弱視的診斷與治療 胡曉鳳

1、 弱視的診斷與處理 大連科威視光學(xué)校 高級講師 胡曉鳳 1.1、什么是弱視？、什么是弱視？ 兒童的視覺發(fā)育過程 ?新生兒：出生到1星期0.01-0.02；1個月0.05-0.1 2個月：有輻輳反應(yīng) 3個月：大多可平穩(wěn)“跟隨”，固視 4個月：開始建立立體視 3-4個月：調(diào)節(jié)已發(fā)育良好 1歲：0.1-0.3 2-3歲：0.5，3歲時立體視建立基本完成 4-5歲：0.6 5-6歲：0.8 視覺發(fā)育的“敏感期”、“關(guān)鍵期”和“可塑期” ? 關(guān)鍵期：出生至3歲左右，為敏感期的初期階段，視力發(fā)育迅速，視覺系統(tǒng)對單眼形覺剝奪最為敏感，易發(fā)生弱視 ? 敏感期：出生后至12歲左右，視覺系統(tǒng)對形覺剝奪可以產(chǎn)生敏感

2、反應(yīng)，導(dǎo)致弱視甚至可使視功能發(fā)生不可逆損害，這一時期是弱視發(fā)病的危險期，也是治療的最佳時期 ? 可塑期 ? 黃斑發(fā)育：出生后4個月才發(fā)育完成，直至4歲才成熟。視覺系統(tǒng)能夠根據(jù)視覺環(huán)境刺激調(diào)整和改變與生具有的神經(jīng)聯(lián)系和突觸結(jié)構(gòu)，在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期和敏感期，可塑性是易變的。弱視治療在敏感期內(nèi)進(jìn)行較好。形覺剝奪的敏感期是生后至6歲，斜視性弱視至9歲，屈光不正和參差至12歲。2-3歲可塑性最強，4-6歲后明顯減弱 1.2、弱視的分類、弱視的分類 斜視性弱視 屈光參差性弱視 形覺剝奪性弱視 屈光不正性弱視 病因分類 先天性弱視 1.3、弱視的臨床體征 光覺與低照光覺與低照度視力度視力 對比敏感度對比敏感

3、度低低 擁擠現(xiàn)象擁擠現(xiàn)象 1 2 3 注視性質(zhì)異注視性質(zhì)異常常 VEP振幅下振幅下降降 潛伏期延潛伏期延長長 雙眼視功能雙眼視功能異常異常 5 4 6 1.4、弱視的檢查項目 ?1. 視力檢查 2. 屈光狀態(tài)檢查 3. 眼底及注視性質(zhì)檢查 4. 眼位 5. 融合功能、立體視 6. 對比敏感度 7.調(diào)節(jié)和集合功能 8. 眼球運動功能 9.眼部健康檢查 10、色覺檢查 弱視的病史詢問 ? 主訴，一般病史，眼病史，生長發(fā)育史，家族史及用藥史 ? 患者或患者家屬可能會報告一眼或兩眼視力不好，從事與雙眼有關(guān)的活動困難，照相或觀察發(fā)現(xiàn)眼位不正，喜歡遮蓋或閉上一眼等 視力檢查 ?“ E” 字視力表 ? Sn

4、ellen視力表 心理測量視力檢查-弱視評估 Retinometer視網(wǎng)膜計 ? 弱視的視力預(yù)后評估 ? 原理：將高對比度干涉條紋投影在視網(wǎng)膜上 ? 尤其適用于弱視治療中無進(jìn)展患者 ? 有高估視力的趨勢 兒童視力檢查：選擇觀看法 ?Teller acuity cards: 0-18months 視動性眼震顫法 ?適合適合6個月個月-3歲歲 兒童的視力檢查 年齡年齡3-6歲歲 Lea Symbols Sheridan-Gardiner Snellen 兒童視力檢查 ?遮蓋法：所有方法都無效，遮蓋法：所有方法都無效，此法最簡單最有效此法最簡單最有效 兒童首次眼部檢查的時機 ?第一次檢查時間: 1歲

