斷流術(shù)聯(lián)合近端胃切除治療門脈高壓癥

1、文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編借，有幫助歡迎下載支持.斷流術(shù)聯(lián)合近端胃切除治療門脈高壓癥【摘要】目的探討斷流術(shù)聯(lián)合近端胃切除對(duì)治療門靜脈高壓癥（PH）致食管靜脈曲張破裂出血（EVB）的療效。方法回顧性分析 總結(jié)2000年1月2005年12月我院采用在賁門周圍血管離斷術(shù)的 基礎(chǔ) 上加作近端胃切除治療門脈高壓癥17例患者的臨床資料。結(jié)果隨訪時(shí)間 最長(zhǎng)5年，平均2.6年。近期出血1例，占7.1%,未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期 出血.術(shù)后 食管靜脈曲張消失15例。結(jié)論斷流術(shù)聯(lián)合近端胃切除治療門脈高壓癥具 有斷流徹底，止血效果確切等優(yōu)點(diǎn)，說(shuō)明這種聯(lián)合術(shù)是 治療門脈高壓癥 上消化道大出血的一種合理、有效

2、的治療方式?！娟P(guān)鍵詞】門脈高壓癥斷流術(shù)胃切除隨著我國(guó)居民生活水平的不斷提高，肝硬化的發(fā)病率逐年增加。 而臨床上以肝硬化后門脈高壓癥-食管胃底靜脈曲張破裂出血最多見(jiàn)，是 門脈高壓最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，其病死率為22%84%,首次出血病死率為40% 以上，再次出血病死率達(dá)60%以上。斷流術(shù)和分流術(shù)是常 用的兩種手術(shù) 治療措施，且斷流術(shù)和分流術(shù)之爭(zhēng)持續(xù)了很多年。到現(xiàn) 在基本上取得一 致意見(jiàn)，各有優(yōu)缺點(diǎn)。脾切除同時(shí)行食管下段及胃近 端周圍曲管離斷術(shù) （簡(jiǎn)稱斷流術(shù)）是目前治療門脈高壓癥食管下段-胃底靜脈曲張破裂出血 的一種常用的手術(shù)方法。但術(shù)后仍有10%20%的再出血率。為了提高手 術(shù)療效，我院自2000年1

3、月2005年12月 采用在賁門周圍血管離斷術(shù) 的基礎(chǔ)上加作近端胃切除治療門脈高壓癥17例，現(xiàn)將有關(guān)資料分析總結(jié) 如下。1臨床資料1. 1 一般資料木組EVB 17例，男15例，女2例，年齡2860歲， 平均45.6歲。病因分類：肝炎后肝硬化16例，膽汁性肝硬化1例。肝功 能代償情況按Child分級(jí):A級(jí)13全例,B級(jí)3例,C級(jí)1例。出血情況: 既往有1次出血史12例,25次出血史3例,5次出血史1例。術(shù)前全組 均行胃鏡檢查，顯示輕度靜脈曲張6例，中度靜脈曲張5例，重度靜脈曲 張6例。合并脾功能亢進(jìn)者14例。手術(shù)時(shí)間180360min,平均(205±45) min,術(shù)中出血 30050

4、0ml，平均(196土 82) mloL2手術(shù)操作在全麻下行上腹正中切口，探查肝臟硬化程度，冠狀 靜脈、食管賁門周圍血管曲張情況，活檢、記錄脾臟大小，腹水情況。先 分離結(jié)扎脾動(dòng)脈1520min后切除腫大之脾臟，完全離斷食 管下段至少 6cm和近端胃區(qū)的全部血供，包括迷走神經(jīng)干。近端胃切除 至少在40% 以上，胃、食管于賁門上方5cm處切斷，殘胃大彎側(cè)與食管作端端吻合， 術(shù)畢。2結(jié)果2. 1止血效果本組EVB 17例，術(shù)后出血1例，再出血率為5. 9%o 此例患者為術(shù)前肝功能C級(jí)，術(shù)后第5天胃管引出暗紅色胃液約400ml, 經(jīng)保守止血治療出血量逐漸減少，3天后停止。隨訪6個(gè)月5年，平均 隨訪2.

