三級(jí)綜合醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方法（第四章）(共32頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核【A】符合'B',并甲級(jí)病歷率90%,無(wú)丙級(jí)病歷。所有抽查病歷的結(jié)果4574【C】對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）1.對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。醫(yī)院對(duì)科室的明確的醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：平均住院日、住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2.有縮短平均住院日的具體措施。(1)有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施(如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診

2、、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等)。(2)有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)人、醫(yī)療主管院長(zhǎng)、醫(yī)技科室主任、臨床科室主任，縮短平均住院日的瓶頸、醫(yī)院信息化支持、醫(yī)療資源配套措施等。3.應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。臨床路徑和單病種質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)、季度總結(jié)分析，包括且不限于評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)單病種質(zhì)量要求，以及病種的平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和患者的滿意度，費(fèi)用及成本等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，依從性【B】符合'C',并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求,并落實(shí)各項(xiàng)措施。醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)人、醫(yī)療主

3、管院長(zhǎng)、醫(yī)技科室主任、臨床科室主任，縮短平均住院日的瓶頸、醫(yī)院信息化支持、醫(yī)療資源配套措施等?！続】符合'B',并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。數(shù)據(jù)顯示，近3年醫(yī)院平均住院日逐年縮短，在屬地名列前4575【C】對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（）1.對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。醫(yī)院規(guī)章制度中有住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)的規(guī)定2.科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者,作大查房重點(diǎn),有評(píng)價(jià)分析記錄。10份住院日超過(guò)30天的患者病歷。3.有主管部門(mén)監(jiān)管。醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)人，住院日超過(guò)30天患者的管理?！綛】符合'C',并主管部門(mén)履行監(jiān)

4、管職責(zé),有定期監(jiān)管檢查,并有分析、反饋和改進(jìn)措施。【A】符合'B',并根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量數(shù)據(jù)顯示，住院日超過(guò)30天患者的管理持續(xù)改進(jìn)有成效。4.58對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病4581【C】新生兒病室符合規(guī)范。1.新生兒室建筑布局符合醫(yī)院感染防控要求,做到潔污區(qū)域分開(kāi),功能流程合理。新生兒室，建筑布局、潔污區(qū)域分開(kāi)、功能流程合理；一床一患，設(shè)備設(shè)施配套齊全；手衛(wèi)生依從與設(shè)施。2.新生兒病室床位數(shù)滿足患兒醫(yī)療救治的需要,符合相關(guān)規(guī)范,做到一床一患3.新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求

5、,至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專(zhuān)用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備,配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用【B】符合'C',并新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定期檢查保養(yǎng),保持性能良好。新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定期檢查保養(yǎng)記錄?！続】符合'B',并新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求,滿足診療需要。數(shù)據(jù)顯示，新生兒室建設(shè)與管理符合規(guī)范要求,滿足診療需要。4582【C】醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。1.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.31。醫(yī)院?jiǎn)T工崗位名錄2.由具有3年以

6、上新生兒專(zhuān)業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)療負(fù)責(zé)人。新生兒室排班表全院床位設(shè)置名錄3.護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.61。醫(yī)院?jiǎn)T工崗位名錄4.由具備主管護(hù)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任護(hù)理負(fù)責(zé)人。新生兒室排班表5.護(hù)士對(duì)新生兒的護(hù)理實(shí)行責(zé)任制。新生兒護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士調(diào)配、管理、資格、培訓(xùn)與考核?！綛】符合'C',并人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理新生兒室排班表【A】符合'B',并有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制,滿足臨床應(yīng)急需求。新生兒護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士調(diào)配、管理、資格、培訓(xùn)與考核。4583【C】新生兒室感染管理符合規(guī)范。1.有醫(yī)院感染

