PEEP大約3-5cmH2O；治療性PEEP使用范圍520cmH2O 20cmH2O副作用明顯增加而改善氧合的作用不變最佳PEEP 保證心臟輸出量不變 保證靜脈血氧飽和度不下降 保證病人血氧供應時氣道壓力最低 如果使用PEEP時氣道峰壓不發(fā)生變化，說明有內源性PEEP吸氣末正壓吸氣末正壓作用：1. 促進小氣道開放；2. 改善肺內氣體的分布；3.

15、 改善肺泡中氧的彌散；4. 為計算順應性提供時間；通常設定時間：1015%，最長20%副作用肺內積氣增加導致氣壓傷氣道峰壓上升導致循環(huán)障礙壓力監(jiān)測 氣道峰壓 氣體量、肺和胸壁彈性回縮力、氣道阻力 平臺壓 只反映彈性回縮力峰壓升高而平臺壓不變:導管堵塞氣道被分泌物阻塞急性氣道痙攣Acute處理方法：吸痰和解痙攣峰壓和平臺壓均升高：氣胸肺不張急性肺水腫肺部炎癥加重ARDSCOPD 產(chǎn)生內源性PEEP腹壓上升不同步呼吸呼吸機管路的連接呼吸機管路的連接Insp 濕化罐濕化罐儲水罐儲水罐可不接可不接Y型管模肺模肺儲水罐儲水罐Exp 呼吸機準備呼吸機準備二、呼吸機準備二、呼吸機準備1.安全檢查呼吸機的各個

16、部件，包括呼吸環(huán)路、監(jiān)控管道、濕化罐加安全檢查呼吸機的各個部件，包括呼吸環(huán)路、監(jiān)控管道、濕化罐加水、調節(jié)力臂的角度和長度水、調節(jié)力臂的角度和長度2.接通電源打開空氣壓縮機、氧氣和主機接通電源打開空氣壓縮機、氧氣和主機3.檢查每分鐘通氣量及氣路壓力表頭讀數(shù)是否在檢查每分鐘通氣量及氣路壓力表頭讀數(shù)是否在0位置，若沒有則按位置，若沒有則按一定程序校正一定程序校正常用參數(shù)設置選擇成人/ /兒童 選擇模式：SIMVSIMV、BIPAPBIPAP、IPPVIPPV、PSVPSV等V VT T:8:810ml/kg RR:30bpm f10ml/kg RR:30bpm fSIMVSIMV141420bpm(

17、20bpm(成人) ) 12 1214ml/kg 40bpm 2014ml/kg 40bpm 2024bpm(24bpm(兒童）Insp Time 25% T pause 10% T insp rise 5%Insp Time 25% T pause 10% T insp rise 5%I: E: 1:1.5I: E: 1:1.52 FiO2 FiO2 2:100%:100% 根據(jù)PO2PO2、SPO2SPO2調整， 若PO2PO2達到60mmHg60mmHg以上，SPO2SPO2在95%95%以 上，F(xiàn)IO2FIO2盡量在1h1h內減到場60%60%以內；常用參數(shù)設置Ps above PEE

18、P 10cmHPs above PEEP 10cmH2 2o o PEEP: 5cmHPEEP: 5cmH2 2o Trigger:-2cmHo Trigger:-2cmH2 2o o （成人） 3cmH3cmH2 2o -1o -10cmH0cmH2 2o o （兒童）報警設置 T TApneaApnea 15 1520s Paw20s Paw高限：正常峰壓加5%-10%5%-10% MV upperMV upper：10L/min F10L/min Ftottot：30-40bpm30-40bpm Lower:4L/min Lower:4L/min呼吸常見報警原因呼吸常見報警原因及處理及處

19、理呼吸機常見報警的處理 原因原因 處理處理 氣氣 道道 壓壓 過過 高高 報報 警警1.1.呼吸管道扭曲打折呼吸管道扭曲打折 重新連接管道重新連接管道2.2.呼吸道分泌物堵塞呼吸道分泌物堵塞 吸痰吸痰3.3.使用過程中濕化罐加水過多使用過程中濕化罐加水過多 降低濕化罐水位降低濕化罐水位 病人氣路容積突然減少病人氣路容積突然減少4.4.支氣管痙攣支氣管痙攣 解痙解痙5.5.人機對抗人機對抗 鎮(zhèn)靜、應用肌松藥鎮(zhèn)靜、應用肌松藥6.6.肺順應性降低肺順應性降低 應用應用PEEPPEEP7 .7 .高壓報警上限設置過低高壓報警上限設置過低 升高上限設定值升高上限設定值呼吸機常見報警的處理 原因原因 處理

20、處理 氣氣 道道 壓壓 過過 低低 報報 警警1.1.管道漏氣管道漏氣 重新連接、更換管道重新連接、更換管道 脫落脫落/ /連接不嚴密連接不嚴密 螺紋管老化裂縫螺紋管老化裂縫 濕化罐濕化罐/ /儲水罐未安裝好儲水罐未安裝好2.2.潮氣量設置過低潮氣量設置過低 重新調第參數(shù)重新調第參數(shù)3.3.氣管插管套囊充氣不足氣管插管套囊充氣不足 充足氣囊充足氣囊4.4.氣源不足氣源不足 檢查空氣檢查空氣- -氧混合器氧混合器 和氣源和氣源呼吸機常見報警的處理 原因原因 處理處理 低低 分分 鐘鐘 通通 氣氣 量量1.1.管道漏氣管道漏氣 接好或更換管道接好或更換管道2.2.氣囊漏氣氣囊漏氣 充足氣囊充足氣囊

21、3. ASB3. ASB模式時模式時, ,病人病人 調節(jié)通氣模式及調節(jié)通氣模式及 自主呼吸弱，頻率過慢自主呼吸弱，頻率過慢 相應參數(shù)相應參數(shù)4.4.低限值設置過高低限值設置過高 降低低限設定值降低低限設定值呼吸機常見報警的處理 原因原因 處理處理 高高 分分 鐘鐘 通通 氣氣 量量1.1.分鐘通氣量上限設置過低分鐘通氣量上限設置過低 調節(jié)報警上限調節(jié)報警上限2.SIMV2.SIMV模式時，病人自主呼吸模式時，病人自主呼吸 根據(jù)具體原因根據(jù)具體原因 頻率過快頻率過快 酌情處理酌情處理 呼吸機的臨床應用 生理目標及臨床目標 適應癥 禁忌癥 機械通氣常見并發(fā)癥 常用呼吸機模式的特點 常見參數(shù)的基本概念 呼吸機管路的連接 呼吸機常見報警的處理容量輔助通氣（AMV） AMV是壓力或流速啟動、容量限制、容量切換 AMV可保持呼吸機與患者吸氣同步，以利于患者呼吸恢復，減少患者做功，且A/C可自動轉換。當患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機時，進行輔助呼吸；當患者無自主呼吸或自主