大腦皮質(zhì)功能定位診斷

1、大腦皮質(zhì)功能定位診斷大腦皮質(zhì)功能定位診斷 1.大腦皮質(zhì)結(jié)構分區(qū)2.大腦皮質(zhì)功能分區(qū)3. 定位分析注意事項4.定位分析要求及原則肉眼觀大腦分為大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下髓質(zhì)和基底節(jié)。肉眼觀大腦分為大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下髓質(zhì)和基底節(jié)。大腦皮質(zhì)（cerebral cortex）是大腦的表層，由灰質(zhì)構成，其厚度約為1.5mm到4mm，其下方大部分則由白質(zhì)構成。大腦中間有一裂溝（大腦縱裂，longitudinal fissure），由前至后將大腦分為左右兩個半球，稱為大腦半球（cerebral hemisphere）。兩個半球之間，由胼胝體（corpus collosum）連接在一起，使兩半球的神經(jīng)傳導得以互通。大腦皮

2、質(zhì)結(jié)構分區(qū)大腦皮質(zhì)結(jié)構分區(qū)解剖位置分區(qū)細胞結(jié)構分區(qū)髓質(zhì)結(jié)構分區(qū)膠質(zhì)結(jié)構分區(qū)血管結(jié)構分區(qū)免疫細胞化學分區(qū)大腦皮質(zhì)結(jié)構分區(qū)大腦皮質(zhì)結(jié)構分區(qū) 大腦半球分為額葉、頂葉、枕葉、顳葉、島葉（外側(cè)裂深部）和邊緣系統(tǒng)。 解剖位置分區(qū)解剖位置分區(qū) 與大腦表面垂直，大腦皮質(zhì)由外向內(nèi)分為以下 6層：I 分子層/切線纖維層 II 外顆粒層/無纖維層（新）III 體細胞層/紋上層（新）IV 內(nèi)顆粒層/外紋層V 節(jié)細胞層/內(nèi)紋層VI 棱形細胞 層/紋下層 細胞結(jié)構分區(qū)細胞結(jié)構分區(qū) Brodmann分區(qū) ：依據(jù)皮質(zhì)各部細胞的纖維構筑，將全部皮質(zhì)分為若干解剖區(qū)域的系統(tǒng)（不同區(qū)域的皮質(zhì)、各層的厚薄、纖維的疏密以及細胞成分都不同

3、）。 現(xiàn)在廣為人們所采用的是Brodmann（1909）分區(qū)，將皮質(zhì)分成52區(qū)。 12-16,48-51尚未在人類腦皮質(zhì)中確定。細胞結(jié)構分區(qū)細胞結(jié)構分區(qū)大腦皮質(zhì)分區(qū)大腦皮質(zhì)分區(qū)( (外側(cè)面外側(cè)面)大腦皮質(zhì)分區(qū)大腦皮質(zhì)分區(qū)( (內(nèi)側(cè)面內(nèi)側(cè)面)v 髓質(zhì)神經(jīng)纖維髓質(zhì)神經(jīng)纖維 投射纖維投射纖維（Projection Fibers）:將相隔甚遠的不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域相互連接起來。 聯(lián)合纖維聯(lián)合纖維（Association Fibers）：將同側(cè)大腦半球的鄰近腦回和遠處的皮質(zhì)區(qū)相互連接。 連合纖維連合纖維（Commissural Fibers）：穿過胼胝體和前連合，連接兩側(cè)大腦半球。大腦皮質(zhì)功能分區(qū)大腦皮

4、質(zhì)功能分區(qū)v神經(jīng)元網(wǎng)絡學說神經(jīng)元網(wǎng)絡學說 皮質(zhì)功能中樞皮質(zhì)功能中樞 聯(lián)絡區(qū)聯(lián)絡區(qū)大腦皮質(zhì)功能分區(qū)大腦皮質(zhì)功能分區(qū)聽聽看看說說創(chuàng)作創(chuàng)作腦功能性顯像正電子發(fā)射斷層檢查（PET）額葉:與軀體運動、發(fā)音、語言及高級思維活動有關。頂葉：與軀體感覺、味覺、語言等有關。顳葉：與聽覺、語言和記憶功能有關。枕葉：與視覺信息的整合有關。島葉：與內(nèi)臟感覺和運動有關。邊緣系統(tǒng)：高級神經(jīng)、精神和內(nèi)臟的活動 。 大體說來，大腦左半部分主要處理語言、邏輯、數(shù)學和次序的作用，即所謂的學術學習部分。大腦右半部分處理節(jié)奏、旋律、音樂、圖像和幻想，即所謂的創(chuàng)造性活動。 額葉,占大腦半球表面的前1/3，與精神、語言和隨意運動有關。中

