住院患者自費藥品知情同意書_第1頁
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文檔簡介

1、大同濱河肝膽病醫(yī)院患者使用自費藥品診療項目知情同意書患者姓名 性別 年齡 科室 床號住院號 患者住址 聯(lián)系電話入院診斷：目前診斷：本人屬于新農(nóng)合對象，現(xiàn)因患病在 科診治，因疾病診治需要，目前使用以下自費藥品治療,日期藥品（或診療項目）劑量醫(yī)生患者/法定監(jiān)護人/委托代理人 簽名我已被告知如下情況：1、使用上述自費藥品/自費項目時因為疾病診治需要，而該藥品/項目未列入新農(nóng)合目錄，且暫無其他新農(nóng)合藥品/項目可替代。2、該藥品/項目的費用不在新農(nóng)合支付范圍內(nèi)，須病人自理。3、使用該藥品/項目有可能使診斷更加明確或病情改善， 但也有可能達不到預(yù)期 目的。醫(yī)務(wù)人員未對本人做出效果方面的承諾。4、使用該藥品

2、/項目在少數(shù)病人有可能出現(xiàn)一定的副作用或并發(fā)癥。綜上所述，我同意使用患者/法定監(jiān)護人/委托代理人簽名：日期：年 月 日 時 分使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書大同濱河肝膽病 醫(yī)院使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：根據(jù)有關(guān)規(guī)定，下列藥品/材料不屬于或者部分不屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社 會基本醫(yī)療保險報銷范圍，此種藥品 /材料的費用須由患者個人承擔(dān)?；颊呖梢赃x擇 是否使用此種自費藥品/材料。序 號自費藥 品/醫(yī)用 耗材患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán) 委托人意見：有關(guān)此種藥品/材料需要患者個人承擔(dān)費用 的情況，醫(yī)生已經(jīng)向我們詳細(xì)告知。（患者或 其授權(quán)的親屬在此簽名）醫(yī)生 簽字簽名日期我同意使用，并同意 個人承擔(dān)此種藥品/ 材料的費用。我小同意使用，對所 發(fā)生的一切后果我自 行承擔(dān)責(zé)任。1234567891011121314

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