經(jīng)典：護(hù)理疑難病例討論

1、2021/8/61 708708病區(qū)許蔚病區(qū)許蔚 何琴琴何琴琴2021/8/621.一般資料一般資料：何洪芳，女，69歲2.主訴主訴：“腹部不適伴乏力4天余”3.既往史既往史：高血壓病 、左腎萎縮、無藥物過敏史4.現(xiàn)病史經(jīng)過現(xiàn)病史經(jīng)過：四天前無明顯誘因下出現(xiàn)腹部不適，為間歇性上腹部隱痛，伴有惡心，無嘔吐，病初有發(fā)熱，熱峰達(dá)39.6，2前天開始出現(xiàn)腹瀉，解稀便，至我院急診就診，查血常規(guī)：WBC 5.85x109/L ，L4.20，N94.2，腹部CT：膽囊密度增高，周圍滲出，胰頭周圍見滲出，予抗炎、解痙等對癥處理后，癥狀無明顯緩解，為進(jìn)一步診治，05-20收治入院。5.診斷診斷：（：（1 1）腹

2、痛待查：胰腺炎？膽囊炎？ （2 2）高血壓病 （3 3）左腎萎縮2021/8/636.查體：查體：神志清，精神一般（1 1）生命體征：生命體征：T T：36.6 P P：80次/分 RPRP:18次/分 BPBP :110/80mmHgBradenBraden評分評分：19分 跌倒、墜床跌倒、墜床評分：2分 疼痛數(shù)字疼痛數(shù)字評分：2分BarthelBarthel評定評定：100分（自理能力無需依賴） （2 2）腹部體檢：腹部體檢：異常：上腹部輕壓痛（+）（3 3）專科體檢：?？企w檢：皮膚鞏膜無黃染，無癢感 2021/8/647.7.住院經(jīng)過住院經(jīng)過：2017-05-20急診收入院05-21胸片

3、示：兩下肺感染可能（考慮存在肺部炎癥、膽囊及胰腺炎癥）。05-22 00:19主訴胸悶不適，遵醫(yī)囑氧氣吸入，半小時后緩解。05-23 02:15再次訴胸悶，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)：HR：109次/分，BP：142/98mmHg，SPO2：100白天查體：神志清，精神萎，皮膚鞏膜開始出現(xiàn)黃染，無癢感。（考慮存在急性膽管炎表現(xiàn)）MRCP：膽囊炎、膽汁淤積，左腎體積小，左腎囊腫，腹腔積液，兩側(cè)胸腔積液。增強(qiáng)CT：膽囊炎，膽囊窩積液，胰腺炎可能。19:45行ERCP+EST+取石+鼻膽管引流術(shù)，術(shù)中診斷：膽總管結(jié)石化膿性膽管炎術(shù)后患者漸出現(xiàn)呼吸急促，伴氧合下降，血?dú)夥治鎏崾拘秃粑ソ撸痹\胸部CT示兩肺感染

4、，考慮繼續(xù)膽管炎、ARDS、急性循環(huán)衰竭，后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。06-01轉(zhuǎn)回708病區(qū)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，同時予抗炎、抑酸、抑酶、補(bǔ)液、營養(yǎng)等對癥處理。06-05停用心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，拔除胃管及尿管，囑其進(jìn)食，小便自解。06-12出院，出院診斷：1.急性膽管炎2.急性胰腺炎3.型呼吸衰竭4.ARDS 5.肺部感染6.膿毒癥7.高血壓病8.左腎萎縮2021/8/652021/8/66日期 項(xiàng)目血淀粉酶（U/L）尿淀粉酶（U/L）正常值：30-110正常值：32.00-641.005月20日78785月23日 09：06203203 5月23日 20:54297297 5月24日71671

5、6 5月25日384384 1161165月27日151151 1711712021/8/67 日期日期項(xiàng)目項(xiàng)目05月22日05月25日12:0905月25日23:4705月27日05月28日05月29日05月30日05月31日06月01日06月03日06月05日06月09日白細(xì)胞總數(shù)（x109/L）正常正常值：值：3.5-3.5-9.59.55.125.1213.213.25 5 6.336.335.935.936.526.524.424.422.352.353.263.262.632.633.043.043.593.592.972.97淋巴細(xì)胞（）正常正常值：值：20-20-505012.