7、預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。新生兒室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和流程。2.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。3.新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程,并落實(shí)新生兒室醫(yī)務(wù)人員，院感防控措施。4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)。新生兒室，建筑布局、潔污區(qū)域分開(kāi)、功能流程合理；一床一患，設(shè)備設(shè)施配套齊全；手衛(wèi)生依從與設(shè)施。5.每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品,洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式?！綛】符合'C',并主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施?！続】符合'B',并持續(xù)改進(jìn)有效果。4.6.1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理

8、制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)4611【C】有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。(1)手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。(2)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。(3)手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。醫(yī)師,手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序?！綛】符合'C',并主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況,對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。主管部門(mén)對(duì)手術(shù)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理及督導(dǎo)記錄?！続】符合'B',并手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好,無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。首頁(yè)

9、信息與手術(shù)醫(yī)師授權(quán)信息比對(duì)，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。4612【C】有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序,并落實(shí)。醫(yī)師,手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序。2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。現(xiàn)場(chǎng)訪談5位不同級(jí)別手術(shù)醫(yī)師，了解醫(yī)師對(duì)手術(shù)授權(quán)制度及流程的知曉情況【B】符合'C',并有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料【A】符合'B',并公開(kāi)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限,及時(shí)更新相關(guān)信息手術(shù)醫(yī)師權(quán)限公開(kāi)及更新情況4.6.2實(shí)行患者病情評(píng)估與

10、術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄4621【C】有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。1.有患者病情評(píng)估制度,在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估?；颊卟∏樵u(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序,至少包括:患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。2.有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情,確定參加討論人員及內(nèi)容,內(nèi)容包括:(1)患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。(2)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(3)術(shù)前準(zhǔn)備。(4)臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。(5)明確是否需要分次完成手術(shù)等。10份手術(shù)病歷，術(shù)前

11、討論，手術(shù)計(jì)劃，手術(shù)準(zhǔn)備，手術(shù)與麻醉知情選擇同意、麻醉單、麻醉復(fù)蘇單與交接記錄、術(shù)后患者管理。3.對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4.對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)?！綛】符合'C',并主管部門(mén)對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查,并有分析、反饋和整改措施。主管部門(mén)對(duì)術(shù)前討論、計(jì)劃與準(zhǔn)備、知情同意、重大手術(shù)報(bào)告審批、急診手術(shù)管理、手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程工作的督【A】符合'B',并術(shù)前討論規(guī)范,記錄完整,有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，術(shù)前討論、計(jì)劃與準(zhǔn)備、知情同意工作持續(xù)改進(jìn)有成效。4622【C】根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。1

12、.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。10份手術(shù)病歷，術(shù)前討論，手術(shù)計(jì)劃，手術(shù)準(zhǔn)備，手術(shù)與麻醉知情選擇同意、麻醉單、麻醉復(fù)蘇單與交接記錄、術(shù)后患者管理。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中,包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備?！綛】符合'C',并主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。主管部門(mén)對(duì)術(shù)前討論、計(jì)劃與準(zhǔn)備、知情同意、重大手術(shù)報(bào)告審批、急診手術(shù)管理、手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程工作的督【A】符合'B',并手術(shù)方案完善,術(shù)前準(zhǔn)備充分,有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，術(shù)前討論、計(jì)劃與準(zhǔn)備、知

13、情同意工作持續(xù)改進(jìn)有成效。4.6.3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4631【C】在患者手術(shù)前履行知情同意。1.有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。(1)手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行,知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。(2)手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等,并簽署知情同意書(shū)。(3)腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的,在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明,征得患方同意并簽署知情同意書(shū)

14、。(4)手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要10份手術(shù)病歷，術(shù)前討論，手術(shù)計(jì)劃，手術(shù)準(zhǔn)備，手術(shù)與麻醉知情選擇同意、麻醉單、麻醉復(fù)蘇單與交接記錄、術(shù)后患者管理。2.對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求,并記錄。查閱對(duì)術(shù)前知情同意告知與簽署有明確的時(shí)限要求3.知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署,然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署查閱規(guī)定,有知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署,然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。手術(shù)室、麻醉科4.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。訪談5名醫(yī)師對(duì)手術(shù)知情同意書(shū)簽署的培訓(xùn)與知曉情況【B】符合'C',并手術(shù)室、麻醉科；1.針對(duì)患者采取通俗易

