帶鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)內(nèi)固定醫(yī)治脛骨C2型骨折

1、帶鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)內(nèi)固定醫(yī)治脛骨C2型骨折張海波，張世清，王義生【摘要】目的總結(jié)脛骨C2型骨折的臨床特點，探討帶鎖髓內(nèi) 釘微創(chuàng)內(nèi)固定醫(yī)治脛骨C2型骨折的手術(shù)方式及療效。方式自2000 年5月2006年3月采納帶鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)內(nèi)固定醫(yī)治脛骨C2型骨折 30例，男21例，女9例；年齡2063歲，平均歲。閉合骨折14例 采納有限擴髓帶鎖髓內(nèi)釘醫(yī)治；開放骨折16例（包括Gustil。I和II 型）采納非擴髓帶鎖髓內(nèi)釘醫(yī)治，均靜力性固定。受傷距手術(shù)時刻2h 12 d,平均do 結(jié)果平均隨訪時刻為個月（721個月）。30例均 達骨性愈合，骨折愈合時刻為49個月，平均個月o按Johner Wruch 功能評判標準

2、，優(yōu)24例，良6例。無小腿骨筋膜距離綜合征、深部 感染、膝前疼痛、主釘和鎖釘斷裂及畸形愈合發(fā)生。2例延遲愈合。結(jié) 論脛骨C2型骨折多由高能量損傷引發(fā)，多發(fā)生于骨干區(qū)。帶鎖髓內(nèi) 釘微創(chuàng)內(nèi)固定是醫(yī)治脛骨C2型骨折的一種較好的方式，其操作簡單、 手術(shù)創(chuàng)傷小、固定靠得住、骨折愈合率高，并發(fā)癥少、療效中意。標 準和微創(chuàng)的手術(shù)操作應予以高度重視?！娟P(guān)鍵詞】脛骨骨折；骨折固定術(shù)；髓內(nèi)；微創(chuàng)；醫(yī)治結(jié)果脛骨C2型骨折即為脛骨多段骨折，為臨床上較為常見的脛骨 復雜骨折類型之一。醫(yī)治一樣脛骨骨折的方式如石膏外固定、跟骨牽 引、鋼板內(nèi)固定等，假設(shè)用于此類損傷的醫(yī)治，因具有較高的骨折不 愈合率等諸多并發(fā)癥，己被帶鎖髓內(nèi)

3、釘所取代1。微創(chuàng)骨科技術(shù)增 進了骨折醫(yī)治模式的轉(zhuǎn)變，即由生物力學固定向生物學微創(chuàng)固定的觀 念轉(zhuǎn)變2,故微創(chuàng)技術(shù)成為發(fā)揮帶鎖髓內(nèi)釘真正優(yōu)勢的關(guān)鍵。輕忽 微創(chuàng)操作，可因增加醫(yī)源性創(chuàng)傷而阻礙帶鎖髓內(nèi)釘?shù)恼w療效。自 2000年5月2006年3月，本院采納帶鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)內(nèi)固定醫(yī)治脛骨 C2型骨折30例，療效佳，報告如下：1臨床資料與方式一樣資料本組30例，男21例，女9例；年齡2063歲，平均歲。致 傷緣故：交通傷14例，重物砸傷9例，高處墜落傷4例，滾筒軋傷2 例，摔傷1例。閉合性骨折14例；開放性骨折16例，按Gustil。開 放骨折分類：Gustilo I型7例，GustiloH型9例。在解剖學

4、上脛骨 被分為6區(qū)3（圖1）： A區(qū)（脛骨頭區(qū)）：多為松質(zhì)骨，皮質(zhì)骨較薄, 位于膝關(guān)節(jié)周圍；B區(qū)（脛骨結(jié)節(jié)區(qū)）：皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交壤，有較多 的肌肉附著，骨膜較厚；C區(qū)（近側(cè)中段骨干區(qū)）：皮質(zhì)骨，有滋養(yǎng)血 管通道；D區(qū)（中段骨干區(qū)）：皮質(zhì)骨，單一的髓內(nèi)血管供給；E區(qū)（遠 側(cè)中段骨干區(qū)）：皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交壤；F區(qū)（踝上區(qū)）：松質(zhì)骨，皮 質(zhì)薄，位于關(guān)節(jié)周圍。骨折部位依據(jù)骨折線在上述各區(qū)的散布進行分 區(qū)：BC區(qū)1例，BD區(qū)2例，CD區(qū)13例，CE區(qū)9例，DE 區(qū)2例，以上均為有1個內(nèi)側(cè)節(jié)段骨塊；BDE區(qū)1例，CDE 區(qū)2例，以上均為有2個內(nèi)側(cè)節(jié)段骨塊。伴有腓骨骨折24例，腓骨 完整6例。歸并其他部位骨

