新版慢病隨訪表

1、2型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名：編號口 - 口口隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /其他其他其他其他體征血 壓（mmH）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）/足背動脈搏動1觸及正常口2減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）1觸及正?？?減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）1觸及正常口2減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）1觸及正?？?/p>

2、2減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）其他生 活 方 式 指 導日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵醫(yī)行為1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口輔 助 檢 查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白 檢查日期：_月_日糖化血紅蛋白 檢查日期：_月_日糖化血紅蛋白 檢查日期：_月

3、_日糖化血紅蛋白檢查日期：_月_日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口低血糖反應1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁口此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥藥物名稱1用用法用量每日次每次每日次每次每日 次每次每日次每次藥物名稱2藥用法用量每日次每次每日次每次每日 次每次每日次每次情藥物名稱3用法用量每日次每次每日次

4、每次每日 次每次每日次每次況胰島素種類： 用法和用量：種類： 用法和用量：種類： 用法和用量：種類： 用法和用量：轉原因診機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名高血壓患者隨訪服務記錄表姓名:編號口 -口口隨訪日期年 月日年 月日年 月日年 月日隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /其他：其他：其他：其他：體征血 壓（mmHg體重（kg）/體質(zhì)指

5、數(shù)（BMI）kg/m2）/心率 （次/分鐘）其他生 活 方 式 指 導日吸煙量（支）/日飲酒量（兩）/運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（咸淡）輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重 /輕/中/重心理調(diào)整1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵醫(yī)行為1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反4并發(fā)癥口藥物名稱1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次用 -藥物名稱2用 藥用法用量每日次每次每日次每次每日