15、懂的方式,確保知情同意的效果。醫(yī)務(wù)人員，模擬指定手術(shù)與麻醉知情選擇同意。2.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施?！続】符合'B',并1.患者及近親屬、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。術(shù)后患者或近親屬、授權(quán)委托人，手術(shù)與麻醉知情選擇同意內(nèi)容。2.知情同意書(shū)簽署規(guī)范,內(nèi)容完整,合格率100%。數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，術(shù)前討論、計(jì)劃與準(zhǔn)備、知情同意工作持續(xù)改進(jìn)有成效。4.6.4醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。4641【C】有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。1.有重大手術(shù)(包括急診情況下)報(bào)告審批管理的制度與流程。醫(yī)院手術(shù)管理制度中有重大手術(shù)(包括

16、急診情況下)報(bào)告審批管理的制度與流程，包括需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。2.有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄與情形3.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員，重大手術(shù)(包括急診情況下)報(bào)告審批管理的制度與流程；急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。隨機(jī)訪談5位手術(shù)科室醫(yī)師，調(diào)查對(duì)重大手術(shù)審批制度及流程的知曉情況【B】符合'C',并主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),必要時(shí)參加術(shù)前討論。主管部門(mén)對(duì)術(shù)前討論、計(jì)劃與準(zhǔn)備、知情同意、重大手術(shù)報(bào)告審批、急診手術(shù)管理、手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程工作的督【A】符合'B',并審批資料完整,無(wú)違

17、規(guī)案例。首頁(yè)信息與重大手術(shù)目錄比對(duì)，無(wú)違規(guī)的案例。4642【C】有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。醫(yī)院手術(shù)管理制度中有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，包括綠色通道流的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員，重大手術(shù)(包括急診情況下)報(bào)告審批管理的制度與流程；急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程。訪談急診科醫(yī)務(wù)人員5名，考查其是否熟悉急診手術(shù)管理制度與流程【B】符合'C',并1.有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)院手術(shù)管理制度中有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，包括綠色通道流的保障措施和

18、協(xié)調(diào)機(jī)制。2.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。主管部門(mén)對(duì)術(shù)前討論、計(jì)劃與準(zhǔn)備、知情同意、重大手術(shù)報(bào)告審批、急診手術(shù)管理、手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程工作的督【A】符合'B',并多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制有效,保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。10份急診綠色通道手術(shù)患者的病歷。4.65手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。4651【C】有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。1.根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,結(jié)合本院實(shí)際,制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)本款見(jiàn)第四章第15節(jié)相關(guān)內(nèi)容2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)【B】符合'C'

19、,并1.類(lèi)切口(手術(shù)時(shí)間2小時(shí))手術(shù),預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。2.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施?！続】符合'B',并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范4.66手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。4661【C】按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄(特殊情況下,由一助書(shū)寫(xiě),主刀簽名)。5份上一個(gè)工作日手術(shù)患者的病歷，5份本工作日手術(shù)患者的病歷。2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。醫(yī)院規(guī)定參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記

20、錄。3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。訪談3-5個(gè)手術(shù)醫(yī)生，是否掌握手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄完成的時(shí)限要求【B】符合'C',并主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。主管部門(mén)對(duì)術(shù)前討論、計(jì)劃與準(zhǔn)備、知情同意、重大手術(shù)報(bào)告審批、急診手術(shù)管理、手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程工作的督【A】符合'B',并手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整,合格率100%。所有抽查的手術(shù)患者病歷4662【C】手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。1.對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。醫(yī)院手術(shù)管理制度中有手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查的規(guī)定，以及手術(shù)室的具體措施保障規(guī)定與程序。2.手術(shù)

