Part糖尿病并發(fā)癥三實用教案

1、糖尿病各種( zhn)并發(fā)癥的危害第1頁/共45頁第一頁，共46頁。一、糖尿病腎病(shn bn)變 是導致腎功能衰竭的常見原因 微量白蛋白尿是心血管疾病和腎功能衰竭的危險因素 糖尿病腎病的早期階段通過嚴格控制血糖(xutng)和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展第2頁/共45頁第二頁，共46頁。腎臟損害分期期腎小球高濾過，腎臟體積增大期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時尿白蛋白排泄率(UAE)正常（20g/min或30mg/天）期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，UAE 20-200g/min或30-300mg/24小時期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿期腎衰竭期糖尿病腎病(shn bn)的診

2、斷第3頁/共45頁第三頁，共46頁。 鑒別困難時可以通過腎穿刺病理檢查(jinch)進行鑒別在診斷時要排除非糖尿病性腎病，當存在以下情況時應考慮非糖尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型第4頁/共45頁第四頁，共46頁。糖尿病腎病(shn bn)的篩查確診糖尿病后每年都應做腎臟病變的篩檢尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值），如結(jié)果異常應3個月內(nèi)復查血清肌酐濃度，并計算GFR第5頁/共45頁第五頁，共46頁。糖尿病腎病(shn bn)的治療 合理控制體重，糖尿病飲食 戒煙，

3、適當運動改變生活方式 低蛋白飲食，腎功能正常者蛋白入量為0.8 g/(kgd)；GFR下降者每日蛋白攝入量0. 6 g/(kgd) 以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，適當補充復方-酮酸制劑低蛋白飲食 優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥 嚴重腎功能不全患者應采用短效胰島素控制血糖第6頁/共45頁第六頁，共46頁。糖尿病腎病(shn bn)的治療 目標值 130/80mmHg 降壓藥首選ACEI或ARB控制血壓 首選ACEI或ARB類藥物糾正血脂紊亂 GFR降至1520ml/min或血清肌酐水平超過442mol/L時應積極準備透析治療 可行腎移植或胰-腎聯(lián)合移植控制蛋白尿透析治療和移植第7頁/共45頁第七頁，共46

4、頁。二、視網(wǎng)膜病變(bngbin)和失明病變嚴重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變 無異常非增殖期（NPDR）輕度非增殖期僅有微動脈瘤中度非增殖期微動脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床(ln chun)分級標準第8頁/共45頁第八頁，共46頁。正常(zhngchng)視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)第9頁/共45頁第九頁，共46頁。輕度(qn d

5、)非增殖期第10頁/共45頁第十頁，共46頁。中度(zhn d)非增殖期第11頁/共45頁第十一頁，共46頁。重度非增殖(zngzh)期第12頁/共45頁第十二頁，共46頁。增殖(zngzh)期第13頁/共45頁第十三頁，共46頁。糖尿病性黃斑(hungbn)水腫分級病變嚴重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心第14頁/共45頁第十四頁，共46頁。糖尿病眼底病變(bngb

6、in)的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時間隨診時間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時每年1次妊娠前妊娠前或妊娠前3個月早期 NPDR中度：每3-12個月 NPDR重度： 每1-3個月糖尿病患者接受眼科(yn k)檢查的首診和隨診時間建議第15頁/共45頁第十五頁，共46頁。全身指標糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血壓肥胖腎病及用藥史眼部指標視力眼壓房角眼底隨訪主要(zhyo)觀察指標第16頁/共45頁第十六頁，共46頁。三. 糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)局灶性單神經(jīng)病變非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變多發(fā)神經(jīng)根病變糖尿病自主神經(jīng)病變可累及心

7、血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)第17頁/共45頁第十七頁，共46頁。診斷(zhndun) 糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變 糖尿病病史 診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變 臨床(ln chun)癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符 以下4項檢查中如果任1項異常 踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常) 針刺痛覺異常 振動覺異常 壓力覺異常 排除其他病因引起的神經(jīng)病變第18頁/共45頁第十八頁，共46頁。糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變臨床實用篩查和診斷(zhndun)流程第19頁/共45頁第十九頁，共46頁。糖尿病自主神經(jīng)病變：尚無統(tǒng)一診斷(zhndun)標準 檢查項目：心率變異性、Valsal