5、 8年，未發(fā)出現(xiàn)有再出血情況。3. 2術(shù)前術(shù)后腹水的變化術(shù)前13例肝功能A級(jí)患者中有4例術(shù) 后 出現(xiàn)少量腹水，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療后腹水迅速消失；術(shù)前3例肝功能B級(jí) 患者中有2例術(shù)后出現(xiàn)腹水少量增多，經(jīng)利尿、持續(xù)補(bǔ)充血漿治 療后， 至出院時(shí)腹水消失；術(shù)前肝功能C級(jí)患者術(shù)后出現(xiàn)大量腹水，經(jīng)綜合治 療半年后轉(zhuǎn)化為少量腹水。2.3并發(fā)癥及死亡率本組EVB 17例無(wú)術(shù)后死 亡，無(wú)吻合口痿發(fā)生。1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄經(jīng)作食 管擴(kuò)張而緩解；1 例術(shù)后出現(xiàn)胃癱，胃動(dòng)力學(xué)藥物治療明顯改善；2例術(shù)后出現(xiàn)膈下膿腫， 經(jīng)抽膿引流后治愈；2例術(shù)后出現(xiàn)切口感染經(jīng)切口敞開(kāi)引流后愈合；1例 術(shù)后死于并發(fā)肝癌；2例術(shù)后3年5個(gè)月死

6、于肝功能衰竭；其他多數(shù)患者 術(shù)后肝功能均有不同程度的改善，少數(shù)患 者可參與輕中度體力勞動(dòng)，體 重增加。3討論肝硬化門靜脈高壓癥（PH），門靜脈壓力升高，機(jī)體自身調(diào)節(jié)導(dǎo) 致 門體間四大側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，而其中處于胃脾區(qū)的食管下段側(cè)支開(kāi) 放最 為明顯，開(kāi)放率達(dá)到80%以上，是主要代償性分流區(qū)域，也是出血的最 危險(xiǎn)部位1 。以食管下段的解剖層次看，依次有：（1）上皮內(nèi)血管： 靠近黏膜的表面，為自淺層靜脈叢間表層分出的終末支，可 形成隆起的 靜脈團(tuán)，是破裂出血的部位；（2）淺層靜脈叢：廣泛分布于表層下；（3） 固有靜脈：在肌層和黏膜之間，為食管造影所顯示的靜脈；（4）外層靜 脈：在肌層外，即手術(shù)時(shí)游離食

7、管所看到的縱行靜 脈。常規(guī)的斷流術(shù)只 是將外層的靜脈予以切斷結(jié)扎，但隨后血管又再生，側(cè)支循環(huán)重新開(kāi)放， 加上皮內(nèi)血管未作處理而導(dǎo)致術(shù)后再出血。所以，單純的賁門周圍血管 離斷是不夠的，應(yīng)加做食管的橫斷2。木組病例中食管結(jié)扎后再吻合， 術(shù)后造影顯示17例中14例靜脈曲張消失，另2例曲張情況明顯減輕。標(biāo)準(zhǔn)的賁門周圍血管斷離術(shù)己完全阻斷了食管下段及賁門區(qū)域內(nèi) 全部的門體交通支。而在此種情況下發(fā)生再出血的原因，大體歸于兩種 情況的發(fā)生：（1）胃右靜脈型的靜脈分支特點(diǎn)是在賁門胃壁黏膜下層形 成叢狀吻合，以致造成黏膜下層的門體交通。因此理論上切除區(qū)域的胃 底和部分的胃體，對(duì)于預(yù)防術(shù)后再出血是合理的。（2）術(shù)

8、后門脈高壓性 胃病的發(fā)生導(dǎo)致再出血3。所以，近端胃部分切除對(duì)于預(yù)防術(shù)后門脈 高壓性胃病出血有重要的臨床意義。因此，基于對(duì)以上情況的分析，我 們認(rèn)為斷流術(shù)聯(lián)合近端胃切除在治療門脈高壓癥致食管靜脈曲張破裂出 血的多種術(shù)式中是比較徹底的方法。其優(yōu)于其他方法之處：（1）因切除 了位于黏膜下層和肌層之間的曲張靜脈團(tuán)而達(dá)到有效確切的止血目的。（2）術(shù)后肝臟血供不減少反而略有增加，改善肝細(xì)胞的再生，肝性腦病 發(fā)生率低。（3）切除門脈高壓性胃病明顯的病灶區(qū)域。本術(shù)式雖然有如 上之優(yōu)點(diǎn)，但其不足之處是創(chuàng)傷較大，剝 離而廣，滲血多，對(duì)肝功能打 擊較大，因此在臨床工作中要依據(jù)患者的實(shí)際情況權(quán)衡選擇合理術(shù)式?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1黃蓬庭，范凌波.肝硬變時(shí)區(qū)域性自發(fā)性門體靜脈分的動(dòng)物實(shí) 驗(yàn) 研究.中華外科雜志，1996, 34： 133137.2王維