病毒性腦膜腦炎

1、病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜炎和腦炎是兒童時(shí)期比較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，當(dāng)病毒感染僅累及腦膜時(shí)稱為病毒性腦膜炎(viral meningitis),當(dāng)感染僅累及腦實(shí)質(zhì)時(shí)稱為病毒 性腦炎(viral encephalitis )，而腦膜和腦實(shí)質(zhì) 同時(shí)受累時(shí)稱為病毒性腦膜腦炎(viral meningioencephalitis)。不同的患者病情輕重 不等，輕者可自行緩解，預(yù)后良好，重者可遺 留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至死亡。目錄1病因2發(fā)病機(jī)制3病理4臨床表現(xiàn)5輔助檢查5.1 血象5.2 腦脊液5.3 病毒學(xué)檢查5.4 腦電圖(EEG )5.5 神經(jīng)影像學(xué)檢查6診斷和鑒別診斷7治療1病因80%以上

2、的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染是由 腸道病毒(enteroviruses)引起的，包括柯薩奇 病毒(Coxsackie virus )、?？刹《?ECHO virus)、脊髓灰質(zhì)炎病毒(polio-virus)等。近年 來(lái)我國(guó)部分地區(qū)發(fā)現(xiàn)，腸道病毒EV71感染輕 型僅表現(xiàn)手足口病或急性皰疹性咽峽炎，而重型EV71感染常合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，如病毒性腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎。其次是皰疹病 毒(herpes virus )，其中單純皰疹病毒I型和 n型是引起嚴(yán)重病毒性腦炎的重要病原。水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus )腦炎 常有小腦性共濟(jì)失調(diào)。巨細(xì)胞病毒 (cytomegal

3、ovirus,CMV )可弓I起胎兒及有免 疫缺陷患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。EB病毒(Epstein-Barr virus )腦炎常伴有肝脾和淋巴 結(jié)腫大及皮疹。呼吸道病毒(respiratory virus )、麻疹病毒(measles virus) 風(fēng)疹病毒 (rubella virus) 、狂犬病病毒 (rabies virus)、 腮腺炎病毒(mumps virus)和蟲媒病毒等也可引起病毒性腦炎。12發(fā)病機(jī)制病毒自呼吸道、消化道或經(jīng)蚊蟲叮咬侵入 人體后，在淋巴系統(tǒng)繁殖，通過血循環(huán)感染各 種臟器，在臟器中繁殖的大量病毒可進(jìn)一步擴(kuò) 散至全身，產(chǎn)生病毒血癥，在入侵中樞神經(jīng)系 統(tǒng)前即可有發(fā)熱等

4、全身癥狀。如果此時(shí)機(jī)體不 能產(chǎn)生足夠的抗體，或血腦屏障功能異常， 病 毒即通過脈絡(luò)叢或血管內(nèi)膜侵入中樞神經(jīng)系 統(tǒng)。病毒進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，一方面通過大 量繁殖直接破壞神經(jīng)組織，另一方面也可通過 激發(fā)宿主的免疫反應(yīng)， 選擇性破壞髓鞘，造成 感染后免疫脫髓鞘。3病理病理檢查可見腦膜充血，腦血管周圍有淋 巴細(xì)胞、單核細(xì)胞侵潤(rùn)，血管內(nèi)皮細(xì)胞及周圍 組織壞死。大腦、腦干、小腦、腦膜和脊髓均 可受累，呈彌漫性水腫、脫髓鞘、軟化和膠質(zhì) 增生。單純皰疹病毒腦炎多侵犯大腦皮層尤其 是顆葉，也可侵犯額葉、枕葉、丘腦和基底節(jié)， 引起腦組織壞死出血。蟲媒病毒腦炎往往累及 全腦。24臨床表現(xiàn)病毒性腦膜炎是病毒性中樞神經(jīng)

