醫(yī)療機構(gòu)校驗申請新表

1、醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書申請單位 章法定代表人 章主要負責人登記庇口口口 口口口醫(yī)療機構(gòu)代碼申請日期填表說明1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?校驗審核時專用。2、 醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)1991 第6號文件?衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理方法暫行?和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表2隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的號碼，只能填一個。4、表2-2所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的號碼，只能填一個。5、表2效勞對象：填寫要求同 4。6、 表2法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構(gòu)假設(shè)無法人地位， 那么填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7

2、、表3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“方式填報。8、 表3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科專業(yè)組的，應(yīng)填報到所列二級科目：為劃分二級學(xué)科的專業(yè)組，指天報到一級診療科目。在某科目下只開展門診效勞的，應(yīng)在備注欄注明“門診字樣9、 表3只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸 椎病?？圃\療機構(gòu)填寫“骨科并于備注欄注明“頸椎病專科。10、表4在每項空格中填寫相應(yīng)工程的人數(shù)。11、表4管理人員 指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。12、 表4康復(fù)人員 指從事運動治療、人業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。13、表5普通設(shè)備

3、按醫(yī)療設(shè)備根本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐工程填寫。14、表5-6出院者平均住院日計算公式。出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)15、表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費元計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)元上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。16、 表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費元計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)元上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等住院費用。17、表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費元計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費元住院者平均住院日表1醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱： 登記號醫(yī)療機構(gòu)代碼所有制形式1全民2集體

4、 3私人 4中外合資合作5其他 3隸屬關(guān)系 1中央屬 2 省、自治區(qū)、直轄市屬3直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)盟屬4省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬5縣旗屬 6街道辦事處屬7鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬 8村屬 9其他5 主管單位名稱：長垣縣衛(wèi)生局效勞對象 1社會 2內(nèi)部 3境外人員 4社會+境外人員1 萬元資金總計萬元固定資金流動資金萬元門診效勞方式急診 住院 家庭病床 巡診 其他醫(yī)療機構(gòu)地址： ： ：郵政編碼453400姓名性別男女姓名性別男女法出生年月年月主出生年月年月疋要代職務(wù)：職稱負職務(wù)：無職稱表責人最高學(xué)歷 :人最高學(xué)歷占地建筑建筑面積中面積2m面積m2業(yè)務(wù)用房面2積牙科診椅數(shù)床位數(shù)備注表2原執(zhí)業(yè)許可證登記事項工程

5、登記內(nèi)容名稱地址法定代表人主要負責人所有制形式效勞對象效勞方式注冊資金合計固定資金流動資金診療科目床位牙椅許可證效期年 月 日至年 月曰備注表3人員情況職工總數(shù)人醫(yī)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士生藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士人員護理主任護師副主任護師主管護師護師護士人員放射 技術(shù) 人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程 技術(shù) 人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究研究員副研究員助理研究員實習研究員人員教學(xué)教授副教授助理研究員實習研究員空員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人 行政后勤

6、人員 數(shù)管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生其他人員表4儀器設(shè)備情況名稱量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備1伽瑪?shù)? 核磁共振成 像儀MRI3全身CT4頭部CT5 鉆-60治療機6 加速器7 500mAX 興機儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量伽瑪?shù)?12)腹腔鏡(手術(shù)用)核磁共振成像儀(MRI)(13)碎石機大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像儀型頭部CT(15)自動生化分析儀(10萬 元以上)儀鉆一 60治療機(16)血液透析機器(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備設(shè)(7)500mA X 光機(18)PET備(8)800mA X 光機(19)X 刀(9)100mA以上X光機(20)超高速 C

7、T(UFCT)(10)r 一照相機(21)眼科準分子激光治療 儀(11)體外循環(huán)機普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁普通設(shè)備名稱數(shù)量普通設(shè)備名稱數(shù)量門診診療 人次急診診療 人次入院人次出院人數(shù)平均開放 床位數(shù)實際占用 總床日數(shù)實際開放 總床日數(shù)出院者占 用總床日床位周轉(zhuǎn) 次數(shù)出院者平 均住院日床位使用率家庭病床 張出診人次上一年度業(yè)務(wù)工作概況服 務(wù)量平均每一出院者住院醫(yī)療費元國家撥款收入來 源萬 元 門診收 入分類萬住院收入分類萬元經(jīng)常性撥款藥品費藥品費支出萬 元專款業(yè)務(wù)收入檢查費檢查費業(yè)務(wù)補助手術(shù)費手術(shù)費人員開支獎根本工資金 補貼離退休 人員經(jīng)費藥品設(shè)備 購置購置平均每一門診診療人次

8、醫(yī)療費專項補助掛號費集資捐款貸款其它診療費其他床位費診療費消耗品購置維修其他大型儀器折舊其他元出院者平均每天住院醫(yī)療費元計算口門診病人管 理口病房醫(yī)囑 管理口后勤管 口住院病人管 理口藥品管理 口財務(wù)管理口病案首頁管 理口營養(yǎng)膳食 管理口人事管 口醫(yī)療統(tǒng)計口 科研工程管理 口其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記提交文件、證件1、?醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書?2、?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?副本3、醫(yī)療機構(gòu)自查報告()()()()4、.醫(yī)療機構(gòu)人員名錄醫(yī)療機構(gòu)申請校驗 意見法定代理人年 月曰上級主管部門簽署 意見年 月曰審查調(diào)查核實人 員意見簽字：年 月曰校驗結(jié)論登記事項年度校驗校驗日期：年 月曰校驗結(jié)果劃V：合格暫緩暫緩至 年 月曰暫緩原因：1. 不符合?醫(yī)療機構(gòu)根本標準?2. 評審不合格3. 未參加評審4. 為內(nèi)部職工效勞的醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)批準擅自對社會開放5. 發(fā)布非法醫(yī)療廣告6. 使用未經(jīng)核準的名稱7. 限期改正期間8. 違反?條例?、?細那么?和?衛(wèi)生部實施醫(yī)療機構(gòu)管理條例方法? 其他條款章簽名校驗機關(guān)經(jīng)辦人主管領(lǐng)導(dǎo)意見:簽字:局長核批:簽字:備注:醫(yī)療機構(gòu)校驗歸檔、公告情況校驗文號校驗日期辦理人簽字：日期