5、央溝以前有中央前溝與之并行，中央前溝前面自上而下有額上溝、額下溝，將該部位額葉分為額上回、額中回及額下回，額下回又由外側(cè)裂的升支和水平支分為眶部、三角部和島蓋部。額葉底面有直回和眶回。 皮質(zhì)運動區(qū)：位于中央前回/4區(qū)，主要與對側(cè)偏身隨意運動有關。 運動前區(qū)：皮質(zhì)運動區(qū)前方/6區(qū)，是椎體外系的皮質(zhì)中樞，與聯(lián)合運動、姿勢調(diào)節(jié)、共濟運動、肌張力抑制等相關。 皮質(zhì)側(cè)視中樞：額中回后部/6、8、9區(qū)的相鄰部分 書寫中樞：優(yōu)勢側(cè)額中回后部/ 8、9區(qū) 運動性語言中樞：Broca運動語言中樞，優(yōu)勢側(cè)額下回后部（島蓋部）/44和45區(qū)，管理語言運動。 額葉前部（聯(lián)絡區(qū)）：額極，三個額回大部及眶回和額內(nèi)側(cè)回/9

6、-12區(qū)，與記憶、判斷、抽象思維、情感和沖動行為有關。皮質(zhì)運動區(qū)皮質(zhì)運動區(qū)v 傳入纖維傳入纖維： 經(jīng)丘腦腹外側(cè)核中繼的源于小腦的纖維和來自丘腦、下丘腦的 感覺纖維 來自Brodmann1、5、7、8、 9、 10區(qū)的聯(lián)合纖維 經(jīng)胼胝體來自對側(cè)Brodmann 4區(qū)的連合纖維v 傳出纖維傳出纖維： 發(fā)出纖維組成錐體束，至腦干一般軀體運動核，特殊內(nèi)臟運動 核和脊髓前角運動神經(jīng)元 錐體外系、皮質(zhì)丘腦下丘腦纖維、皮質(zhì)腦橋纖維 額葉相關病損表現(xiàn)及定位診斷v 皮質(zhì)運動區(qū)：破壞性病變多引起對側(cè)單癱，癥狀主要在下肢者，病變在中央前回上部，特別是膝部以下癱瘓，病變位于內(nèi)側(cè)面的旁中央小葉；癱瘓主要在上肢者，病變在

7、中央前回中部；在顏面及舌病變在中央前回下部受損產(chǎn)生對側(cè)下肢偏癱。在臨床上，可有少數(shù)病例通過大腦鐮壓迫或經(jīng)大腦鐮下方侵及對側(cè)運動區(qū)，出現(xiàn)雙側(cè)病變的體征，或僅表現(xiàn)為病灶同側(cè)體征。如發(fā)生矢狀竇腦膜瘤時壓迫兩側(cè)下肢運動區(qū)產(chǎn)生癱瘓，伴有尿便障礙。臨床上罕見4區(qū)單獨破壞性改變。刺激性病變可導致對側(cè)上、下肢或面部的抽搐（Jackson epilepsy ）或繼發(fā)全身性癲癇發(fā)作。發(fā)作的起點常指明病灶的具體部位。v 運動前區(qū)：破壞后出現(xiàn)額葉釋放癥狀，表現(xiàn)為對隨意運動失去控制能力，如強握反射、摸索反射等。單側(cè)出現(xiàn)是額葉損害的有力證據(jù)，雙側(cè)出現(xiàn)則病變未必在額葉；可發(fā)生額葉共濟失調(diào)，雙側(cè)額葉病損，可出現(xiàn)步態(tài)搖曳蹣跚，

