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文檔簡介

1、呼吸支持技術(shù)呼吸支持技術(shù) 圍場縣醫(yī)院 ICU 王屹 呼吸及支持技術(shù) ?氧氣療法 ?無創(chuàng)呼吸支持(無創(chuàng)機(jī)械通氣) ?有創(chuàng)呼吸支持(有創(chuàng)機(jī)械通氣) 2019年11月18日 2 概 述 ?大多數(shù)需要重癥監(jiān)護(hù)治療的病人存在呼吸衰竭,呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致低氧血壓癥伴或不伴高碳酸血癥,進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征,其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,明確診斷有賴于動(dòng)脈血分折,在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)50mmHg時(shí),并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于排出量降低等致低氧因素可診為呼吸衰竭。 3

2、 2019年11月18日 概 述 ?呼吸衰竭是內(nèi)科常見的臨床綜合征和危重癥,是許多疾病,尤其是肺胸疾病發(fā)展至嚴(yán)重階段的結(jié)果,文獻(xiàn)報(bào)道病死率1060%,病死率高低與能否早期診斷、合理治療有密切的關(guān)系。近年來,由于對(duì)呼吸衰竭病理生理認(rèn)識(shí)的深化,機(jī)械通氣技術(shù)的不斷完善和改進(jìn),對(duì)呼吸衰竭的治療取得了顯著的療效。呼吸衰竭的病人需要呼吸支持,根據(jù)不同情況需要某種類型的呼吸支持,呼吸支持技術(shù)包括:1、氧氣療法,2、無創(chuàng)機(jī)械通氣,3、有創(chuàng)機(jī)械通氣。 年11月18日 20194 一.呼吸支持技術(shù) (一)氧氣療法(oxygen therapy) ?定義定義 通氣增加吸入氧濃度來糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法即為氧氣療

3、法(簡稱氧療),合理的氧療使體內(nèi)可利用氧明顯增加,并可減少呼吸做功,降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓。 2019年11月18日 5 (一)氧氣療法(oxygen therapy) ?適應(yīng)證適應(yīng)證 一般而言,只要PaO2低于正常即可氧療,但在實(shí)踐中往往未取更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于成年患者,特別是慢性呼吸衰竭患者 PaO2 60mmHg時(shí)是比較公認(rèn)的氧療指證。 (1)不伴CO2潴留的低氧血癥,此時(shí)患者的主要問題為氧合功能障礙,而通氣功能基本正常,可予較高濃度吸氧(FiO235),使PaO2提高到60mmHg或SaO2達(dá)90以上。 (2)伴明顯CO2潴留的低氧血癥,對(duì)低氧血癥伴有明顯CO2潴留者,應(yīng)予低濃度持續(xù)吸氧(

4、Fi020.5)防止中毒; (2)注意吸入氣體的濕化,以免呼吸道干燥; (3)預(yù)防交叉感染,吸氧裝置需定期消毒; (4)注意防火。 2019年11月18日 17 氧療的不良反應(yīng) ?二氧化碳潴留 ?吸收性肺不張 ? 氧中毒 2019年11月18日 18 氧療的不良反應(yīng)-二氧化碳潴留 ?COPD合并呼吸衰竭的患者,由于長期 PaCO2升高,呼吸中樞對(duì)二氧化碳刺激的敏感性降低。呼吸主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器的刺激作用,高濃度氧的吸入,使PaO2升高,失去對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用,患者呼吸受到抑制,進(jìn)一步加重二氧化碳潴留。對(duì)這類患者應(yīng)嚴(yán)格低流量持續(xù)長期給氧。 年11月18日 19

5、 2019氧療的不良反應(yīng)-吸收性肺不張 ?正常人呼吸空氣時(shí),肺內(nèi)含有大量不被血液吸收的氮?dú)?,肺泡?nèi)的氧被吸收后留下氮?dú)庖跃S持肺泡不致萎陷。當(dāng)吸入高濃度的氧后,肺泡內(nèi)的氮?dú)獗谎跸♂專闻輧?nèi)氧分壓升高。當(dāng)呼吸道不完全阻塞時(shí),在吸入較高濃度氧后,局部肺泡內(nèi)的氧被吸收后,易出現(xiàn)肺泡萎陷發(fā)生肺不張。預(yù)防措施主要包括:FiO2盡量小于60%;應(yīng)用機(jī)械通氣可適當(dāng)加用PEEP;鼓勵(lì)患者排痰,保持呼吸道通暢。 2019年11月18日 20 氧療的不良反應(yīng)-氧中毒 ?氧中毒是氧療最主要的毒副作用,是指在常壓下較長時(shí)間吸入高濃度氧(60%)或在高壓下(1個(gè)大氣壓)呼吸100%氧所引起的一系列中毒反應(yīng)的總稱。這些中毒