8、va試驗(最長R-R間期與最短之比)、握拳試驗(持續(xù)握拳3min測血壓)、體位性血壓變化測定、24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頻譜分析等糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變 主要根據(jù)相應臨床癥狀和特點及功能檢查進行臨床診斷其他糖尿病自主神經(jīng)病變第20頁/共45頁第二十頁，共46頁。糖尿病神經(jīng)病變的預防(yfng) 一般治療：控制血糖、血壓(xuy)，糾正血脂異常 定期進行篩查及病情評價 在診斷糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變 對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應該每隔36個月進行復查 加強足部護理 足部護理的教育第21頁/共45頁第二十一頁，共46頁。糖尿病神經(jīng)病變的治療(zh

9、lio) 對因治療 積極嚴格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定 神經(jīng)修復：甲鈷胺等 抗氧化應激：-硫辛酸等 改善微循環(huán)：前列腺素類似物（前列腺素E1和貝前列素鈉）、西洛他唑、己酮可可(kk)堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等 改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制 其他：神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等第22頁/共45頁第二十二頁，共46頁。糖尿病神經(jīng)病變的治療(zhlio) 對癥治療(zhlio)：按順序治療(zhlio)疼痛癥狀 甲鈷胺和-硫辛酸 傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等） 新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等) 度洛西汀 三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5-羥色胺再攝取

10、抑制劑西肽普蘭等)第23頁/共45頁第二十三頁，共46頁。四、下肢(xizh)血管病變 主要是指下肢動脈病變，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞 糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴重(ynzhng)、病變更廣泛、預后更差 下肢動脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件 大多數(shù)無癥狀：僅10%20%有間歇性跛行第24頁/共45頁第二十四頁，共46頁。 低診斷率 50歲以上(yshng)人群中對下肢動脈病變的知曉率只有16.6%33.9% 低治療率（使用率） 抗血小板藥物（59.3%）、他汀類藥物（20.3%）、硝酸鹽類（24.1%）、ACEI或ARB類藥物（41.3%） 高致殘率和死亡率 導致下肢缺血性潰瘍和

11、截肢 確診1年后心血管事件發(fā)生率達21.14%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風險相當?shù)?5頁/共45頁第二十五頁，共46頁。周圍動脈疾病(jbng)篩查路徑ABI：ankle brachial index, 踝肱指數(shù)(zhsh)；TBI：toe brachial index，趾肱指數(shù)(zhsh)；PAD：peripheral arterial disease，周圍動脈疾病第26頁/共45頁第二十六頁，共46頁。診斷(zhndun) 踝部動脈收縮壓與上肢動脈收縮壓的比值 是評價下肢動脈病變最為便捷、有效的方法之一ABI第27頁/共45頁第二十七頁，共46頁。 無論患者有無下肢不適的癥狀，診斷P

12、AD靜息ABI0.90 如踏車平板試驗后ABI下降15%-20%，診斷PAD運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI0.90 診斷為嚴重肢體缺血靜息ABI0.40或踝動脈壓50mmHg或趾動脈壓1.3PAD的診斷(zhndun)第28頁/共45頁第二十八頁，共46頁。 PAD的分級(fn j)Fontaines 分期Rutberfords 分類分 期臨床評估分 級分 類臨床評估I無癥狀00無癥狀IIa輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失第29頁/共45頁第

13、二十九頁，共46頁。PAD的治療(zhlio) 改善患者下肢缺血癥 降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡的風險治療目的 控制高血糖、高血壓 糾正血脂異常 阿司匹林治療 戒煙和限制酒精攝入治療原則第30頁/共45頁第三十頁，共46頁。治療(zhlio)方法 鼓勵進行常規(guī)的運動鍛煉間歇性跛行患者 前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等使用血管擴張劑 經(jīng)皮球囊血管成型術 血管內(nèi)支架植入術成型術 血管旁路手術 交感神經(jīng)切除術外科手術第31頁/共45頁第三十一頁，共46頁。五. 糖尿病足 是糖尿病最嚴重的和治療費用(fi yong)最高的慢性并發(fā)癥之一 糖尿病患者下肢截肢的相對危險性

