2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會休克及血流動力學(xué)監(jiān)測共識

1、1 2014 年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會休克及血流動力學(xué)監(jiān)測共識 杜斌 100730 北京，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 ICU 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015,24（ 2） 背景 自 2007 年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（ESICM 首次發(fā)布休克患者血流動力學(xué)診療指南以來，新的觀察性研究和隨機 對照研究結(jié)果陸續(xù)發(fā)表，為休克的治療提供了新的證據(jù)?；谏鲜鲞M展，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會工作組就休克 和血流動力學(xué)監(jiān)測達成了新的共識，原文發(fā)表在 Intensive Care Medicine 雜志 2014 年 12 月刊。本文系共識 內(nèi)容的部分摘譯。 休克的定義、病理生理、特點和流行病學(xué) 循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭即機體不能

2、將足夠氧氣運輸?shù)浇M織器官，從而引起細(xì)胞氧利用障礙，即氧耗處于氧 輸送依賴階段，并伴乳酸水平升高。 推薦意見： 循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)衰竭，伴有細(xì)胞的氧利用障礙一定義 休克導(dǎo)致細(xì)胞氧合障礙，伴血乳酸升高一事實陳述 休克可表現(xiàn)為下述 4 種基本類型，其中 3 種（低血容量性、心源性、梗阻性）為低動力休克， 1 種（分 布性）為高動力休克一事實陳述 休克可由多個過程共同參與一事實陳述 休克的診斷 普遍性問題 急性循環(huán)功能衰竭的診斷應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床、血流動力學(xué)和生物化學(xué)等方面進行綜合考慮。 推薦意見： 休克一般伴有組織灌注不足的臨床體征。目前對于以下 3 個器官能夠較為容易地進行組織灌注的臨床

3、評價： 皮膚（表皮灌注程度）； 腎臟（尿量）； 腦（意識狀態(tài)） 事實陳述 推薦對高?；颊哌M行常規(guī)篩查， 以早期確定即將發(fā)生的休克并開展治療一推薦等級 1 級，證據(jù)等級低（C） 推薦對具有相關(guān)病史并有休克臨床表現(xiàn)的患者，針對心率、血壓、體溫以及其它體格檢查參數(shù)（包括 低灌注體征、尿量和意識狀態(tài)）進行頻繁監(jiān)測一最佳臨床實踐 低血壓和休克 低血壓并非診斷休克的必備條件：機體的生理代償機制可以通過血管收縮維持血壓在正常范圍，但組 織灌注和氧合情況可能已經(jīng)出現(xiàn)顯著降低，此時可表現(xiàn)為中心靜脈血氧飽和度下降和乳酸水平升高 1。 推薦意見： 推薦診斷休克時，合并動脈低血壓（定義為收縮壓 90mmHg，或平均動

4、脈壓 40mmHg ）并非必要條件，盡管休克時常常合并低血壓一推薦等級 1 級，證據(jù)等級中等（B） 血乳酸、混合靜脈血氧飽和度 （SvO2）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2 及其他灌注指標(biāo) 血乳酸水平的上限通常為 2mEq/L （或 mmol/L ）。但是，感染性休克患者血乳酸 1.5mmol/L 時，即伴隨 病死率顯著增加2。Jan sen等人3發(fā)現(xiàn)，對于入 ICU 時合并高乳酸血癥（3mmol/L）的患者，乳酸指導(dǎo)治療 （在最初 8 小時內(nèi)，每 2 小時血乳酸下降 20%）可顯著降低住院病死率。 ScvO2 可提供關(guān)于氧輸送和氧需求平衡的重要信息。 ScvO2 偏低提示氧輸送不足，尤其是合并

5、高乳酸血癥時。 與 Rivers 的研究1相比，近期的 ProCESS 研究4和 ARISE 研究 患者 ScvO2 基線水平較高，病死率較低。 2 混合靜脈或中心靜脈血與動脈血 CO2 分壓差（pCO2 間隙）也可作為監(jiān)測復(fù)蘇患者的指標(biāo)。 即使 S cvO270% 時，若 pCO2 間隙6mmHg，仍提示血流量不足6,7。 推薦意見： 對于所有懷疑休克的患者，推薦測定血乳酸水平一推薦等級 1 級，證據(jù)等級低（C） 休克時，乳酸水平通常 2mEq/L （或 mmol/L ）事實陳述 推薦連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平，以指導(dǎo)、監(jiān)測和評價休克一推薦等級 1 級，證據(jù)等級低（C） 對留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，推

