醫(yī)院患者身份識別制度

1、文檔序號：XXYY-ZWK001 文檔編號：ZWK-20XX-001XXX醫(yī)院患者身份識別制度編制科室:知丁日期:患者身份識別制度1 .目的保證患者身份識別的準確性，杜絕因身份識別而導致的 異常事件。2 .范圍醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑及財務、后勤、餐飲等人員在 為患者進行醫(yī)療、護理服務及操作時必須嚴格遵守本制度。3 .定義操作物：指操作時患者的藥物及治療單、血制品、飲食單、輸血申請單、輸血記錄單、檢驗申請單、檢查申請單、 手術(shù)通知單等。4 .內(nèi)容4.1 患者身份識別信息：4.1.1 姓名及ID號：每位患者均有姓名及 ID號兩種身 份識別信息，病室號和床號不能作為患者的身份識別信息， 進行每項診療

2、護理活動時都要根據(jù)其身份識別信息識別患 者。4.1.2 替代方案：如特殊情況下患者或其陪診人員無法 提供上述兩種主要身份識別信息時，醫(yī)護人員可以通過以下 身份識別信息識別患者：患者由生年月日、身份證（護照）、醫(yī)保證、駕駛證等有效證件（按上述信息排列順序依次選用） 生殖醫(yī)學科患者建病歷時需核對患者身份證、生育證及結(jié)婚證，并進行指紋采集。4.2 患者身份識別方法：4.2.1 有移動系統(tǒng)支持：讓患者或家屬自報姓名，同時 應用PDA掃描患者腕帶和所有操作物（如輸液藥物瓶貼、治 療藥物或項目貼簽等的二維碼）進行患者識別。4.2.2 無移動系統(tǒng)支持或當移動系統(tǒng)由現(xiàn)故障時：4.2.2.1 門急診患者：在就診

3、、化驗、檢查、取藥、治療等各環(huán)節(jié)識別患者身份時，讓患者或家屬自報姓名（詢問“您叫什么名字”而不是直呼患者姓名），同時核對患者診療 （治療）卡上或腕帶/身份標簽的姓名及ID號（采用刷卡的 方式核對診療卡；不能刷卡時核對就診卡、門診病歷或申請 單打印的患者姓名及ID號信息）。4.2.2.1.1 住院患者：當患者意識清楚、語言表達清晰 時，患者自報姓名，核對腕帶與操作物上的ID號和姓名。4.2.2.1.2 患者意識不清、語言表達存在障礙時，存在兩種情況：4.2.2.1.2.1 有家屬陪伴時，由患者家屬報患者姓名，核對腕帶與操作物上的ID號及姓名。4.2.2.1.2.2 無家屬陪伴時，由操作的醫(yī)護人員

4、自行核對腕帶與操作物上的ID號及姓名。4.2.3 特殊患者身份識別標識方法：4.2.3.1 身份不明的患者：由接診的醫(yī)護人員臨時命名，可使用“年月日+無名氏十年內(nèi)逐日編號（如20160910無名氏01）”和ID號。同時接診多名無名氏時， 使用“年月日+無名 氏十年內(nèi)逐日編號（如20161108無名氏02、20161108無名氏 03）” 和 ID 號.4.2.3.2 新生兒：4.2.3.2.1 姓名：用其母親姓名+之子或之女的方式命 名，如母親姓名為李思，新生兒則為李思之子或李思之女。多胎者用數(shù)字排序區(qū)別，如李思之長子、李思之次子，李思 之3女，以此類推。4.2.3.2.2 ID號：產(chǎn)科的新生

5、兒由生后立即建立ID號。4.3 患者身份識別時機：4.3.1 在辦理就診卡或入院手續(xù)等患者信息登記時，若 是報銷的就診者還必須同時核對各種醫(yī)療保險證件等。4.3.2 為患者問診、給藥、輸血或使用血制品及采集血 液和其他標本前。4.3.3 為患者實施各種輔助檢查前。4.3.4 臨床進行的所有治療和操作前、侵入性操作前、手術(shù)前均要對患者進行身份識別。4.3.5 患者轉(zhuǎn)交接時。4.4 腕帶管理：4.4.1 腕帶信息：主要包括患者44名、性別、年齡、 ID號等。4.4.2 腕帶佩戴時機:4.4.2.1 急診患者：由預檢分診護士與患者或患者委托代理人核對無誤后予以佩戴。4.4.2.2 住院患者：由責任護

6、士與患者或患者代理人核 對無誤后予以佩戴。4.4.2.3 新生兒：娩生后由助產(chǎn)士與新生兒母親共同確 認新生兒的性別后，立即為新生兒佩戴雙腕帶，分別佩戴在 新生兒的手腕及腳踝上。4.4.3 腕帶管理要求：4.4.3.1 住院處：正確核對患者身份信息后打印腕帶并 交予患者，告知防止丟失。4.4.3.2 網(wǎng)絡癱瘓時：由護士用黑色記號筆（細端）填 寫患者腕帶信息，如患者姓名、性別、年齡 /ID號，字跡端 正，嚴禁涂改。4.4.3.3 佩戴方法：佩戴在手腕或腳踝上，松緊適宜， 水腫患者觀察腕帶松緊度，發(fā)現(xiàn)不適及時更換。特殊情況患 者（如嚴重燒傷、過敏患者）：把腕帶系在與患者體腔相連的 管道上；無管道者固

7、定于患者上臂衣袖上。4.4.3.4 腕帶遺失或污損時：護士立即手工填寫腕帶核 對無誤后佩戴，后憑入院通知單到住院處重新制作腕帶。4.4.3.5 拒絕佩戴腕帶的患者：護士再次與患者及家屬溝通，以求配合。4.4.3.6 由院、轉(zhuǎn)院：由責任護士為患者摘去腕帶。4.4.3.7 患者死亡：由責任護士為患者摘去腕帶。4.4.4 護理指導：4.4.4.1 佩戴腕帶前必須先對患者身份進行確認。4.4.4.2 告知患者及家屬腕帶不得隨意移除。4.4.4.3 告知患者及其家屬，醫(yī)務人員詢問姓名時，務 必清楚應答患者全名。4.5 監(jiān)管及改進：4.5.1 科室監(jiān)管：有效身份識別制度的落實，第一監(jiān)管 人是各科室負責人，如主任、護士長。各科室負責人要把員 工對患者進行有效身份識別作為長期監(jiān)管的質(zhì)量項目，每月 進行常規(guī)檢查和個別抽查，并納入科室人員的績效考核。4.5.2 職能部門監(jiān)管：醫(yī)務部、護理部、質(zhì)控部等相關(guān) 部門對各科室有效身份識別制度的落實進行常規(guī)監(jiān)管，每1-3個月對落實情況進行數(shù)據(jù)的收集，并做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析， 持續(xù)改進工作人員正確識別患者身份的效果，保障患者安全。4.5.3 培訓及改進：根據(jù)監(jiān)管結(jié)果對所有員工進行培訓 和案例教育，發(fā)現(xiàn)不符合要求的行為要及時糾正，必要時給 予強化培訓或處罰。4.6 身份識別要求：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