5、系統(tǒng)感 染的常見疾病，引起本病的病毒中 腸道病毒最 為常見。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、 頭痛、嘔吐和腦膜 刺激征。但嬰幼兒出現(xiàn)典型的腦膜刺激征者較 少。部分病例可表現(xiàn)輕微腦實(shí)質(zhì)受累，出現(xiàn)輕度意識(shí)障礙，如嗜睡。神經(jīng)系統(tǒng)以外的伴隨癥 狀?？蔀樵\斷提供線索，如腮腺炎病毒腦炎常 有腮腺及頜下腺腫痛，腸道病毒感染常有皮 疹，EB病毒感染常有肝脾和淋巴結(jié)腫大。病 毒性腦膜炎的基本特征是急性起病，病程相對(duì) 較短，一般為數(shù)日至2周，預(yù)后大多良好。典型病毒性腦炎患兒前驅(qū)期多有發(fā)熱、惡 心、厭食、嘔吐、視物模糊、肌痛等非特異性 癥狀，其后迅速出現(xiàn)頭痛，畏光、噴射性嘔吐、 驚厥、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嗜睡、神智改變等腦實(shí)質(zhì)受 累的表現(xiàn)，

6、重者出現(xiàn)昏迷、驚覺持續(xù)狀態(tài)和神 經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。查體可有偏癱、錐體束征陽(yáng) 性、共濟(jì)失調(diào)、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙。伴有顱 壓高的病人可有瞳孔大小異常、呼吸異常等。病毒性腦炎 急性期通常持續(xù)數(shù)日至 2-3周，但 恢復(fù)可能較慢，需數(shù)周至數(shù)月才能恢復(fù)至最大限度。重癥患兒常遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。5輔助檢查血象白細(xì)胞正?；蜉p度升高，以淋巴細(xì)胞為 主。c反應(yīng)蛋白不高。腦脊液壓力正常或增高，外觀清亮或微混濁，白 細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高， 以淋巴細(xì)胞為主，蛋 白正?；蜉p度增高，糖和氯化物正常。腦脊液 直接圖片無(wú)細(xì)菌發(fā)現(xiàn)。病毒學(xué)檢查腦脊液病毒分離可找到相關(guān)病毒，血、鼻 咽分泌物及尿便中分離出的病毒可作參考。還可行血和腦脊

7、液特異性病毒抗體IgM、IgG的檢查?？贵w的形成需要數(shù)天時(shí)間，感染初期可 以檢測(cè)不到抗體，或抗體滴度很低，以后逐漸 增高。IgM抗體陽(yáng)性提示有近期感染， 尤其是 腦脊液中IgM陽(yáng)性有診斷意義。IgG抗體在發(fā) 病后的35周即疾病的恢復(fù)期，其效價(jià)較急性 期有4倍以上升高時(shí)具有診斷意義。腦電圖（EEG）常有異常改變，主要為彌漫性或局限性慢 波及癇樣放電。EEG對(duì)急性病毒性腦炎的預(yù) 后有預(yù)測(cè)價(jià)值。EEG只表現(xiàn)為背景波輕-中度 異常和高波幅慢波者， 臨床恢復(fù)較快，預(yù)后良 好，一般無(wú)后遺癥；若 EEG的睡眠生理波消失，則臨床恢復(fù)較慢；EEG廣泛低波幅者提 示預(yù)后不良，可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。神經(jīng)影像學(xué)檢查

8、頭顱MRI檢查因其分辨率更高，較 CT 更能準(zhǔn)確顯示各種病毒性腦炎病變的部位、性質(zhì)和程度，如腦水腫、腦出血、腦軟化及脫髓 鞘病變等。磁共振彌散加權(quán)成像 （DWI）對(duì)發(fā) 現(xiàn)病毒性腦炎急性期的病灶較T1W1或 T2W2敏感，能在早期發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎的異常 信號(hào)。一般主張病程3-4周后應(yīng)復(fù)查一次頭顱 MRI ,對(duì)判斷長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后有幫助。36診斷和鑒別診斷對(duì)病毒性腦膜炎和腦炎的診斷主要依靠 流行病學(xué)資料，臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查和病毒 學(xué)分析。病毒性腦膜炎和腦炎需要與其他病原引 起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別，如化膿性腦膜 炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎等。由于上 述中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染與病毒性腦炎的臨床表 現(xiàn)有很多相似