5、折7例，胸、腹外傷4例,顱腦外傷3例。 均為新鮮骨折，受傷距手術(shù)時刻2 h12 d,平均do手術(shù)方式行版腱正中縱切口，于脛骨平臺下方1 cm處開骨孔。假設(shè) 骨折段容易復位，經(jīng)皮用固定鉗固定骨折段并維持復位；假設(shè)骨折段 難以復位，那么在骨折端處行小切口，使骨折段達到解剖復位并用骨 折復位鉗臨時固定。閉合骨折采納有限擴髓技術(shù)和開放骨折采納非擴 髓技術(shù)，順行打入髓內(nèi)釘。在C型臂X線機透視下調(diào)整骨折對位及髓 內(nèi)釘位置。安裝對準器并前后固定遠近端鎖釘（圖23）。圖1脛骨解剖學分區(qū)示用意（略）圖2脛骨C2型骨折術(shù)前正側(cè)位X線片（略）圖3術(shù)后正側(cè)位X線片（略）術(shù)后處置術(shù)后舉高患肢。術(shù)后第1d即鼓舞患者行股四

6、頭肌及小腿三 頭肌等長收縮鍛煉；術(shù)后2周可扶雙拐下地，但患肢應在小腿支具愛 惜下僅許諾足趾點地；一樣在術(shù)后6周慢慢增加部份負重，按期拍片 顯示骨痂形成后慢慢增加負重。2結(jié)果隨訪721個月，平均個月。所有病例均達骨性愈合，骨折 愈合時刻49個月，平均個月。最終功能評判按Johner Wruch 標準4：優(yōu)24例，良6例。無小腿骨筋膜距離綜合征(osteofascial compartment syndrome, OCS)、深部感染、膝前疼痛、主釘和鎖釘斷 裂及畸形愈合發(fā)生。2例顯現(xiàn)延遲愈合，愈合時刻別離為、9個月。3討論脛骨C2型骨折的臨床特點(1)多由高能量創(chuàng)傷引發(fā)，常歸并局部軟組織挫傷；(2

7、)骨折部位多發(fā)生于骨干區(qū)(即C、D、E區(qū))，本組26例，占%； (3)較其他類型脛骨骨折的要緊不同點在于其有環(huán)形完整的內(nèi)側(cè)節(jié)段骨折塊，其 中以有1個內(nèi)側(cè)節(jié)段骨折塊為主，本組27例，占90%； (4)盡管醫(yī) 治方式較多，但帶鎖髓內(nèi)釘以其能夠為骨折愈合提供良好的生物學環(huán) 境等明顯優(yōu)勢，目前已成為醫(yī)治脛骨C型骨折的首選。脛骨C2型骨折醫(yī)治方式的比較石膏固定或跟骨牽引對骨折的穩(wěn)固作用差，難以維持骨折后 的解剖對位和有效固定，可作為搶救危及生命創(chuàng)傷時的臨時制動。鋼 板雖固定牢靠，但用于固定脛骨C2型骨折，因局部軟組織挫傷加上術(shù) 后鋼板占據(jù)較多軟組織空間，致使創(chuàng)口閉合困難，易造成皮膚壞死、 骨外露乃至骨髓

8、炎，再加上術(shù)中骨膜剝離范圍較廣，骨延遲愈合或不 愈合發(fā)生率高5。外固定架能最大限度地愛惜傷肢的血供，用于醫(yī) 治開放性脛骨C2型骨折歸并皮膚軟組織毀損有其特殊優(yōu)勢6,但用 于閉合性脛骨C2型骨折那么較難達到良好的復位和牢固固定。帶鎖髓 內(nèi)釘為軸向固定，通過髓腔內(nèi)主釘和骨折兩頭的交鎖固定，能夠有效 維持內(nèi)側(cè)節(jié)段骨折塊與主骨的穩(wěn)固對合，克服了上述方式的不足，在 醫(yī)治閉合性和開放性Gustil。I、II型脛骨C2型骨折時優(yōu)勢突出。微創(chuàng)技術(shù)在帶鎖髓內(nèi)釘醫(yī)治中的運用帶鎖髓內(nèi)釘?shù)奈?chuàng)操作包括如下幾方面：(1)骨折復位。脛骨體呈三棱柱形，有3個崎和3個面，其前方的崎及前內(nèi)側(cè)面從脛骨結(jié) 節(jié)至內(nèi)踝上僅位于皮下，易