6、312.325.825.820.520.515.7 15.7 7.6 7.6 10.6 10.6 15.3 15.3 14.6 14.6 18.7 18.7 16.8 16.8 18.4 18.4 31.331.3中性粒細(xì)胞（）正常正常值：值：40-40-757584.6 84.6 67.167.169.269.280.7 80.7 86.8 86.8 85.6 85.6 77.9 77.9 74.774.770.970.977.7 77.7 77.4 77.4 66.766.7血紅蛋白（g/L）正常正常值：值：115-115-1501501151159898 8888(血血)81818181

7、777774747373（血）（血）6464（血）（血）8282838384842021/8/68 日期項(xiàng)目05月22日05月27日05月29日05月30日05月31日06月03日06月05日06月09日ALT（U/L）正常值：正常值：7-407-40340340163163102102109109119119127127162162180180AST（U/L）正常值：正常值：13-3513-35802802237237868610710710710782821721727979總膽紅素正常值：正常值：5.1-5.1-28.028.099.8 99.8 171.4171.493.593.580

8、.880.8696946.846.835.735.732.332.3肝損！2021/8/69入院：入院：1.1.體溫過高體溫過高- -與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān) 2. 2.營養(yǎng)低于機(jī)體需要量營養(yǎng)低于機(jī)體需要量- -與腹部疼痛禁食有關(guān)與腹部疼痛禁食有關(guān) 3. 3.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂- -與腹瀉有關(guān)與腹瀉有關(guān) 4. 4.有跌倒的危險有跌倒的危險 - -與有高血壓病史、年齡大有關(guān)與有高血壓病史、年齡大有關(guān)ERCPERCP術(shù)后：術(shù)后：1.1.疼痛：有膽石嵌頓梗阻膽道、感染及疼痛：有膽石嵌頓梗阻膽道、感染及OddisOddis括約肌痙攣有關(guān)括約肌痙攣有關(guān) 2. 2.有導(dǎo)管滑脫的危

9、險：與鼻膽管引流有關(guān)有導(dǎo)管滑脫的危險：與鼻膽管引流有關(guān) 3. 3.知識缺乏：缺乏膽結(jié)石相關(guān)知識知識缺乏：缺乏膽結(jié)石相關(guān)知識 4. 4.潛在并發(fā)癥：急性胰腺炎、出血、穿孔潛在并發(fā)癥：急性胰腺炎、出血、穿孔ICUICU轉(zhuǎn)入：轉(zhuǎn)入：1. 1. 清理呼吸道無效清理呼吸道無效- -與長期臥床、年齡大咳痰無力有關(guān)與長期臥床、年齡大咳痰無力有關(guān) 2. 2.體溫過高體溫過高- -與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān) 3. 3.有導(dǎo)管滑脫的危險：與鼻膽管引流有關(guān)有導(dǎo)管滑脫的危險：與鼻膽管引流有關(guān) 4. 4.有發(fā)生壓瘡的危險有發(fā)生壓瘡的危險- -與長期臥床有關(guān)與長期臥床有關(guān)2021/8/610入院：0

10、5-20（一）體溫過高-與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān) 1.1.護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：體溫高時及時處理。 2.2.護(hù)理措施護(hù)理措施： （1）提供安靜、室溫適宜的病室環(huán)境，保持空氣流通； （2）加強(qiáng)病情觀察，定時監(jiān)測患者體溫情況，體溫高時，指導(dǎo)其物理降溫，必要時藥物降溫； （3）遵醫(yī)囑予補(bǔ)液及抗生素控制感染； （4）高熱時絕對臥床，家屬陪護(hù)： （5）提醒患者做好口腔護(hù)理，避免口腔感染； 3.3.護(hù)理評價護(hù)理評價：05-24體溫得到控制，未再超過39.0。2021/8/61105-20（二）營養(yǎng)低于機(jī)體需要量-與腹部疼痛禁食有關(guān)1.1.護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者血標(biāo)本營養(yǎng)指標(biāo)正常2.2.護(hù)理措施：護(hù)理措施：（

11、1）禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡；（2 2）遵醫(yī)囑定時復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營養(yǎng)狀況，精神狀況等。3.3.護(hù)理評價：護(hù)理評價：05-24患者營養(yǎng)指標(biāo)較前無變化。2021/8/61205-20（三）電解質(zhì)紊亂-與腹瀉有關(guān)1.1.護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者停止腹瀉2.2.護(hù)理措施：護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡；（2 2）定時抽血查電解質(zhì)；（3）做好皮膚護(hù)理，指導(dǎo)患者使用軟紙及濕紙巾擦拭，動作輕柔，避免失禁性皮炎及皮膚破潰的發(fā)生；3.3.護(hù)理評價：護(hù)理評價：05-24患者主訴未再腹瀉，肛周皮膚完好2021/8/61305-20（四）有跌倒的危險 -與有高血壓