8、易向后傾倒；一側(cè)病損時，對側(cè)下肢動作顯著笨拙，無眼球震顫。v 皮質(zhì)側(cè)視中樞：破壞性病變雙眼向病灶側(cè)凝視。刺激性病變雙眼向病灶對側(cè)凝視，也稱頭眼旋轉(zhuǎn)發(fā)作，不伴意識喪失。這種刺激性病變也可發(fā)生于視皮質(zhì)代表區(qū)，但同時必伴其他癥狀，如枕葉（視野缺損）、顳葉（溝回發(fā)作）。v 書寫中樞：病變時出現(xiàn)書寫不能（失寫癥），但孤立的失寫癥少見，也可發(fā)生在其他言語中樞區(qū)病變時。v 運動性語言中樞：產(chǎn)生運動性失語，是一種言語肌的失用，與舌肌麻痹造成的構音困難不同，患者可正確說出某些詞字，但喪失了言語運動的技巧，構不成句，不能表現(xiàn)思維，即電報式語言。運動性失語多伴有書寫不能，而構音障礙者可用書面表達。病變較輕者，可表現(xiàn)

9、為不完全運動性失語，似為口吃。v 額葉前部（聯(lián)絡區(qū)）：以精神障礙為主，多發(fā)展緩慢，表現(xiàn)為記憶力和注意力減退，表情淡漠，反應遲鈍，缺乏始動性和內(nèi)省力，思維和綜合能力下降，可有欣快感或易怒。有報道稱小便時有特殊行為障礙，是額葉病變可靠癥狀。精神癥狀特異性較差，僅就精神癥狀對額葉病變的診斷價值不大。v 其他 福斯特-肯尼迪綜合征（Foster-Kennedy syndrome）:一側(cè)額葉底部占位性病變可引起同側(cè)嗅覺缺失和視神經(jīng)萎縮，對側(cè)視乳頭水腫。 病變侵及運動前回或雙側(cè)額葉可出現(xiàn)吸吮反射或啜嘴反射。額葉病損偶可出現(xiàn)木僵癥，患者可維持某一固定姿式且無任何疲勞征象。此外，額葉損害還可表現(xiàn)為貪食、性功能

10、亢進，額葉深部病變也偶可出現(xiàn)病變對側(cè)肢體輕微震顫等。 其他刺激性運動癥狀，如全身發(fā)作、麻痹發(fā)作等 頂葉,通過中央后溝和頂間溝可以分為中央后回、頂上小葉和頂下小葉三部分。 皮質(zhì)感覺區(qū)：位于中央后回/3、1、2區(qū)，接受對側(cè)肢體深淺感覺信息。 頂上區(qū)：頂上小葉/5、7區(qū)，是觸覺和實體覺的皮質(zhì)中樞。 運用中樞：優(yōu)勢側(cè)緣上回/40區(qū)，與復雜動作和勞動技巧有關。 閱讀中樞：視覺性語言中樞，角回，靠近視覺中樞/區(qū)，可理解看到的文字和符號頂葉相關病損表現(xiàn)及定位診斷v 中央后回和頂上小葉病變：破壞性病變多表現(xiàn)為病灶對側(cè)肢體復合感覺障礙，淺感覺障礙較輕，多出現(xiàn)在肢體遠端。刺激性病變可出現(xiàn)病灶對側(cè)肢體部分感覺性癲癇

11、，如擴散到中央前回運動區(qū)，可引起部分性運動性發(fā)作，也可擴展為全身抽搐意識喪失。v 非優(yōu)勢側(cè)頂葉病變：體象障礙，患者基本感知功能正常，但對自身軀體的存在、空間位置及各部分之間的關系失去辨別能力，表現(xiàn)為：a. 偏側(cè)忽視（病變對側(cè)空間和物體）；b.病覺缺失（否認對側(cè)肢體偏癱）；c.手指失認；d.自體認識不能（否認對側(cè)肢體存在）；e.幻肢現(xiàn)象。v 優(yōu)勢側(cè)緣上回：發(fā)出纖維分別到達同側(cè)和對側(cè)中央前回運動中樞，病變時產(chǎn)生運用功能障礙雙側(cè)失用癥（觀念運動性失用）。v 優(yōu)勢側(cè)角回：出現(xiàn)古茨曼綜合征（Gerstmann syndrome），表現(xiàn)為計算不能（失算）、手指失認、左右辨別不能（左右失認）、失寫，有時伴失