9、觸及，而且骨質(zhì)堅硬，利用上述特點對較 為簡單的骨折閉合復位具有可行性。脛骨C2型骨折多移位明顯，而且 內(nèi)側(cè)節(jié)段骨折塊越短，發(fā)生旋轉(zhuǎn)的可能性越大，單純依托周圍軟組織 的牽拉作用很難達到閉合復位。對閉合復位難以成功者果斷采納小切 口直視下復位，既可幸免反復整復造成的組織血運進一步破壞和骨斷 端間軟組織嵌壓，又可使復位的操作簡便和有效；（2）置釘點的確信。 脛骨結(jié)節(jié)上方至脛骨平臺關(guān)節(jié)面形成一所謂“平安區(qū)” 7,髓內(nèi)釘在 此范圍較小的斜坡區(qū)域內(nèi)置入相對平安，假設(shè)置釘點偏上或偏下，極 易引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷或脛骨結(jié)節(jié)破壞。正確的置釘點應位于脛骨平 臺正中下方稍偏內(nèi)側(cè)，從此點進釘那么正對脛骨髓腔8； （3）

10、擴髓與 否的選擇。過度擴髓使脛骨C2型骨折本來就嚴峻受損的骨內(nèi)膜血循環(huán) 進一步破壞，增加了形成死骨的機遇。應用有限擴髓的方式，在骨髓 腔最狹小處即脛骨中1/3髓腔，適度擴髓以便擊入略大一點的髓內(nèi) 釘，既使骨折達到比較牢固的內(nèi)固定，又使骨內(nèi)膜不致蒙受過量的損 傷，兼顧到了骨折的血供與穩(wěn)固910,適應于閉合性脛骨C2型骨 折的醫(yī)治。脛骨血供不及其他有較多肌肉組織包繞的骨骼豐碩，關(guān)于 開放性脛骨C2型骨折更易發(fā)生不愈合、感染等。非擴髓技術(shù)最大限度 地減少了對髓內(nèi)血液循環(huán)的破壞，降低了感染和脂肪栓塞的機遇11。 非擴髓髓內(nèi)釘與髓腔內(nèi)壁間有較多間隙，為重建髓內(nèi)血循環(huán)提供了條 件12,有利于骨折愈合，適應

11、于Gustil。I型和H型脛骨C2型骨 折的醫(yī)治；（4）內(nèi)側(cè)節(jié)段骨折塊的血運愛惜。為了幸免有限擴髓和插釘 進程中骨折塊旋轉(zhuǎn)造成骨血供喪失，上述操作應在骨折充分對位并取得臨時鉗夾固定后方可進行。手術(shù)機會第一救治危及生命的重要臟器歸并傷，臨時固定骨折，待生 命體征穩(wěn)固后再行手術(shù)。開放骨折行完全清創(chuàng)術(shù)后行內(nèi)固定。閉合骨 折一樣在傷后8 h時內(nèi)及早手術(shù)，現(xiàn)在肢體雖明顯腫脹，但多不存在 小腿OCS偏向，初期骨折固定后可排除骨折端對軟組織的進一步損 傷，利于肢體初期活動和消腫；由于擴髓與非擴髓帶鎖髓內(nèi)釘均會致 使小腿筋膜間室壓力增高13,關(guān)于腫脹較劇的閉合骨折，先行跟骨 牽引，并應用甘露醇、8 -七葉皂武

12、鈉等藥物消腫，待肢體腫脹減輕 后再手術(shù)，以預防小腿OCS的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I】1寧志杰.骨科臨床新進展M.北京：人民軍醫(yī)出版 社，2003, 15-16.2秦泗河.微創(chuàng)一微創(chuàng)外科一微創(chuàng)技術(shù)的探討J.中 國矯形外科雜志,2005, 13(12)： 885-886.3羅先正，邱貴興.髓內(nèi)釘內(nèi)固定M.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997, 45-46.4 Johner R, Wruch tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation J . ClinOrthop, 1983, (178) : 725.5孫衛(wèi)軍，杜

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