12、病史、年齡大有關(guān)1.1.護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：保證病人安全，無跌倒發(fā)生2.2.護(hù)理措施：護(hù)理措施：（1）及時評估危險因素，床頭插好警示標(biāo)識，指導(dǎo)家屬24小時陪護(hù)；（2）創(chuàng)造良好的病室環(huán)境，如臥床時及時拉好床欄 ，開小夜燈等；（3）對病人及家屬進(jìn)行防跌倒墜床的安全教育，加強(qiáng)防范意識，如穿防拖鞋等；（4）定期監(jiān)測血壓，并囑咐患者改變體位時動作緩慢 ，防止發(fā)生體位性低血壓。3.3.護(hù)理評價：護(hù)理評價：03-1503-15患者未發(fā)生跌倒患者未發(fā)生跌倒2021/8/614ERCP術(shù)后：05-23（一）疼痛：有膽石嵌頓梗阻膽道、感染及Oddis括約肌痙攣有關(guān) 1.1.護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：疼痛時及時處理 2.2

13、.護(hù)理措施護(hù)理措施： （1）發(fā)生疼痛時，評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因等，遵醫(yī)囑用藥； （2）協(xié)助患者臥床休息并取舒適體位，指導(dǎo)患者采用放松術(shù)來緩解疼痛的方法：如深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力； （3）加強(qiáng)病情觀察，及時評價用藥后效果； 3.3.護(hù)理評價護(hù)理評價：05-25疼痛時及時緩解2021/8/61505-23（二）有導(dǎo)管滑脫的危險：與鼻膽管引流有關(guān) 1.1.護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：無導(dǎo)管滑脫 2.2.護(hù)理措施護(hù)理措施： （1）向患者及家屬解釋管道的重要性和必要性； （2）經(jīng)常檢查并妥善固定管道，做到雙固定，即固定在鼻翼側(cè)、頰部和床旁，并連接引流袋 （3）保持鼻膽管通暢和有效引流，觀察并記錄引流液

14、的性狀、量； （4）定期更換引流袋，及時觀察患者腹部體征情況； （5）根據(jù)危險因素做好導(dǎo)管滑脫評分，班班交接 3.3.護(hù)理評價護(hù)理評價：05-25轉(zhuǎn)入ICU前導(dǎo)管滑脫未發(fā)生2021/8/61605-23（三）知識缺乏：缺乏膽結(jié)石相關(guān)知識 1.1.護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者能了解本病的相關(guān)知識，積極配合治療 2.2.護(hù)理措施：護(hù)理措施： （1）評估患者對疾病知識的了解程度，采用口頭形式進(jìn)行健康教育 （2）用通俗易懂的言詞介紹疾病的相關(guān)知識，如膽結(jié)石的發(fā)生發(fā)展，病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人更好的了解相關(guān)知識，積極配合治療 （3）患者及家屬有疑問時，及時解答； 3.3.護(hù)理評價護(hù)理評價：患者及家屬對本疾病

15、知識基本了解2021/8/61705-23（四）潛在并發(fā)癥：急性胰腺炎、出血、穿孔1.1.護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：避免發(fā)生并發(fā)癥，若出現(xiàn)立即處理2.2.護(hù)理措施：護(hù)理措施：（1）術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)持續(xù)應(yīng)用及氧氣吸入，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，尿少，心率120次/min，應(yīng)及時報告醫(yī)生；（2）保持引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)；（3）監(jiān)測病人體溫情況，如出現(xiàn)寒顫、高熱，應(yīng)及時匯報醫(yī)生并處理。（4）患者腹部不適時做好腹部體檢3.3.護(hù)理評價：護(hù)理評價：05-25患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但反復(fù)呼吸急促，考慮急性循環(huán)衰竭，后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。

16、2021/8/618ICU轉(zhuǎn)入：06-01（一）清理呼吸道無效-與長期臥床、年齡大咳痰無力有關(guān) 1.1.護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者能自主咳痰 2.2.護(hù)理措施：護(hù)理措施： （1）指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰，定時協(xié)助其翻身拍背，拍背時要由下向上、由外向內(nèi)； （2）遵醫(yī)囑予霧化吸入及靜脈用藥； （3）指導(dǎo)患者臥床時加強(qiáng)床上活動，經(jīng)常變換體位，咳痰時避免誤吸； 3.3.護(hù)理評價護(hù)理評價：06-06患者有痰能及時咳出2021/8/61906-01（二）體溫過高-與肺部感染有關(guān) 1.1.護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：體溫高時及時處理。 2.2.護(hù)理措施護(hù)理措施： （1）提供安靜、室溫適宜的病室環(huán)境，保持空氣流通；