5、之前 ?如有下例情況，應(yīng)盡早作檢查: 1.早產(chǎn)兒 2.有斜視、弱視、深度屈光不正等家族病史 3.眼睛外觀或視覺表現(xiàn)有任何異常 ?如未發(fā)現(xiàn)任何異常，亦應(yīng)在 3歲及5歲時再作檢查 屈光狀態(tài) ? 常態(tài)檢影驗光 ? 睫狀肌麻痹驗光： -常態(tài)驗光處方定量不穩(wěn)定，波動在0.75D以上 -常態(tài)驗光處方矯正視力不穩(wěn)定 -顯性內(nèi)斜視或較大的隱形內(nèi)斜視 -診為弱視，但屈光不正0.75D ? 1%阿托品眼膏散瞳，雙眼Tid*3，共9次，充分麻痹睫狀肌 ? 0.5%托品酰胺眼藥水快散 檢影 眼位 ?斜視評估斜視評估 ?外在觀察外在觀察(Observation) ?映光法映光法(Hirschberg test) ?眼球

6、運動力眼球運動力(Ocular motility) ?遮蓋測試遮蓋測試(Cover test) Hirschberg test 融合功能 ? Worth 四燈器四燈器 ? 同視機同視機 立體視 調(diào)節(jié)功能 ?調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)/Accommodation 幅度幅度 靈敏度靈敏度 準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性 (超前超前/滯滯后后)：MEM ?于于3-4個月時已發(fā)展個月時已發(fā)展良好良好 ?應(yīng)從應(yīng)從4-5歲開始評估歲開始評估 集合功能 ?集合近點集合近點(NPC) 出生后出生后2個月即有個月即有輻輳反應(yīng)輻輳反應(yīng) 8歲時已發(fā)育良好歲時已發(fā)育良好 色覺檢查 眼動功能 ? 注視、追隨、掃視功能 眼睛健康檢查： 裂隙燈、眼底鏡 ?

7、眼軸長度: A超 ? 眼壓 IOL Master NCT 弱視的治療方法 弱勢的訓(xùn)練原則 當(dāng)弱視眼的視力與當(dāng)弱視眼的視力與健眼相差兩行以上健眼相差兩行以上時：時： 以弱視眼的治療以弱視眼的治療為主為主 1 當(dāng)弱視眼的視力與健當(dāng)弱視眼的視力與健眼相差兩行以內(nèi)時：眼相差兩行以內(nèi)時： 以雙眼的恢復(fù)以雙眼的恢復(fù) 為為主，要適當(dāng)增加雙眼主，要適當(dāng)增加雙眼視方面的訓(xùn)練視方面的訓(xùn)練 2 一般治療策略一般治療策略 除去形成弱視的因素 形覺剝奪性弱視 (如白內(nèi)障、上瞼下垂等) 手術(shù)治療 屈光性弱視 斜視性弱視 適當(dāng)?shù)奶幏脚溏R 單眼遮蓋訓(xùn)練單眼遮蓋訓(xùn)練 抗抑制訓(xùn)練 雙眼協(xié)調(diào)及融合訓(xùn)練 弱視視覺訓(xùn)練的步驟 1 矯正

8、弱視眼的屈光不正 2 提高弱視眼視敏度訓(xùn)練 3 脫抑制訓(xùn)練 4 促進(jìn)雙眼視覺訓(xùn)練 一、弱視的處方原則 ? 1 屈光不正性弱視：多為雙眼遠(yuǎn)視，給予全屈光矯正處方，可以暫時不考慮矯正視力。 4-6周后復(fù)查視力。 ? 眼位適中高度遠(yuǎn)視目前多采用檢影結(jié)果減+1.00-+2.50，或者保留 2|3結(jié)果作為配鏡處方 ? 屈光不正性弱視一般伴有調(diào)節(jié)力不足，這時可考慮兩副眼鏡或者雙光 一、弱視的屈光處方原則 ? 2. 屈光參差性弱視：多為單眼弱視，主眼屈光可以按一般屈光處方原則，弱視眼屈光處方要參照年齡， 7歲以下弱視眼屈光以全屈光矯正為主，配合遮蓋治療。7歲以上弱視眼的屈光矯正要考慮患者是否能接受遮蓋治療，

9、是否能堅持，如能堅持遮蓋治療，其屈光矯正以給予全屈光矯正處方為主。 一、弱視的屈光處方原則 ? 如不能堅持遮蓋治療，可以考慮遠(yuǎn)或近壓抑療法。15歲以上的屈光參差性弱視，特別是成人的屈光參差性弱視，處方時一定要考慮雙眼的接受能力，不等像視，雙眼視等等因素，充分考慮雙眼的調(diào)節(jié)和輻輳，以能接受為原則，建議使用角膜接觸鏡治療。 一、弱視的屈光處方原則 ? 子午線性弱視： 7歲以下弱視眼屈光以全屈光矯正為主，特別是第一次配戴的兒童， ? 7歲以上可以考慮使患者逐步接受的屈光處方，先給予一定度數(shù)的散光，隨著患者逐步接受，逐步增加其散光度數(shù)，直到全屈光矯正。 15歲以上及成人子午線性弱視，以雙眼能夠接受為原