21、室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。手術(shù)室，手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查流程。3.相關(guān)人員知曉上述制度及流程。隨機(jī)訪談手術(shù)室、病理科各1名人員，是否了解手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查流程【B】符合'C',并1.對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí),有追蹤與討論的規(guī)定與程序,其結(jié)果有記錄。病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致的患者病歷2.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。主管部門(mén)對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查管理的督導(dǎo)記錄。3.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。病案首頁(yè)信息與病理登記信息比對(duì)，送檢率100%?！続】符合'B',并病理科；手術(shù)離體組織送

22、檢率100%。訪談手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員2名，了解手術(shù)離體組織送檢情況4.6.7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。4671【C】制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。(1)手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。(2)每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。(3)在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間,依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果,擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。(4)對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)醫(yī)院手術(shù)管理制度中有術(shù)后患者管理的制度與流程，包括骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)

23、與措施。10份手術(shù)病歷，術(shù)前討論，手術(shù)計(jì)劃，手術(shù)準(zhǔn)備，手術(shù)與麻醉知情選擇同意、麻醉單、麻醉復(fù)蘇單與交接記錄、術(shù)后患者管理。2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。隨機(jī)考查5個(gè)手術(shù)科室醫(yī)生各1名，考查其是否熟悉圍手術(shù)期管理制度【B】符合'C',并主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。主管部門(mén)對(duì)手術(shù)后患者管理、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防工作的督導(dǎo)記錄?！続】符合'B',并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門(mén)協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一,有連續(xù)性。數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，手術(shù)后患者管理、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防工作持續(xù)改進(jìn)有成效。4672【C】手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施

24、到位。1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。10份手術(shù)病歷，術(shù)前討論，手術(shù)計(jì)劃，手術(shù)準(zhǔn)備，手術(shù)與麻醉知情選擇同意、麻醉單、麻醉復(fù)蘇單與交接記錄、術(shù)后患者管理。2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位3.對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施醫(yī)院手術(shù)管理制度中有術(shù)后患者管理的制度與流程，包括骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施?！綛】符合'C',并主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反饋和整改措施。主管部門(mén)對(duì)手術(shù)后患者管理、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防工作的督導(dǎo)記錄?！続】符合

25、9;B',并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告,持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理,術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效,并發(fā)癥降低。數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，手術(shù)后患者管理、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防工作持續(xù)改進(jìn)有成效。4.68科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改4681【C】由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄。1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全本款見(jiàn)第四章第二節(jié)相關(guān)內(nèi)容2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操

26、作規(guī)程、診療規(guī)3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記4.定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。手術(shù)科室主任或質(zhì)控醫(yī)師，定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì),衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平，包括手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)。5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。訪談4-5個(gè)手術(shù)科室主任， 是否將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量考核的重點(diǎn)內(nèi)容6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！綛】符合'C',并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé),定期自查、評(píng)估、分析,有整改措施。2.主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。【A】符合&#

27、39;B',并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。4682【C】醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（）1.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。(1)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。(2)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。(3)手術(shù)后感染例數(shù)(按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi))。(4)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。(5)單病種過(guò)程(核心)質(zhì)量管理的病種。醫(yī)院建立手術(shù)的質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì),衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。手術(shù)科室主任或質(zhì)控醫(yī)師，定期分

28、析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì),衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平，包括手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)?！綛】符合'C',并根據(jù)數(shù)據(jù)分析,采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。實(shí)例顯示,根據(jù)數(shù)據(jù)分析,采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施?！続】符合'B',并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)的質(zhì)量源泉指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。4683【C】有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。醫(yī)院手術(shù)管理制度中有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3.把“非計(jì)

29、劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員，“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程?！綛】符合'C',并主管部門(mén)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。主管部門(mén)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理的督導(dǎo)記錄。【A】符合'B',并手術(shù)室；有效控制非計(jì)劃再次手術(shù),持續(xù)改進(jìn)有成效。數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)。4.71實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)4711【C】實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。1.有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。麻醉管理制度中有麻