12、讀。v 其他 頂葉病變侵及運動區(qū)時，可有對側(cè)輕偏癱。頂葉病變可累及視放射的上部分纖維，產(chǎn)生雙眼對側(cè)同向性下象限性盲。兒童期頂葉病變可引起的對側(cè)肌萎縮多發(fā)生于上肢近端。非優(yōu)勢側(cè)頂葉病變可有結(jié)構性失用、穿衣失用、空間認識障礙和視前庭障礙等。 感覺性語言中樞（Wernicke區(qū)）：聽覺性語言中樞，優(yōu)勢側(cè)顳上回后部/42區(qū)。 聽覺中樞：顳上回中部及顳橫回/41、42區(qū)。 嗅覺中樞：鉤回和海馬回前部/25、28、34、35區(qū)，接受雙側(cè)嗅覺纖維傳入。 顳葉前部（聯(lián)絡區(qū)）：與記憶、聯(lián)想和比較等高級神經(jīng)活動有關。 顳葉內(nèi)側(cè)面：屬于邊緣系統(tǒng)。 顳顳 橫橫 回回 顳葉,外側(cè)面通過顳上溝和顳下溝可以分為顳上回、顳中

13、和顳下回，其中顳上回掩入外側(cè)裂的部分，稱為顳橫回。顳葉相關病損表現(xiàn)及定位診斷v 優(yōu)勢側(cè)顳上回后部（ Wernicke區(qū)）：損害時出現(xiàn)不能理解別人和自己說話的含義，出現(xiàn)答非所問，既感覺性失語，常伴閱讀和書寫障礙。v 優(yōu)勢側(cè)顳中回后部：損害時出現(xiàn)談話時較少用名詞，喪失了稱呼“物品名稱”的能力，即命名性失語，能作為感覺性失語的一部分出現(xiàn)，在感覺性失語恢復過程中，可長時間命名性失語。也可出現(xiàn)在中央溝前大片病損時，但考慮是運動性失語所致說不出物品的名稱。v 顳葉鉤回損害：出現(xiàn)顳葉刺激征，表現(xiàn)為幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼動作，稱為鉤回發(fā)作。此癥對定位診斷雖有特殊意義，但并不多見。如在鉤回發(fā)作后，緊接著出現(xiàn)頭

14、、眼旋轉(zhuǎn)，說明病灶已經(jīng)擴延至顳葉外側(cè)面。v 顳葉癲癇：為復雜部分性發(fā)作（也稱精神運動性發(fā)作），突出表現(xiàn)為自動癥，如有先兆，對定位診斷有參考價值（如先有嗅幻覺，說明病灶在鉤回；先有咀嚼運動、咳嗽先兆或上消化道先兆，說明病灶接近島葉）。額葉病變也可出現(xiàn)復雜部分性發(fā)作。v 優(yōu)勢側(cè)顳葉廣泛病變或雙側(cè)顳葉病變：可出現(xiàn)精神癥狀，多為人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情淡漠。v 顳葉深部的視輻射纖維和視束受損：兩眼對側(cè)同向性上象限盲。v 紋狀區(qū)：圍繞距狀裂的皮質(zhì) 為視中樞，也稱紋狀區(qū)（17 區(qū)）。接受來自外側(cè)膝狀體 的纖維，距狀溝上方的視皮 質(zhì)接受上部視網(wǎng)膜來的沖動， 下方的視皮質(zhì)接受下部視網(wǎng) 膜來

15、的沖動，距狀溝后1/3上、下方接受黃斑區(qū)來的沖動，前部上、下方接受視網(wǎng)膜前部（周邊區(qū)）傳來的沖動。損傷一側(cè)視區(qū)可引起雙眼對側(cè)視野偏盲稱同向性偏盲。v 視聯(lián)絡區(qū)：包括紋狀旁區(qū)（18區(qū)）、紋周區(qū)（19區(qū)），感知、整合視覺信息。 枕葉,為大腦后部的小部分，其后端為枕極，內(nèi)側(cè)面以距狀裂分為楔回和舌回。1717區(qū)區(qū) 視覺中樞病變 全盲：雙側(cè)視覺中樞病變，雙眼全盲，光反射存在。 黃斑回避：一側(cè)視中樞病變，雙眼對側(cè)同向性偏盲而中心視力不受影響。 象限盲：一側(cè)距狀裂以下舌回損害，雙眼對側(cè)同向性上象限盲；一側(cè)距狀裂以上楔回損害，雙眼對側(cè)同向性下象限盲。 單獨發(fā)生于枕葉的病變較少見，常同時侵犯頂枕葉枕葉相關病損表

