病殘兒鑒定統(tǒng)計(jì)表doc-明碼傳真

1、編號(hào)：時(shí)間：2021年x月X日書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟 頁(yè)碼：第2頁(yè)共5頁(yè)安徽省病殘兒疾病鑒定情況統(tǒng)計(jì)表填表單位：也 填表日期一、一般情況1、申請(qǐng)鑒定單位 市 縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）編碼LJ2、鑒定時(shí)間 年 月 日3、鑒定專家組組長(zhǎng)姓名二、病殘兒家庭情況1、病殘兒姓名 病殘兒父親姓名 病殘兒母親姓名2、病殘兒家庭詳細(xì)居住地址市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）行政村（區(qū)） 自然村（路） 門(mén)牌號(hào)3、聯(lián)系電話：（1）家庭固定電話（2） 手機(jī)號(hào)碼 三、病殘兒鑒定情況1、出生年月：年 月 日2、性別 1=男2=女3、發(fā)病年齡（周歲）周歲4、病殘兒鑒定的病名5、病殘兒家族史 1=有2=無(wú)6、病殘兒疾病診斷的主要

2、依據(jù)01臨床02生化檢查03病理 04染色體05家系分析06 X線07B超 08 CT 09心電圖10腦電圖11磁共振12其他7、是否允許再生育是 2=否安徽省病殘兒疾病鑒定情況統(tǒng)計(jì)表填表說(shuō)明一、一般情況1、申請(qǐng)鑒定單位：要求填寫(xiě)到市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（街道）；編號(hào)填寫(xiě)計(jì)生系統(tǒng)統(tǒng)一編碼（WIS代碼）。 2、鑒定時(shí)間：要求準(zhǔn)確填寫(xiě)年月日，年份四位數(shù)，月份2位數(shù)，日兩位數(shù) 3、鑒定專家組組長(zhǎng)姓名：填寫(xiě)鑒定專家組負(fù)責(zé)人姓名。二、病殘兒家庭情況：1、病殘兒姓名、父母姓名按實(shí)際姓名填寫(xiě)。2、病殘兒家庭詳細(xì)居住地址：城市要求準(zhǔn)確到街道和門(mén)牌號(hào)，農(nóng)村要求準(zhǔn)確填寫(xiě)到鎮(zhèn)和行政村、自然 村和門(mén)牌號(hào)等。3、聯(lián)系電話：固

3、定號(hào)碼要求準(zhǔn)確填寫(xiě)區(qū)號(hào)-號(hào)碼；手機(jī)要求完整填寫(xiě)11位號(hào)碼。三、病殘兒鑒定情況1、出生年月：要求準(zhǔn)確填寫(xiě)年月日，年份四位數(shù)，月份2位數(shù)，日兩位數(shù)。2、性別：直接在所選項(xiàng)目上劃勾即可，如1=男，3、發(fā)病年齡：要求以周歲來(lái)填寫(xiě)。4、病殘兒鑒定的病名：直接在橫線上填寫(xiě)疾病的編號(hào)即可。如“先天性心臟病”的編號(hào)是“7” 則直接在橫線上填“7”即可，同時(shí)患兒種病的則依次填入。如果患兒所患疾 病屬于第四大類，除了填寫(xiě)編號(hào)“61”外，還應(yīng)該注明疾病的名稱。5、病殘兒家族史：直接在所選項(xiàng)目上劃即可，如2=無(wú)北6、病殘兒疾病診斷的主要依據(jù)：直接把12項(xiàng)依據(jù)的編號(hào)和具體內(nèi)容直接填入即可，如診斷依據(jù)為“病理” 和“家系

4、分析”，則在橫線上填寫(xiě)03和05即可。如果有其他請(qǐng)直接填寫(xiě)在12 項(xiàng)的橫線上。7、是否允許再生： 直接在所選項(xiàng)目上劃即可，如1=是工第2頁(yè)共5頁(yè)編號(hào)：時(shí)間：2021年X月X日 書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟 頁(yè)碼：第1頁(yè)共5頁(yè)鑒定疾病的病名及編號(hào)病殘情況編號(hào)病殘情況編號(hào)一、先天畸形類殘疾馬凡綜合癥311.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)侏儒癥32先天性截癱13.感覺(jué)器官先天性腦癱2遺傳性色盲及身度近視33先天性癲癇3遺傳性耳聾34腦萎縮4視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤35腦炎及腦夕胸后遺癥54.其它系統(tǒng)神經(jīng)膠質(zhì)瘤6血友病362.心血管系統(tǒng)本內(nèi)酮尿癥37先天心臟病7半乳糖血癥383.骨骼系統(tǒng)Turne綜合征39脊柱裂及脊膜膨出8K

5、linefelter 綜合征40頭部畸形及腦積水9遺傳性尿崩癥41多指、趾、足畸形10遺傳性免疫缺陷42胸廓畸形11白化病43院關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)畸形12二、孕產(chǎn)、外傷等后天性殘疾4.感覺(jué)系統(tǒng)1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)眼部畸形13后天性癲癇44耳畸形14后天性腦癱45先大眼盲及先大白內(nèi)障15后天性截癱46先天性啞巴162.心血管系統(tǒng)5.其他系統(tǒng)法樂(lè)氏四聯(lián)癥47唇、腭裂17風(fēng)濕性心臟病48臍膨出及腹股溝疝18心肌病49尿道下裂193.呼吸系統(tǒng)燒傷、燙傷致殘20肺膿腫50先天弱智21肺氣腫51先天性甲狀腺功能低下22嚴(yán)重支氣管哮喘52先天的巴厚性幽門(mén)狹窄234.感覺(jué)器官唇、腭裂24后天性盲53二、遺傳病類殘疾后天性聾541 嗨肌肉系統(tǒng)后天性啞55假肥大肌營(yíng)養(yǎng)不良255.其他系統(tǒng)肝豆?fàn)詈俗冃?6肝硬化56精神分裂癥27再生障礙性貧血57唐氏綜合征28溶血性貧血58肥厚型心肌病29腎病