醫(yī)院科室醫(yī)院感染管理小組手冊(cè)

1、赤峰松山醫(yī)院科室醫(yī)院感染管理小組手冊(cè)（第二版）科 室： 年第50頁(yè)目 錄科室醫(yī)院感染管理小組手冊(cè)填寫說(shuō)明3醫(yī)院感染管理小組成員4醫(yī)院感染管理小組職責(zé)5醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)5醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)6醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)6傳染病的管理要求6科室感染管理年度工作計(jì)劃7環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總分析9醫(yī)院感染信息匯總表10職 業(yè) 暴 露 登 記 表11科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議（或培訓(xùn)）記錄（一）12一月份手衛(wèi)生自查記錄表13一月份科室自查反饋記錄13科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議（或培訓(xùn)）記錄（二）14二月份手衛(wèi)生自查記錄表15二月份科室自查反饋記錄15科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議（或培訓(xùn)）記錄（三

2、）16三月份手衛(wèi)生自查記錄表17三月份科室自查反饋記錄17科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄（第一季度）18科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議（或培訓(xùn)）記錄（四）19四月份手衛(wèi)生自查記錄表20四月份科室自查反饋記錄20科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議（或培訓(xùn)）記錄（五）21五月份手衛(wèi)生自查記錄表22五月份科室自查反饋記錄22科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議（或培訓(xùn)）記錄（六）23六月份手衛(wèi)生自查記錄表24六月份科室自查反饋記錄24科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄（第二季度）25科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議（或培訓(xùn)）記錄（七）26七月份手衛(wèi)生自查記錄表27七月份科室自查反饋記錄27科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議（或培訓(xùn)）記錄（八）28八月份手衛(wèi)生自

3、查記錄表29八月份科室自查反饋記錄29科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議（或培訓(xùn)）記錄（九）30九月份手衛(wèi)生自查記錄表31九月份科室自查反饋記錄31科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄（第三季度）32科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議（或培訓(xùn)）記錄（十）33十月份手衛(wèi)生自查記錄表34十月份科室自查反饋記錄34科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議（或培訓(xùn)）記錄（十一）35十一月份手衛(wèi)生自查記錄表36十一月份科室自查反饋記錄36科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議（或培訓(xùn)）記錄（十二）37十二月份手衛(wèi)生自查記錄表38十二月份科室自查反饋記錄38科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄（第四季度）39科室感染管理年度工作總結(jié)40附件一：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查標(biāo)準(zhǔn)42附

4、件二：手衛(wèi)生知識(shí)44科室醫(yī)院感染管理小組手冊(cè)填寫說(shuō)明1. 科室感染管理年度計(jì)劃：每年年初由各科室感染管理小組共同研究制定，對(duì)本科室全年的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行規(guī)劃。2. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總分析：每月一次，將每月監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行登記，并對(duì)超標(biāo)原因進(jìn)行分析；監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總分析可作為小組會(huì)議的內(nèi)容進(jìn)行討論。3. 醫(yī)院感染信息匯總表：每月一次，對(duì)本科室醫(yī)院感染率、醫(yī)院感染病例細(xì)菌送檢率、類切口手術(shù)感染細(xì)菌送檢率、類切口手術(shù)感染率等項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。4. 職業(yè)暴露登記：對(duì)本科室發(fā)生職業(yè)暴露的人員相關(guān)情況進(jìn)行登記，并督促其到感染管理科進(jìn)行下一步處理。5. 感染管理培訓(xùn)：每季度至少開(kāi)展1次，要求科室全員參加，有

5、相應(yīng)的講義、人員簽到、試卷、培訓(xùn)小結(jié)。6. 感染管理小組會(huì)議：每月至少一次，對(duì)本月醫(yī)院感染的問(wèn)題進(jìn)行探討，提出解決方法；也可進(jìn)行科室全員知識(shí)培訓(xùn)等。（如所給頁(yè)碼不夠，請(qǐng)續(xù)寫在背面）7. 手衛(wèi)生自查記錄：每月至少一次，根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行科室自查；每月選取不少于5名醫(yī)務(wù)人員，對(duì)其手衛(wèi)生知識(shí)、依從性、洗手正確率進(jìn)行監(jiān)測(cè)；手衛(wèi)生知識(shí)可參照附件二內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)。8. 科室自查反饋：每月一次，根據(jù)附件一醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科室自評(píng)，將出現(xiàn)的問(wèn)題及整改措施進(jìn)行記錄；檢查反饋情況可作為小組會(huì)議的內(nèi)容進(jìn)行討論。9. 科室感染管理年度工作總結(jié)：每年年底，對(duì)本年度的醫(yī)院感染工作進(jìn)行總結(jié)，查找不足及問(wèn)題，提

6、出下年改進(jìn)措施。醫(yī)院感染管理小組成員組 長(zhǎng)： 科 主 任副 組 長(zhǎng)： 科護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控醫(yī)師： 監(jiān)控護(hù)士： 醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。六、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染