6、反應(yīng)隨著FiO2升高和持續(xù)時(shí)間的延長而增加。 2019年11月18日 21 氧中毒的機(jī)制 ?目前認(rèn)為氧中毒的機(jī)制主要與氧自由基對(duì)機(jī)體的損害有關(guān)。正常情況下,彌散到細(xì)胞內(nèi)的氧分子大部分被還原成水,另外,約有 2%的氧分子在還原過程中形成氧自由基。這些氧自由基可引起機(jī)體的氧化反應(yīng),造成生物膜嚴(yán)重?fù)p傷。細(xì)胞線粒體膜受損后不能進(jìn)行正常的氧化磷酸化過程,導(dǎo)致三羧酸循環(huán)障礙,細(xì)胞呼吸功能喪失。正常情況下氧化和抗氧化系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡,所以不造成組織損傷。當(dāng)長時(shí)間吸入高濃度氧后,氧自由基生成速度加快,超過了組織抗氧化系統(tǒng)的清除能力,從而造成組織細(xì)胞損傷,其損傷程度與吸入氧濃度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。 22 2019年

7、11月18日 氧中毒的臨床表現(xiàn) ?肺部:出現(xiàn)急性氣管、支氣管炎、急性肺損傷乃至ARDS。表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、極度呼吸困難,即使高濃度吸氧也不能緩解,并伴有發(fā)紺、面色潮紅、PaO2下降等癥狀。 ?中樞神經(jīng)系統(tǒng):主要表現(xiàn)為口唇、肌肉抽搐、驚厥、癲癇樣發(fā)作、出汗等。 ?眼部:晶狀體纖維增生、血管阻塞、視網(wǎng)膜成纖維細(xì)胞浸潤,最后可能導(dǎo)致失明。 23 2019 年11月18日 氧中毒防治 一般來說,在常壓下 FiO2小于50%即使長期氧療也是安全的。如吸入高濃度氧應(yīng)盡早使用機(jī)械通氣并加用PEEP治療,盡量減低FiO2。 ?FiO2大于90%時(shí),只限于短時(shí)間急救時(shí)吸入,如心肺復(fù)蘇過程中,最長時(shí)間不應(yīng)超過 1

8、224小時(shí)。故在氧療中應(yīng)注意,控制吸入氧濃度和吸氧時(shí)間,務(wù)求FiO2不超過50%,PaO2能達(dá)到60mmHg即可認(rèn)為滿意。 ?臨床中進(jìn)行無創(chuàng)氧療時(shí) FiO2很難超過60%80%,因此在常規(guī)氧療時(shí)(如經(jīng)鼻或面罩氧療時(shí))不必?fù)?dān)心會(huì)發(fā)生氧中毒。 ?2019年11月18日 24 (二)無創(chuàng)機(jī)械通氣 無創(chuàng)通氣(non-invasive Ventilation,NIV ) 無創(chuàng)通氣是指不需要?dú)夤懿骞艿耐庵С?。長期以來,在治療呼吸衰竭時(shí)經(jīng)氣管插管或氣管切開連接呼吸機(jī)一直是機(jī)械通氣治療的首選途徑,無創(chuàng)通氣并未受到重視和發(fā)展。至 20世紀(jì)70年代后期和80年代初期,隨著對(duì)有創(chuàng)通氣所帶來嚴(yán)重副作用認(rèn)識(shí)的深入及傳

9、感技術(shù)和人機(jī)連接界面材料的不斷改進(jìn),經(jīng)面罩實(shí)施CPAP和間歇正壓通氣(IPPV)的應(yīng)用才逐漸增多。特別是 90年代以來,大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)一步證實(shí)了無創(chuàng)通氣的有效性和可依從性,認(rèn)為無創(chuàng)通氣在各種急性呼吸衰竭的治療中占有重要位置,正在成為急性呼衰特別是COPD呼衰患者的一線治療方法。 ?2019年11月18日 25 (二)無創(chuàng)機(jī)械通氣 ?適應(yīng)證適應(yīng)證 (1)以呼吸肌疲勞為主要誘因的呼吸衰竭,如輕中度COPD高碳酸血癥。 (2)心源性肺水腫。 (3)對(duì)多種肺疾病的終末期患者,已無插管指征或患者拒絕插管治療時(shí)無創(chuàng)通氣也可起到一定的作用。 2019年11月18日 26 (二)無創(chuàng)機(jī)械通氣 ?適

