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參考醫(yī)學陜西省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠身份證號正面半身彩色照片工作單位出 生 地民族婚否（加蓋體檢醫(yī)院公單）既往病史家 族 史裸眼視力醫(yī)師意見：眼矯正視力左右眼疾色覺簽名：聽力醫(yī)師意見：耳耳疾左右鼻鼻及鼻竇嗅覺喉咽喉簽名：口粘膜醫(yī)師意見：牙及牙齦腔舌簽名：呼吸次/ 分脈搏次 / 分血壓/醫(yī)師意見：mmHg內發(fā)育及營養(yǎng)神經及精神肺及呼吸道心臟及血管科肝、脾、雙腎腹部包塊簽名：參考醫(yī)學其他身高厘米體 重千克醫(yī)師意見：外皮膚淋巴結頭、頸甲狀腺脊柱四 肢科肛門生殖器其他簽名：胸片醫(yī)師簽名：輔心電圖醫(yī)師簽名：助肝功能檢驗師簽名：檢查乙肝兩對半檢驗師簽名：結果血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：結果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結果）健康或正常一般或較弱有慢性病體傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結果 ，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“”表示：檢1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結核病結7、神經或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如選擇上述結果 之一者，請具體說明：果醫(yī)師簽名：體檢日期：填報日期：體檢醫(yī)院蓋章年 月年 月日日參考醫(yī)學執(zhí)業(yè)機執(zhí)業(yè)機構蓋章構意負責人簽名：填報日期：年月日見（注：表格素材和資料部分來自網(wǎng)絡，供參考。只是

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