16、現(xiàn)及定位診斷： 優(yōu)勢側(cè)紋狀區(qū)周圍病變：視覺失認，患者并非失明，但對圖形、面容或顏色等都失去辨別力，需借助觸覺方可辨認。 優(yōu)勢半球枕葉病變可表現(xiàn)為失認癥、失讀癥和視物變形。 頂枕顳交界區(qū)病變：可出現(xiàn)視物變形，患者對所看物體發(fā)生變大、變小、形狀歪斜及顏色改變等現(xiàn)象，這些癥狀有時是癲癇的先兆。如17、18區(qū)有致癇病灶，可出現(xiàn)不定型光幻視，如病灶在19區(qū)，可出現(xiàn)人、動物或無生命物象，并常可移動。 島葉又稱腦島，位于外側(cè)裂深面，被額、頂、顳葉所覆蓋。島葉功能與內(nèi)臟感覺和運動有關。刺激島葉可引起內(nèi)臟運動感覺異常，如：唾液分泌增加、惡心、呃逆、胃腸蠕動增加、飽脹感和口中有奇怪不適的味覺。島葉病損表現(xiàn)及定位診

17、斷： 島葉島葉Insular 邊緣葉由半球內(nèi)側(cè)面位于胼胝體周圍和側(cè)腦室下角底壁的一圓弧形結(jié)構構成，包括隔區(qū)、扣帶回、海馬回、海馬旁回和鉤回。 邊緣系統(tǒng)邊緣系統(tǒng) 邊緣系統(tǒng)由邊緣葉和杏仁核、丘腦前核、下丘腦、中腦被蓋、島葉前部、額葉框面等結(jié)構共同組成。邊緣系統(tǒng)與網(wǎng)狀結(jié)構和大腦皮質(zhì)有廣泛聯(lián)系，參與高級神經(jīng)、精神（情緒和記憶等）和內(nèi)臟的活動 。 邊緣系統(tǒng)損害時可出現(xiàn)情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺、反應遲鈍等精神障礙及內(nèi)臟活動障礙。邊緣系統(tǒng)病損表現(xiàn)及定位診斷： 內(nèi)囊前肢：尾狀核與豆狀核之間，主要走行額橋束和丘腦前輻射 內(nèi)囊膝部：前、后肢相連處，走行皮質(zhì)延髓束； 內(nèi)囊后肢：丘腦和豆狀核之間，走行纖維按前后

18、順序分別為皮質(zhì)脊髓束（支配上肢者靠前，支配下肢者靠后）、丘腦中央輻射（丘腦皮質(zhì)束）、聽輻射、丘腦后輻射和視輻射等。 內(nèi)囊是寬厚的白質(zhì)層，位于尾狀核、豆狀核及丘腦之間。在水平切面上，內(nèi)囊形成尖端向內(nèi)的鈍角型，分為前肢、膝部和后肢。 完全性內(nèi)囊損害：“三偏”綜合征，病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。 部分性內(nèi)囊損害 ：不同部位和不同程度的損害可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、偏身共濟失調(diào)、一側(cè)中樞性面舌癱或運動性失語中的1至2個或更多癥狀。內(nèi)囊病損表現(xiàn)及定位診斷：v假性定位體征 有些顱內(nèi)腫瘤可引起顱內(nèi)壓升高，腦組織移位，從而可引起一些無定位意義的臨床表現(xiàn)，如VI腦神經(jīng)麻痹：腦干下降牽拉VI神經(jīng)產(chǎn)生外直肌麻痹；“額葉”體征，上視障礙：阻塞腦脊液回流的中線病變或后顱窩病變產(chǎn)生側(cè)腦室擴張，引起智能、行為變化等“額葉”體征，第三腦室后部及導水管擴張引起垂直眼球運動障礙（中腦上端） 有些目前原因尚不明，如低血糖時可