10、應(yīng)證適應(yīng)證 2019年11月18日 (4)對(duì)嚴(yán)重的肺感染和 ARDS患者早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣可能改善氧合,避免發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥,為人工通氣的建立創(chuàng)造條件,但此類患者肺部病理生理改變嚴(yán)重而持久,最終都難于避免的建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣,因此,無創(chuàng)通氣不做為嚴(yán)重肺感染和ARDS的推薦治療措施。 (5)無創(chuàng)通氣還可用于重癥支氣管哮喘,拔管后的急性呼吸衰竭、手術(shù)后呼吸衰竭、創(chuàng)傷后呼衰、肺不張及肺部感染合并呼衰時(shí)的治療。 27 (二)無創(chuàng)機(jī)械通氣 ?禁忌癥:禁忌癥: (1)呼吸、心跳驟停者; (2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(存在休克、嚴(yán)重的心律失常等)者; (3)需要保護(hù)氣道者(如呼吸道分泌物多,嚴(yán)重嘔吐有窒息危

11、險(xiǎn)及消化道出血); 2019年11月18日 28 (二)無創(chuàng)機(jī)械通氣 ?禁忌癥:禁忌癥: (4)嚴(yán)重腦病患者(應(yīng)注意,神志障礙不是COPD高碳酸血癥呼衷的禁忌證); (5)面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形; (6)上氣道阻塞。 2019年11月18日 29 (二)無創(chuàng)機(jī)械通氣 ?終止無創(chuàng)通氣的情況終止無創(chuàng)通氣的情況 (1)因疼痛或不適而不能耐受面罩; (2)氣體交換無改善或呼吸困難加重; (3)呼吸道分泌物多需氣管插管引流分泌物或需保護(hù)氣道(如有急性消化道出血、嘔吐等); 2019年11月18日 30 (二)無創(chuàng)機(jī)械通氣 ?終止無創(chuàng)通氣的情況終止無創(chuàng)通氣的情況 (4)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(低血壓、嚴(yán)重的室性心

12、律失常); (5)實(shí)施無創(chuàng)通氣30分鐘后神志狀況無改善或因缺氧煩燥不安者。 2019年11月18日 31 無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 避免了插管的并發(fā)癥 面部創(chuàng)傷 需要鎮(zhèn)靜劑 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 痛苦不適 聲帶功能完好 說話 咳嗽 2019年11月18日 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 面部受壓、皮膚壞死 面罩漏氣 有誤吸危險(xiǎn) 可引起腹脹 連接脫落后導(dǎo)致低氧血癥或 C02潴留 一般缺少完整的監(jiān)測裝置 有時(shí)病人難以接受 32 進(jìn)食 常用的無創(chuàng)呼吸機(jī)常用的無創(chuàng)呼吸機(jī) 2019年11月18日 33 (三)有創(chuàng)機(jī)械通氣 ?機(jī)械通氣是在患者自然通氣和機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/ /或氧合功能出或氧合功能出

13、現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械(主要是呼吸機(jī),現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械(主要是呼吸機(jī),ventilatorventilator)使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧)使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段。合的支持手段。 2019年11月18日 34 機(jī)械通氣的目的機(jī)械通氣的目的 ?為治療原發(fā)病爭取時(shí)間,改善病人的預(yù)后為治療原發(fā)病爭取時(shí)間,改善病人的預(yù)后 ?改善通氣改善通氣 ?改善組織氧合改善組織氧合 ?盡量減少和防止肺損傷盡量減少和防止肺損傷 2019年11月18日 35 (三)有創(chuàng)機(jī)械通氣 ?適應(yīng)證適應(yīng)證 (1)呼吸停止或通氣不足所致的急性缺氧各二氧化碳?xì)怏w交換障礙。 (2)肺內(nèi)巨大分流年造成的嚴(yán)重低氧血癥,外來供氧無法

14、達(dá)到足夠的吸氧濃度。 (3)在重大外科手術(shù)(如心、肺或上腹部手術(shù))后,為了預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂,需要進(jìn)行預(yù)防性短暫呼吸機(jī)支持。 36 2019年11月18日 (三)有創(chuàng)機(jī)械通氣 ?適應(yīng)證適應(yīng)證 (4)在某些情況下,可暫時(shí)用人工過渡通氣,以降低顱內(nèi)壓,或在嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)增加呼吸代償。 (5)在某些神經(jīng)肌肉疾病中,由于肺活量受限,無法產(chǎn)生有效自發(fā)呼吸,可應(yīng)用機(jī)械呼吸,增加通氣,以避免肺不張和分泌物滯留。 2019年11月18日 37 (三)有創(chuàng)機(jī)械通氣 ?下述指標(biāo)可做為呼吸機(jī)應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn):下述指標(biāo)可做為呼吸機(jī)應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn): 1.1.自主呼吸頻率大于正常的自主呼吸頻率大于正常的3 3倍或小于倍或小于