6、薦測定 ScvO2 和靜脈動脈二氧化碳分壓差 （V-ApCO2）,以協(xié)助評價休克 類型，心輸出量是否充分并指導(dǎo)治療一推薦等級 2 級，證據(jù)等級中等（B） 如何以及何時監(jiān)測休克患者的心功能及血流動力學(xué) 識別休克類型 明確引起休克的主要機制一低血容量性、 心源性、 梗阻性或分布性一非常重要。 對于多數(shù)休克患者而 言， 根據(jù)病史（創(chuàng)傷，感染或胸痛等）以及臨床評估（皮膚灌注，頸靜脈充盈程度）即可確定休克類型。 但是，對于病情復(fù)雜或有合并癥的患者，常常需要測定其他血流動力學(xué)指標(biāo)。心臟超聲可快速評價休克特 點，目前作為一線的評價手段 8。 推薦意見： 推薦盡可能明確休克類型，以更好地進行原因和支持治療一最

7、佳臨床實踐 當(dāng)臨床檢查不能明確診斷休克類型時，推薦行進一步血流動力學(xué)評估（如評價心功能）一最佳臨床實 踐 當(dāng)需要進行血流動力學(xué)評估時， 與其他有創(chuàng)技術(shù)相比， 心臟超聲檢查可作為明確休克類型的優(yōu)先選擇 推薦級別 2 級，證據(jù)級別中等（B） 推薦不應(yīng)根據(jù)單一參數(shù)診斷和處理休克一最佳臨床實踐 對于病情復(fù)雜的患者，建議應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管或跨肺熱稀釋技術(shù)明確休克類型一推薦級別 2 級，證據(jù)級 別低（C） 治療措施的選擇 休克治療的目標(biāo)血壓 臨床證據(jù)表明，對于大多數(shù)感染性休克患者而言， 平均動脈壓（MAP）維持在 65mmHg 左右即已足夠；但 是，對于有高血壓病史的患者，維持更高的 MAP 可降低急性腎損傷

8、的風(fēng)險9。 推薦意見： 推薦在休克復(fù)蘇治療過程中應(yīng)個體化確定目標(biāo)血壓一推薦級別 1 級，證據(jù)級別中等（B） 推薦起始血壓目標(biāo)為 MAP65mmHg 推薦級別 1 級，證據(jù)級別低（C） 對于未能控制出血（如交通事故致出血）且無嚴(yán)重顱腦損傷的患者，建議選擇較低的目標(biāo)血壓一推薦 級別 2 級，證據(jù)級別低（C） 對于有高血壓病史的感染性休克患者或升高血壓后病情改善的患者，建議選擇相對較高的 MAP 目標(biāo)一 推薦級別 2 級，證據(jù)級別中等（B） 當(dāng)休克對初始治療無反應(yīng)和（或）需要血管活性藥物時，推薦留置動脈和中心靜脈導(dǎo)管一最佳臨床實 踐 改善灌注的治療措施 組織灌注不足時，應(yīng)當(dāng)考慮采用改善灌注的治療措施

9、。通常需要使用血管活性藥物聯(lián)合液體復(fù)蘇以維 持血壓。心功能的判斷對于確定是否需要加用強心藥物至關(guān)重要。 推薦意見： 推薦盡早開始治療，包括維持血流動力學(xué)穩(wěn)定（液體復(fù)蘇，必要時加用血管活性藥物）和針對休克病 因的治療一最佳臨床實踐 當(dāng)心功能異常合并心輸出量降低或不足，且優(yōu)化前負(fù)荷后仍持續(xù)表現(xiàn)組織低灌注時，建議加用強心藥 物一推薦級別 2級，證據(jù)級別低（C） 3 僅有心功能異常時，推薦不加用強心藥物一推薦級別 1 級，證據(jù)級別中等（B） 對于休克患者，推薦不應(yīng)把氧輸送絕對數(shù)值作為治療目標(biāo)一推薦級別 1 級，證據(jù)級別高（A） 評價治療反應(yīng) 對于急性循環(huán)功能衰竭的患者而言，血流動力學(xué)支持治療的目的常常

10、是增加心輸出量以改善組織灌注。 心輸出量和心功能的評價有助于判斷療效。進行容量負(fù)荷試驗時，心輸出量增加至少 10- 15%提示患者對 輸液有反應(yīng)10。 推薦意見： 對于初始治療有反應(yīng)的休克患者，不推薦常規(guī)測定心輸出量一推薦等級 1 級，證據(jù)等級低（C） 如果患者對于初始治療無反應(yīng)，推薦測定心輸出量和每搏輸出量，以評價液體治療或強心藥物的治療 反應(yīng)一推薦等級1 級，證據(jù)等級低（C） 建議在休克時連續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)情況一推薦等級 1 級，證據(jù)等級低（C） 監(jiān)測前負(fù)荷及輸液反應(yīng)性 優(yōu)化液體治療是休克患者血流動力學(xué)治療的重要組成部分。液體復(fù)蘇時需要注意以下兩個問題： （1）目 前的臨床情況通過提高心輸