10、則，避免過矯。 (Ciner, 1997) 雙眼協(xié)調(diào)的考慮雙眼協(xié)調(diào)的考慮 對學(xué)習(xí)的影響對學(xué)習(xí)的影響 需考盧矯正的屈光不正需考盧矯正的屈光不正 遠(yuǎn)視遠(yuǎn)視 為盡量提高雙眼協(xié)調(diào)度為盡量提高雙眼協(xié)調(diào)度: +2.50 D 外偏斜外偏斜 ? 局部矯正局部矯正 內(nèi)偏斜內(nèi)偏斜 ? 徹底矯正徹底矯正 為盡量提高雙眼協(xié)調(diào)度為盡量提高雙眼協(xié)調(diào)度: 取決於取決於 外偏斜外偏斜 ? 徹底矯正徹底矯正 兒童的年齡兒童的年齡 內(nèi)偏斜內(nèi)偏斜 ? 局部矯正局部矯正 沒特定考慮因素沒特定考慮因素 多於多於 +2.00 D 任何年齡任何年齡: 多於多於 ? ?5.00 D 1歲歲: 多於多於 ? ?3.00 D 3歲歲: 多於多於

11、 ? ?1.00 D 多於多於 1.25 D 多於多於 1.00 D 近視近視 散光散光 取決於視力水取決於視力水平平 多於多於1.00 D 屈光參差屈光參差 需觀察著雙眼協(xié)調(diào)及需觀察著雙眼協(xié)調(diào)及 (Anisometropia) 立體感的表現(xiàn)立體感的表現(xiàn) 二、提高弱視眼視敏度 1.遮蓋法 不完全遮蓋 完全遮蓋 1、傳統(tǒng)遮蓋法 2、反轉(zhuǎn)遮蓋法 1、部分時間遮蓋 2、壓抑膜療法 3、霧視鏡法. 遮蓋法 遮蓋法 年齡（歲）年齡（歲） 1 2 3 遮蓋健眼（天）遮蓋健眼（天） 遮蓋患眼（天）遮蓋患眼（天） 3 4 6 1 1 1 遮蓋法 ? 全部時間全部時間/部份時間部份時間 時間是否越長越好時間是否

12、越長越好 ? 遮蓋性弱視遮蓋性弱視 被動治療還是主動治療被動治療還是主動治療 2小時的主動單眼治療小時的主動單眼治療 = 6小時的被動治療小時的被動治療 主動治療 ? Form recognition圖形識別 字母追蹤 線性追蹤 主動治療 ? 調(diào)節(jié)/ Accommodation Loose lens sorting鏡片排序 Lens flipper翻轉(zhuǎn)拍 主動治療 ? 眼球運動(跳躍式) Hart chart saccades 字母表掃視 Space fixator注視訓(xùn)練 ? Look-Ready-Touch-Back 二、提高弱視眼視敏度二、提高弱視眼視敏度 2.壓抑療法 藥物壓抑 光學(xué)壓

13、抑. 壓抑療法 ? 藥物藥物+透鏡抑制健眼視力透鏡抑制健眼視力 ? 健眼健眼1%阿托品點，每日阿托品點，每日一次，眼鏡遠(yuǎn)用區(qū)過矯一次，眼鏡遠(yuǎn)用區(qū)過矯+3.00D ? 患眼遠(yuǎn)用區(qū)為合適度數(shù)患眼遠(yuǎn)用區(qū)為合適度數(shù)眼鏡，近用區(qū)附加眼鏡，近用區(qū)附加+3.00D ? 配合精細(xì)運動訓(xùn)練配合精細(xì)運動訓(xùn)練 二、提高弱視眼視敏度 2、紅光閃爍刺激療法. 3、紅色濾光片療法 1、后像療法 3.增視療法 4、海丁格光刷. 6、眼手協(xié)調(diào)訓(xùn)練 5、CAM療法 眼-手協(xié)調(diào) 利用反饋機制進(jìn)行眼、手、大腦利用反饋機制進(jìn)行眼、手、大腦空間知覺的聯(lián)合訓(xùn)練，從而提高空間知覺的聯(lián)合訓(xùn)練，從而提高弱視眼尤其是偏心注視性弱視眼弱視眼尤其是