9、之處，需要結(jié)合病史、腦脊液檢 查及病原學(xué)分析進(jìn)行鑒別。一些非感染性疾病 如顱內(nèi)出血、腦膜白血病、高熱驚厥等也需要 與病毒性腦炎鑒別。7治療般治療退熱、維持水電解質(zhì)平衡，保證營(yíng)養(yǎng)供給,密切觀察患兒的病情變化，注意監(jiān)測(cè)患兒的生命體征。對(duì)癥治療1)積極控制驚厥：有驚厥發(fā)作時(shí)要及時(shí) 止驚，可選地西泮每次0.3-0.5mg/kg 稀釋后 緩慢靜脈推注或灌腸；也可選氯硝西泮每次 0.02-0.06/kg稀釋后緩慢靜脈推注；還可選苯 巴比妥等止驚。對(duì)于驚厥持續(xù)狀態(tài)用上述藥物 難以控制者也可選咪達(dá)口坐侖(midazolam ), 首次劑量0.1-0.3mg/kg, 靜脈注射，再用 1ug/kg.min維持,根

10、據(jù)驚厥控制情況，每15min 增加 1ug/kg.min ,最大劑量 8 ug/kg.min 。對(duì) 于急性期頻繁發(fā)作的患者，應(yīng)給予口服抗癲癇藥物治療。2)降低顱高壓：可選20%的甘露 醇每次0.5-1g/kg , 6-8小時(shí)1次，恢復(fù)期可逐 漸延長(zhǎng)間隔；有腦疝征兆者20%的甘露醇應(yīng)加 大劑量為每次2g/kg ;或20%的甘露醇與50% 的葡萄糖每次0.5-1g/kg交替使用。根據(jù)顱內(nèi) 壓增高的程度選擇藥物及調(diào)整用藥間隔。急性期要注意適當(dāng)限制液體入量，每日1000-1200ml /m2。抗病毒治療阿昔洛韋(acyclovir )可用于治療皰疹病 毒腦炎，每次10mg/kg ,每8小時(shí)一次，療程

11、1-2周。利巴韋林可用于治療麻疹病毒腦炎， 更昔洛韋對(duì)巨細(xì)胞病毒腦炎有效。免疫學(xué)治療(1)激素的應(yīng)用：關(guān)于激素在病毒性腦 炎中的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)重癥病毒性腦炎大劑量、短療程的使用可能有利于炎癥和腦水腫的消除，從而降低病 死率和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。激素可選用氫化可的 松每次10/mg/kg,每日2-3次；也可選地塞米松 每次0.2-0.5g/kg ,每日2-3次；或甲潑尼龍每 次1-2mg/kg,每日2-3次。對(duì)病毒感染后繼發(fā)腦 白質(zhì)脫髓鞘的患者可給予大劑量激素治療，開始可選大劑量甲潑尼龍15-20mg/kg.d,沖擊治療，之后改潑尼松1.5-2mg/kg.d 口服，2周后

12、逐漸減量停用。也可聯(lián)合應(yīng)用大劑量免疫球蛋 白 400mg/kg.d,連用 5 天，或 1g/kg.d ,連用 2 天?？祻?fù)治療對(duì)病毒性腦炎急性期過后留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者，應(yīng)給予康復(fù)治療。48預(yù)后大部分患兒可以完全恢復(fù)，不留任何神經(jīng) 系統(tǒng)后遺癥。少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，尤其是單純 皰疹病毒腦炎患者，可有腦實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重受累， 預(yù)后不良，常常遺留神經(jīng)精神異常， 可有運(yùn)動(dòng) 障礙、癲癇、視聽功能受損和智力低下等。9預(yù)防各種減毒病毒疫苗（麻疹、流行性腮腺炎、 風(fēng)疹等）已明顯減少了這些病毒感染性疾病的 中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。乙腦疫苗可預(yù)防蟲媒病 毒腦炎。參考資料1 .吳希如，林慶主編.小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)與臨床.北京：人民衛(wèi)生出版社 ，2009 : P482-486 .2. 陳宗波