15、1/31/3者。者。 2.2.自主潮氣量小于正常自主潮氣量小于正常1/31/3者。者。 3.3.生理無效腔生理無效腔/ /潮氣量潮氣量60%60%者者 4.4.肺活量肺活量10-15ml/kg50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外慢性阻塞性肺疾患除外) 且有繼續(xù)升高趨勢(shì),或且有繼續(xù)升高趨勢(shì),或出現(xiàn)精神癥狀者。出現(xiàn)精神癥狀者。 6.PaO2 6.PaO2 50mmHg(FiO50mmHg(FiO2 2=0.21,=0.21,吸空氣吸空氣) )者。者。 8.P8.P(A-a) (A-a) O O2 2300mmHg(FiO300mmHg(FiO2 2=1.0,=1.0,吸純吸純O O2 2) )者。

16、者。 9.9.最大吸氣壓力最大吸氣壓力25cmH2O15%15%者者 2019年11月18日 38 (三)有創(chuàng)機(jī)械通氣 ?禁忌證禁忌證 隨著技術(shù)的進(jìn)步,目前似乎不存在絕對(duì)的禁忌證,只是某些特殊情況下需先行必要的處理才進(jìn)行呼吸機(jī)治療,或者采用特殊的機(jī)械通氣方式,可視為相對(duì)禁忌證,常見需注意的病理情況包括: (1)已發(fā)生氣壓傷者,如氣胸、血?dú)庑?、縱隔氣腫的患者接受正壓通氣治療,可導(dǎo)致張力性氣胸發(fā)生而危及生命,應(yīng)屬通氣療法的禁忌證,但是如果先給予安放胸腔引流管,則可照常進(jìn)行。 2019年11月18日 39 (三)有創(chuàng)機(jī)械通氣 ?禁忌證禁忌證 (2)患肺大皰或多次發(fā)生自發(fā)性氣胸者,因正壓通氣可誘發(fā)嚴(yán)重

17、的氣壓傷,一般不宜應(yīng)用,但如果非常巨大肺大皰或壁較厚,當(dāng)患者伴發(fā)嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留而其它方法不能糾正,病情繼續(xù)惡化時(shí),為解決患者的主要矛盾,仍可謹(jǐn)慎選用通氣療法,但需特別注意發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn),避免過高的氣道峰壓或平臺(tái)壓并隨時(shí)準(zhǔn)備好應(yīng)急措施。 (3)在大量咯血或在重癥結(jié)核多出現(xiàn)播散等情況下,則慎重應(yīng)用,有支氣管胸膜瘺時(shí),可用高頻通氣。 2019年11月18日 40 (三)有創(chuàng)機(jī)械通氣 ?禁忌證禁忌證 (4)對(duì)于存在嚴(yán)重低血流量和休克的患者,原則上應(yīng)先予以糾正后才可應(yīng)用通氣療法,但如病情危急,也可同時(shí)進(jìn)行。 (5)急性心肌梗塞時(shí)因增加心臟負(fù)荷不宜使用呼吸機(jī)。但當(dāng)并發(fā)急性肺水腫,患者嚴(yán)重缺氧,應(yīng)

18、用正壓通氣并加用PEEP可使肺內(nèi)滲出減少,通氣血流比例失調(diào)改善,從而提高氧合,改善心肌缺血情況。至于對(duì)心臟負(fù)荷的影響,也因?yàn)橹饕绊懞筘?fù)荷而不致加重急性左心衷。特別是在急性心肌梗塞并發(fā)心跳呼吸驟停的復(fù)蘇搶救中,通氣治療為復(fù)蘇成功的主要條件和有力保障。 2019年11月18日 41 (三)有創(chuàng)機(jī)械通氣 ?常用通氣模式及參數(shù):常用通氣模式及參數(shù): a.控制通氣用于無自主呼吸或自主呼吸極微弱的患者; b.輔助通氣模式用于有一定自主呼吸但尚不能滿足需要的患者。 常用的通氣模式包括控制通氣(CMV)、輔助通氣(AMV)、輔助控制通氣(ACV)、同步間歇強(qiáng)制通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)、雙相氣道正壓(BIPAP)等 2019年11月18日 42 (三)有創(chuàng)機(jī)械通氣 -并發(fā)癥: 機(jī)械通氣的并發(fā)癥主要

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