14、偏心注視性弱視眼的視力。開始時可以先用優(yōu)勢眼的視力。開始時可以先用優(yōu)勢眼訓(xùn)練幾分鐘，然后再遮蓋優(yōu)勢眼訓(xùn)練幾分鐘，然后再遮蓋優(yōu)勢眼訓(xùn)練弱視眼訓(xùn)練弱視眼 三、脫抑制訓(xùn)練 脫抑制訓(xùn)練 單眼脫抑制訓(xùn)練 雙眼脫抑制訓(xùn)練 抗抑制訓(xùn)練 TV trainer Sherman playing cards Lite-track Red/green reading card 1 紅玻璃片閱讀訓(xùn)練 主導(dǎo)眼戴上RL，閱讀白紙上的紅字和黑字。此時主導(dǎo)眼在紅色的背景下只能看到黑色字；抑制眼沒戴眼鏡，兩種顏色的字都能看到 每天30min 2 紅綠互補電視脫抑制訓(xùn)練 把一個15cm*15cm大小的紅色和綠色濾光板放在電視機屏幕

15、前，讓患者戴上紅綠眼鏡，這樣一只眼睛只能看到一種顏色后面的圖案，為了看電視必須兩眼同時得到訓(xùn)練 每天30min 3 復(fù)視試驗 抑制眼戴RL，囑其看眼前的手電筒，如果患者有斜視但抑制不深，會有復(fù)視；如沒有，在抑制眼的顳測擺動鉛筆刺激該眼移動并注視光源，誘導(dǎo)產(chǎn)生復(fù)視；同理再做主導(dǎo)眼 單眼1min 數(shù)次 適合遠(yuǎn)近斜視度相同的患者 主導(dǎo)眼前加三棱鏡和紅色濾過片 每天10min 4 進(jìn)退試驗 5 三棱鏡試驗 6 移動三棱鏡復(fù)視訓(xùn)練 讓患者注視光源，當(dāng)他在某個距離產(chǎn)生復(fù)視后，讓其離開或走近并努力保持看到兩個光源，如果某個位置看不到兩個，鼓勵患者在此處反復(fù)前后移動光源，直到看到兩個為止 每天訓(xùn)練10min

16、小的抑制區(qū)；恒定性斜視患者 注視點光源，費注視眼前加5-10BI或BO的三棱鏡，拿上拿下讓患者感受像的移動，這種移動的像有助于消除抑制，當(dāng)患者感到復(fù)視，走向光源 每次10min 四、促進(jìn)雙眼視覺訓(xùn)練 雙眼同時視雙眼同時視訓(xùn)練訓(xùn)練 1 融合訓(xùn)練融合訓(xùn)練 2 家庭視功能家庭視功能訓(xùn)練訓(xùn)練 3 同視機訓(xùn)練同視機訓(xùn)練法法 4 雙眼同時視訓(xùn)練 1.面墻站立，將光源放在右側(cè)墻角，距離患者右側(cè)一臂遠(yuǎn) 2.將小鏡子放在鼻子上，向右傾斜 45度 3.左眼前25-75CM放一電視機 4.調(diào)整鏡子，使患者能夠從鏡子里看到燈泡，并且感覺燈泡好像就在其正前方 5.讓患者努力去看燈泡，感覺燈泡好像就在電視機里 6.如果患

17、者開始做不到這一點，需鼓勵患者不斷嘗試，反復(fù)調(diào)整鏡子的角度或移動燈泡，力圖做到 7.當(dāng)患者能夠把光源放到電視機里時，關(guān)掉再打開電源或移動電源，檢驗他是否能迅速的將光源放在電視機中 8.然后再看對側(cè)（鏡子左側(cè)），患者可以看到電視機在左眼前的鏡子里，右眼看燈，如上法練習(xí) 9.無論用哪只眼睛看，患者都能夠很容易的將燈放入電視機中時，再讓患者練習(xí)將燈放到鏡子里能看到的其他物體時 障礙閱讀訓(xùn)練 1.將閱讀物放在正常閱讀距離，將條形障礙物（直尺或者壓舌板）放在眼和閱讀物之間 2.眼睛注視閱讀字體，慢慢把障礙物由閱讀側(cè)向眼部移動，直到障礙物出現(xiàn)重影為止 3.兩眼同時注視，開始閱讀，雖然障礙物不透明，但正常情