30、醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序,定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，獨(dú)立實(shí)施麻醉的資格要求，以及工作2.麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師,權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符不同技術(shù)資格麻醉醫(yī)師，麻醉知識(shí)技能培訓(xùn)，分級(jí)授權(quán)管理。3.獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。麻醉管理制度中有獨(dú)立實(shí)施麻醉的資格要求麻醉授權(quán)記錄與首頁(yè)信息比對(duì)4.麻醉醫(yī)師知曉率100%?！綛】符合'C',并主管部門(mén)對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。主管部門(mén)對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理的記錄?！続】 符合'B',并麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理

31、執(zhí)行良好,無(wú)超權(quán)限操作情況麻醉授權(quán)記錄與首頁(yè)信息比對(duì)。4712對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度?！綜】1.有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度,并落實(shí)。麻醉管理制度中有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序,定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，獨(dú)立實(shí)施麻醉的資格要求，以及工作2.麻醉醫(yī)師均能知曉。不同技術(shù)資格麻醉醫(yī)師，麻醉知識(shí)技能培訓(xùn)，分級(jí)授權(quán)管理。【B】符合'C',并有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。抽查某個(gè)麻醉醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)記錄、心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)證明、麻醉復(fù)蘇室培訓(xùn)與考核；授權(quán)證明、定期評(píng)價(jià)記錄、再授權(quán)。【A】符合'B&

32、#39;,并公開(kāi)麻醉醫(yī)師權(quán)限,及時(shí)更新相關(guān)信息麻醉醫(yī)師的權(quán)限公開(kāi)資料。4713【C】麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn),考核合格。抽查某個(gè)麻醉醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)記錄、心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)證明、麻醉復(fù)蘇室培訓(xùn)與考核；授權(quán)證明、定期評(píng)價(jià)記錄、再授權(quán)。2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn),能熟練掌握。跟蹤最新指南,及時(shí)更新心肺復(fù)蘇麻醉醫(yī)師的隨機(jī)訪談不同技術(shù)資格麻醉醫(yī)師，對(duì)麻醉知識(shí)技能培訓(xùn)與分級(jí)授權(quán)管理的知曉度。【B】符合'C',并麻醉醫(yī)師定期(至少每年)接受繼續(xù)教育知識(shí)更新。麻醉醫(yī)師接受繼續(xù)教育的證明，以及科室管理

33、的記錄?！続】符合'B',并麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率90%。4714【C】手術(shù)麻醉人員配置合理。1.人員配置合理,基本滿足臨床需要。醫(yī)院?jiǎn)T工崗位名錄手術(shù)室，手術(shù)臺(tái)數(shù)量，配套設(shè)備設(shè)施。2.有明確的崗位職責(zé),相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士，本崗位的職責(zé)?！綛】符合'C',并1.麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)院?jiǎn)T工崗位名錄2.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。護(hù)士長(zhǎng)技術(shù)資格證書(shū)【A】符合'B',并1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于21。醫(yī)院?jiǎn)T工崗位名錄2.手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于2.51。

34、3.每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。麻醉科與手術(shù)室排班表47.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。4721【C】有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。1.有患者麻醉前病情評(píng)估制度,內(nèi)容包括:(1)明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。(2)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(3)術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。(4)對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。醫(yī)院麻醉規(guī)章制度中有患者麻醉前病情評(píng)估制度,包括病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備，對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估；有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法,進(jìn)行麻醉前討論的規(guī)定；有麻醉計(jì)劃的規(guī)定，包括且不限于麻醉計(jì)劃醫(yī)師的授權(quán)、計(jì)劃的內(nèi)容、變更的流程2.有術(shù)前討論制度,對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法,進(jìn)行麻醉前討論。麻醉管理制度中【B】符合'C',并主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),