14、是非糖尿病患者的40倍 大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的 15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍 預防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率第32頁/共45頁第三十二頁，共46頁。 發(fā)病因素 神經(jīng)病變：感覺減退的末梢神經(jīng)(m sho shn jn)病變 血管病變：缺血加重足病變 感染：大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染第33頁/共45頁第三十三頁，共46頁。糖尿病足的危險(wixin)因素 病史 以往有過足潰瘍或截肢 獨居的社會狀態(tài) 經(jīng)濟條件(tiojin)差 不能享受醫(yī)療保險 赤足行走 視力差 彎腰困難 老年 合并腎病變第34頁/共45頁第三十四頁，共46頁。糖尿病足的危險(

15、wixin)因素 神經(jīng)病變 有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛 血管狀態(tài) 間歇性跛行 靜息痛 足背動脈搏動明顯減弱或消失 與體位(t wi)有關的皮膚呈暗紅色第35頁/共45頁第三十五頁，共46頁。糖尿病足的危險(wixin)因素 皮膚 顏色(yns)呈暗紅、發(fā)紫 溫度明顯降低 水腫 趾甲異常 胼胝 潰瘍 皮膚干燥 足趾間皮膚糜爛 骨/關節(jié)畸形 鷹爪趾 榔頭趾 骨性突起 關節(jié)活動障礙 不合適的鞋襪第36頁/共45頁第三十六頁，共46頁。檢查周圍神經(jīng)病變而造成的感覺缺失10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動覺用針檢查兩點辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺足跟反射下肢動脈病變

16、檢查觸診足背動脈和脛后動脈的搏動多普勒超聲檢查ABI必要時可進行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查糖尿病足的篩查第37頁/共45頁第三十七頁，共46頁。10g尼龍絲檢查(jinch)不要讓病人看見檢查過程每支腳上檢查三個部位大腳趾趾腹，足底第一、第三跖骨處避開(b ki)有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位當用力壓彎尼龍絲時，問病人是否有觸壓感分別記錄雙腳各測試點的結(jié)果第38頁/共45頁第三十八頁，共46頁。10g尼龍絲檢查(jinch)將尼龍絲垂直于測試點的皮膚表面用力使尼龍絲彎曲整個過程應大約(dyu)持續(xù)2秒種 第39頁/共45頁第三十九頁，共46頁。128Hz音叉檢查

17、(jinch)震動覺 患者不能看到檢查者在哪個部位應用音叉 音叉置于第一足趾末節(jié)趾骨背側(cè)的骨性部分 垂直使用音叉，持續(xù)給予壓力 重復兩次，但是至少一次為模擬，此時(c sh)不振動音叉 如果患者正確回答三次中的兩次為陽性，均回答錯誤為陰性(有發(fā)生潰瘍的風險) 如果患者在大拇趾處不能感覺振動，可以在近端重復檢查(踝、脛骨粗隆)第40頁/共45頁第四十頁，共46頁。定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險因素識別出這些危險因素教育患者及其家屬和有關醫(yī)務人員進行足的保護穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素糖尿病足的預防(yfng)糖尿病足治療困難，但預防十分(shfn)有效第41頁/共45頁第四十一

18、頁，共46頁。糖尿病足病教育內(nèi)容每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗腳，用干布擦干洗腳時的水溫要合適，低于37不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化學制劑來處理胼胝或趾甲穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常不穿過緊的或毛邊的襪子或鞋足部皮膚干燥可以使用油膏類護膚品每天換襪子不穿高過膝蓋的襪子水平地剪趾甲由專業(yè)人員修除胼胝或過度角化的組織一旦有問題，及時找到?？漆t(yī)師或護士診治第42頁/共45頁第四十二頁，共46頁。糖尿病足潰瘍(kuyng)的治療 減壓（鞋襪是否合適）神經(jīng)性潰瘍 解決下肢缺血（內(nèi)科治療、介入治療或血管外科成形手術）缺血性潰瘍 徹底清創(chuàng) 選用合適的敷料 在細菌培養(yǎng)的基礎上選擇有效的抗生素合并感染第43頁/共45頁第四十三頁，共46頁。糖尿病足潰瘍(kuyng)的治療 皮膚顏色的急劇變化 局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn) 新發(fā)生的潰瘍 原有的淺表的潰瘍惡化并累及軟組織和/或骨組織 播散性的蜂窩組織炎 全身感染征象 骨髓炎轉(zhuǎn)診