18、況下不會感覺有文字被遮擋 4.如果出現(xiàn)文字被遮擋，則表示一只眼在閱讀，讓患者瞬目或者調(diào)整障礙物，并記錄文字被遮擋的次數(shù)；如果有障礙物由書的一側(cè)向另一側(cè)移動的感覺，則是兩眼交替閱讀 5.可以用不同寬度的障礙物重復(fù)訓(xùn)練，設(shè)法努力消除文字被遮擋的現(xiàn)象 注：訓(xùn)練時頭部不要做回避動作，并要克服兩眼交替閱讀 融合手掌生圈訓(xùn)練 1.拿一張厚紙或一本雜志，將其卷成一拿一張厚紙或一本雜志，將其卷成一個圓筒，長為個圓筒，長為25厘米，直徑為厘米，直徑為3厘米厘米 2.將此圓筒置于一眼前，并將另一只手將此圓筒置于一眼前，并將另一只手掌心朝上伸開，放在另一只眼前，手掌掌心朝上伸開，放在另一只眼前，手掌與圓筒緊貼，讓受

19、訓(xùn)者通過圓筒向外注與圓筒緊貼，讓受訓(xùn)者通過圓筒向外注視視 3.有雙眼單視的人，此時可看見手掌中有雙眼單視的人，此時可看見手掌中有一圓圈通過，沒有雙眼單視的人只能有一圓圈通過，沒有雙眼單視的人只能看見手掌或圓圈，或兩者交替出現(xiàn)看見手掌或圓圈，或兩者交替出現(xiàn) 每天兩次，每次每天兩次，每次5分鐘分鐘 雙眼協(xié)調(diào)及融合訓(xùn)練 ? ?提高運動性融合能力提高運動性融合能力(motor fusion) 1. 連續(xù)性眼聚散連續(xù)性眼聚散/自主性眼聚散自主性眼聚散(Smooth/Voluntary) 2. 階段性眼聚散階段性眼聚散(Step) 3. 自由空間融合自由空間融合(Free space fusion) 建立

20、正常的感覺性融合建立正常的感覺性融合(sensory fusion) 1. Simultaneous perception (同時知覺同時知覺) 2. Superimposition (重疊重疊) 3. Flat fusion (平面融合平面融合) 4. Stereopsis (立體感立體感) 運動性融合 ? 自主性眼聚合自主性眼聚合 (Voluntary vergence): Pencil push up鼻尖訓(xùn)練鼻尖訓(xùn)練 Brock string Barrel card 運動性融合 ?連續(xù)性眼聚合 (Smooth vergence): Vectogram （矢量圖） 運動性融合 ? 連續(xù)性眼

21、聚散(Smooth vergence): - Orthoptics computer program - 視軸矯正法計算機程序 計算機軟件訓(xùn)練法 ? 1.有趣味性有趣味性 2.療程短療程短 3.療效高療效高 4.可重復(fù)性高可重復(fù)性高 5.綜合綜合 運動性融合 ? 階段性眼聚合階段性眼聚合(Step vergence): Aperture rule（裂隙尺）（裂隙尺） 運動性融合 ? 階段性眼聚散階段性眼聚散(Step vergence): Computer orthoptics program Modified smooth convergence 運動性融合 ? Free space fus

22、ion: 2 cats card Free space fusion card Eccentric circles（偏心（偏心圓）圓） 2 cats card EC1 家庭手描實體鏡 患者將頭放在額架上，通過兩目患者將頭放在額架上，通過兩目鏡注視，健眼通過兩目鏡中間的鏡注視，健眼通過兩目鏡中間的鏡面，看到實體鏡側(cè)面畫板上的鏡面，看到實體鏡側(cè)面畫板上的畫，弱視眼能看到實體鏡平面板畫，弱視眼能看到實體鏡平面板上的紙和手持的筆，此時一眼看上的紙和手持的筆，此時一眼看畫，一眼則主覺感知畫在前方，畫，一眼則主覺感知畫在前方，令患者照圖描繪令患者照圖描繪 認(rèn)知能力的訓(xùn)練 ? 視覺認(rèn)知力反應(yīng)了人眼在接受視覺刺激后經(jīng)過大腦整合并將信息上傳最后輸出的能力。 ? 心理物理方面的因素也可能參與弱視發(fā)生發(fā)展過程，并且會影響到弱視的治療效果 ? 應(yīng)加入認(rèn)知能力的訓(xùn)練 SUNY Form Directionality Geoboard for Visualization Parquetry Blocks Parquetry Blocks Visual Closure Workbook 視覺訓(xùn)練的成效: ? 成效的取決因素成效的取決因素: - 病人開始訓(xùn)練時的年齡：越早越好，病人開始訓(xùn)練時的年齡：越早越好，12歲后效果較差，歲后效果較差，但仍需積極治療但仍需積極治療 - 家長配合家長配合: 幫助指