17、（2）加強(qiáng)病情觀察，定時監(jiān)測患者體溫情況，體溫高時，指導(dǎo)其物理降溫，必要時藥物降溫； （3）遵醫(yī)囑予補(bǔ)液及抗生素控制感染； （4）高熱時絕對臥床，家屬陪護(hù)： （5）提醒患者做好口腔護(hù)理，避免口腔感染； 3.3.護(hù)理評價護(hù)理評價：06-06體溫得到控制2021/8/62006-01（三）有導(dǎo)管滑脫的危險：與鼻膽管引流有關(guān) 1.1.護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：無導(dǎo)管滑脫 2.2.護(hù)理措施護(hù)理措施： （1）患者從ICU帶回胃管、深靜脈置管、尿管，向患者及家屬解釋管道的重要性和必要性； （2）經(jīng)常檢查并妥善固定管道，并連接引流袋； （3）保持管道通暢和有效引流，觀察并記錄引流液的性狀、量； （4）定期更換引流

18、袋，及時觀察患者腹部體征情況； （5）根據(jù)危險因素做好導(dǎo)管滑脫評分，班班交接； 3.3.護(hù)理評價護(hù)理評價：06-05導(dǎo)管滑脫未發(fā)生，醫(yī)生予拔出胃管及尿管2021/8/62106-01（四）有發(fā)生壓瘡的危險-與長期臥床有關(guān) 1.1.護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：避免壓力性損傷的發(fā)生 2.2.護(hù)理措施護(hù)理措施: (1)根據(jù)風(fēng)險因素，做好Branden評分； （2）保持床鋪干凈、整齊，病室溫濕度適宜； （3）加強(qiáng)床上活動，避免同一肢體皮膚長時間受壓； （4）指導(dǎo)患者家屬放置便盆時，應(yīng)抬高臀部，避免擦傷皮膚，也不可放置時間過久，便后用溫水清洗，軟毛巾擦拭； （5）觀察皮膚情況，嚴(yán)格做好交接班； 3.3.護(hù)理評價護(hù)

19、理評價:06-06患者可下床活動，無壓力性損傷發(fā)生2021/8/622討論問題1 急性膽管炎有哪些表現(xiàn)，對于癥狀體征不明顯的重癥膽管炎，如何走好病情觀察？2021/8/623 急性膽管炎表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，尚可有感染性休克和神經(jīng)精神癥狀（Reynold五聯(lián)征 ）急性膽管炎可分為輕、中、重度三級。 1）輕度：對于支持治療和抗菌治療有效 2）中度：對于支持治療和抗菌治療無效，但不合并MODS 3）重度：（1）低血壓，需要使用多巴胺5ug/kg/min 維持，或需要使用多巴酚丁胺； （2）意識障礙 （3）氧合指數(shù)300mmHg（1mmHg=0.133kPa） （4）凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.

20、5 （5）少尿（尿量17ml/h），血肌酐20mg/L （6）血小板10 x109/L 注：重度膽管炎：符合重度評估標(biāo)準(zhǔn)1-6項(xiàng)中任意一項(xiàng)！2021/8/624討論問題2 什么是腎上腺危象？由什么引起？如何治療？2021/8/625 指由各種原因?qū)е履I上腺皮質(zhì)激素分泌不足或缺如而引起的一系列臨床癥狀，可累及多個系統(tǒng)。主要表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所致的癥狀，如脫水、血壓下降、體位性低血壓、虛脫、厭食、嘔吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。 病因病因：（1）腎上腺切除術(shù)后。（雙側(cè)腎上腺全切，次全切或單側(cè)腫瘤切除而對側(cè)腎上腺萎縮或可因術(shù)前、術(shù)中處理不周、或術(shù)后皮質(zhì)激素替代治療不夠） （2）急性腎上腺皮質(zhì)受損破壞。（如：嚴(yán)重感染、出血性疾病等。） （3）原有慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。（如：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、嘔吐、腹瀉、分娩等應(yīng)激狀況下，或長期應(yīng)用皮質(zhì)激素而突然中斷或減量過快