7、發(fā)病率。八、定期對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。九、積極參加醫(yī)院組織召開(kāi)的醫(yī)院感染管理例會(huì)。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記

8、工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)生原因，提出有效控制措施并積極投人控制工作。七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等各項(xiàng)工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境

9、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋。六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)一、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。五、掌握自我防護(hù)知識(shí)正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。六、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。傳染病的管理要求一、全體人員知曉傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、處置等知識(shí)。

10、二、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告感染管理科。法定傳染病報(bào)告率100%。三、在醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)中，加入傳染病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。科室感染管理年度工作計(jì)劃 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總分析月份空 氣物 表手使用中的消毒液超標(biāo)原因分析 醫(yī)院感染信息匯總表月 份科室總感染例數(shù)a科室出院病人總數(shù)b醫(yī)院感染率（%）c醫(yī)院感染病例送細(xì)菌培養(yǎng)總例數(shù)d醫(yī)院感染病例細(xì)菌送檢率（%）e類切口手術(shù)感染例數(shù)f類切口手術(shù)總例數(shù)g類切口手術(shù)感染率（%）h類切口手術(shù)感染患者送細(xì)菌培養(yǎng)總例數(shù)i類切口手術(shù)感染細(xì)菌送檢率（%）j123季度小結(jié)456季度小結(jié)半年小結(jié)789季度小結(jié)101112季度小結(jié)全年合計(jì)c=

11、a/b e=d/a h=f/g j=i/f職 業(yè) 暴 露 登 記 表日期姓 名部 位是否報(bào)告患者血清學(xué)檢查情況銳器刺傷處理是否科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議（或培訓(xùn)）記錄（一）時(shí)間： 地點(diǎn)： 主 持 人： 記 錄 人： 參會(huì)人員： 會(huì)議內(nèi)容： 一月份手衛(wèi)生自查記錄表姓名職業(yè)洗手正確率手衛(wèi)生知識(shí)知曉率手衛(wèi)生依從性 （：洗手、擦手消 ×：既沒(méi)洗手也沒(méi)有擦手消）接觸患者前接觸患者后無(wú)菌操作前接觸患者體液、污染物后接觸病人周圍環(huán)境、物品后處理藥物、配餐前接觸無(wú)菌物品前穿戴隔離衣、手套前脫隔離衣、手套后正確錯(cuò)誤提問(wèn)總數(shù)正確題數(shù)××××××&

12、#215;××合計(jì)ababababababababab洗手正確率： 手衛(wèi)生知識(shí)知曉率： 手衛(wèi)生依從性：洗手正確率= /(+) 手衛(wèi)生知識(shí)知曉率= / 手衛(wèi)生依從性= a(a+b)一月份科室自查反饋記錄反饋時(shí)間： 反 饋 人：反饋內(nèi)容： 整改落實(shí)情況：科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議（或培訓(xùn)）記錄（二）時(shí)間： 地點(diǎn)： 主 持 人： 記 錄 人： 參會(huì)人員： 會(huì)議內(nèi)容： 二月份手衛(wèi)生自查記錄表姓名職業(yè)洗手正確率手衛(wèi)生知識(shí)知曉率手衛(wèi)生依從性 （：洗手、擦手消 ×：既沒(méi)洗手也沒(méi)有擦手消）接觸患者前接觸患者后無(wú)菌操作前接觸患者體液、污染物后接觸病人周圍環(huán)境、物品后處理藥物、配餐前接

13、觸無(wú)菌物品前穿戴隔離衣、手套前脫隔離衣、手套后正確錯(cuò)誤提問(wèn)總數(shù)正確題數(shù)×××××××××合計(jì)ababababababababab洗手正確率： 手衛(wèi)生知識(shí)知曉率： 手衛(wèi)生依從性：洗手正確率= /(+) 手衛(wèi)生知識(shí)知曉率= / 手衛(wèi)生依從性= a(a+b)二月份科室自查反饋記錄反饋時(shí)間： 反 饋 人：反饋內(nèi)容： 整改落實(shí)情況：科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議（或培訓(xùn)）記錄（三）時(shí)間： 地點(diǎn)： 主 持 人： 記 錄 人： 參會(huì)人員： 會(huì)議內(nèi)容： 三月份手衛(wèi)生自查記錄表姓名職業(yè)洗手正確率手衛(wèi)生知識(shí)知曉率手衛(wèi)生依從性 （：洗手、擦手消 ×：既沒(méi)洗手也沒(méi)有擦手消）接觸患者前接觸患者后無(wú)菌操作前接觸患者體液、污染物后接觸病人周圍環(huán)境、物品后處理藥物、配餐前接觸無(wú)菌物品前穿戴隔離衣、手套前脫隔離衣、手套后正確錯(cuò)誤提問(wèn)總數(shù)正確題數(shù)×××××××××合計(jì)ababababa