11、出量能否完全或部分解決； （2）液體復(fù)蘇治療能否有效實現(xiàn)以上目標(biāo)。 中心靜脈壓（CVP）肺動脈楔壓（PAOP 是反映右室和左室前負(fù)荷的常用指標(biāo)。通過跨肺熱稀釋法或心臟 超聲檢查獲得的容量指標(biāo)也可用于評價心臟前負(fù)荷 11。然而，上述指標(biāo)各自均有其局限性。治療過程中， 這指標(biāo)的變化趨勢較單次測量結(jié)果更有意義。 多種動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)，如脈壓差變異 （pulse pressure variation, PPV）和每搏輸出量變異 （stroke volume variation, SVV）有助于鑒別前負(fù)荷對于血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，對于無自主呼吸且為竇性心律的機械通氣患 者，能夠準(zhǔn)確預(yù)測液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)。

12、推薦意見： 優(yōu)化液體治療可改善患者預(yù)后；低血容量和高血容量均有害一事實陳述 推薦評價容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性一最佳臨床實踐 當(dāng)休克患者的常用前負(fù)荷指標(biāo)處于非常低的水平時，推薦立即開始液體復(fù)蘇一最佳臨床實踐 推薦不單獨依靠某一常用前負(fù)荷指標(biāo)（包括 CVP PAWP、全心舒張末容積或全心舒張末面積）指導(dǎo)液 體復(fù)蘇治療一推薦等級 1 級，證據(jù)等級中等（B） 推薦不應(yīng)以心室灌注壓力或容積作為復(fù)蘇目標(biāo)一推薦等級 1 級，證據(jù)等級中等（B） 推薦根據(jù)一個以上的血流動力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇一最佳臨床實踐 有條件時，推薦使用動態(tài)而非靜態(tài)指標(biāo)評價輸液反應(yīng)性一推薦等級 1 級，證據(jù)等級中等（B） 當(dāng)決定進行液體治療時，

13、推薦首先進行容量負(fù)荷試驗，除非有明確的低血容量證據(jù)（如主動脈瘤破裂 導(dǎo)致明顯失血）一推薦等級 1 級，證據(jù)等級低（C） 即使對于有輸液反應(yīng)性的患者，仍推薦謹(jǐn)慎地調(diào)整液體量，尤其是血管內(nèi)充盈壓升高或血管外肺水增 多時一最佳臨床實踐 監(jiān)測心功能和心輸出量 心臟超聲檢查雖不能提供連續(xù)血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，但仍是床旁心功能評價的最佳方法。心臟超聲檢查可 通過測量主動脈根部的速度時間積分 (velocity-timeintegral, VTI)以及相應(yīng)的橫截面積估計每搏輸出量， 左室射 血分?jǐn)?shù)可用于評價左室收縮功能及后負(fù)荷情況，二尖瓣血流的脈沖多普勒圖像有助于判斷左室充盈壓力， 通過測定 VTI的呼吸變異率可

14、以判斷前負(fù)荷反應(yīng)性， 還可通過比較右心室/左心室舒張末面積評價右心功能。 肺動脈導(dǎo)管(PAC 可評價肺動脈壓及右房壓力，并可測定心輸出量，還可間斷或連續(xù)監(jiān)測 SvO2 間斷測 定 PvC02 PAC 的主要缺點是創(chuàng)傷較大，這也是近年來臨床應(yīng)用逐漸減少的部分原因。關(guān)于 PAC 在 ICU 中的 應(yīng)用尚存在爭議。早期一些非隨機對照研究提示， PAC 增加病死率和并發(fā)癥，并延長住院時間。然而，近期 兩項研究采用了傾向評分校正疾病嚴(yán)重程度 12,13，結(jié)果提示，PAC 的應(yīng)用不影響危重病患者的病死率。 跨肺熱稀釋法較 PAC 創(chuàng)傷更小，且可通過熱稀釋法間斷測量心輸出量測量。此外，跨肺熱稀釋法還可 間斷測定以下參數(shù)：反映前負(fù)荷的全心舒張末容積，反映心臟收縮功能的心指數(shù)，以及定量反映肺水腫的 血管外肺水等?？绶螣嵯♂尫? 還可通過脈搏波形描記連續(xù)監(jiān)測心輸出量， 從而更早地發(fā)現(xiàn)心輸出量的下降， 但其測量結(jié)果需要間斷通過熱稀釋法進行校正。 推薦意見： 心臟超聲檢查可用于動態(tài)監(jiān)測休克患者的心功能一事實陳述 不推薦休