咯血診斷和處理新

1、咯血診斷和處理原則概概 念念 咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺組織出血后，經(jīng)口腔咳出。個(gè)人史 注意了解個(gè)人是否有吸煙史、結(jié)核病接觸史，及個(gè)人職業(yè)史。 發(fā)生于年幼者多見于先天性心臟病。 兒童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性貧血，須注意特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄所致的咯血以青壯年患者多見。 女性患者月經(jīng)期呈周期性咯血，須考慮子宮內(nèi)膜異位癥 有長期大量吸煙者應(yīng)警惕肺癌。 從事有害粉塵作業(yè)者有患塵肺病引起咯血的可能。既往史 了解患者的呼吸系統(tǒng)、心血管及其他系統(tǒng)疾病史，傳染病史、外傷史。 幼年有麻疹或百日咳病史，長期反復(fù)咳嗽、咳濃痰，應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張癥的可能。 近期

2、去過傳染病疫區(qū)，應(yīng)排除流行性出血熱 有食用生蟹者，應(yīng)考慮肺吸蟲病的可能。癥狀 咯血的性狀 鮮紅色多見于肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣 管結(jié)合、出血性疾病。 暗紅色多見于二尖瓣狹窄。 粉紅色泡沫痰多見于急性左心衰。 粘稠暗紅色痰多見于肺梗死。 鐵銹色痰多見于大葉性肺炎、肺吸蟲病。 磚紅色膠凍樣痰多見于克雷白桿菌肺炎。伴隨癥狀 大咯血的主要癥狀為胸悶、胸痛。 伴有發(fā)熱常見于肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、肺梗死、流行性出血熱。 伴有胸痛常見肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、支氣管腫瘤。 伴膿痰常見于肺膿腫、支擴(kuò)、空洞型肺結(jié)核并發(fā)感染。 伴皮膚粘膜出血常見于血液病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、風(fēng)濕病。 伴黃疸常見于肺

3、出血型鉤端螺旋體病。體檢 注意一般狀態(tài)和生命體征，如血壓、心率、呼吸、神志。 一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或大咯血所致的窒息，需立即給予急救處理，迅速穩(wěn)定生命體征。 觀察患者皮膚顏色是否正常，是否有出血點(diǎn)或貧血的體征。 發(fā)紺：見于急、慢性心肺疾病，先天性心臟病。 頸部及其他部位淺表淋巴結(jié)腫大：見于淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤等。肺部體征 大咯血的主要陽性體征有肺部啰音、呼吸音降低或消失。 肺部濕性啰音：見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌繼發(fā)阻塞性肺炎等肺部炎癥性病變，以及氣道血液存積、急性左心衰。 極限性哮鳴音：見于腫瘤、支氣管異物引起的支氣管狹窄或不完全阻塞。 雙肺散在干濕啰音：提示慢性喘息型支氣管炎

4、。 胸膜摩擦音：見于累及胸膜的病變?nèi)绶窝住⒎文撃[、肺栓塞。心臟雜音 二尖瓣面容、心律失常、心臟雜音或血管雜音見于循環(huán)系統(tǒng)疾病。杵狀指/趾 見于支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、肺癌、先天性心臟病。2、診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)： -白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增高，伴或不伴核左移，提示有感染可能。 -紅細(xì)胞計(jì)數(shù)有助于估計(jì)失血的程度。 -血小板計(jì)數(shù)異常提示凝血障礙。 -如發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞提示白血病的可能。 -嗜酸粒細(xì)胞增多提示過敏性疾病或寄生蟲病的可能。 凝血功能：凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間異常提示凝血功能障礙。 其他血液檢查：血型、血電解質(zhì)、肝腎功能、血D-二聚體、血細(xì)胞壓積、動脈血?dú)夥治觥?-血細(xì)胞壓積有助于估計(jì)失

5、血的程度。 -動脈血?dú)夥治鲇兄谠u估病情嚴(yán)重程度。 -血D-二聚體增高時(shí)應(yīng)排除肺栓塞。 -肝腎功能檢查有助于查找導(dǎo)致咯血的其他原因。 液檢查：痰涂片及痰培養(yǎng)有助于尋找肺部感染所致咯血的致病原，如細(xì)菌、真菌，寄生蟲卵。 -懷疑肺結(jié)核時(shí)，直接涂片鏡檢抗酸桿菌是一項(xiàng)重要的檢查。 -痰液細(xì)胞學(xué)檢查有助于肺癌的早期診斷。初步影像學(xué)檢查 胸部X線檢查：可初步鑒別潛在病因，例如肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、肺部腫瘤、慢性支氣管炎、塵肺。 -大咯血：除原發(fā)病灶表現(xiàn)外，還可見肺內(nèi)積血實(shí)變、雙側(cè)肺內(nèi)血液播散等表現(xiàn)。 心電圖和超聲心動圖：可能發(fā)現(xiàn)引起咯血的心臟疾病或肺栓塞。正確判斷出血位置是急診治療咯血的關(guān)鍵

6、排除假性咯血排除假性咯血 原因原因 病史病史 體檢體檢 輔助檢查輔助檢查 鼻、口咽或下咽部鼻、口咽或下咽部出血出血 無或很少咳痰；鼻無或很少咳痰；鼻出血，刷牙時(shí)牙齦出血，刷牙時(shí)牙齦出血。出血。牙齦炎：舌、鼻或牙齦炎：舌、鼻或鼻咽、口咽或下咽鼻咽、口咽或下咽部的毛細(xì)血管擴(kuò)張、部的毛細(xì)血管擴(kuò)張、潰瘍、裂口或靜脈潰瘍、裂口或靜脈曲張曲張無特異性檢查項(xiàng)目。無特異性檢查項(xiàng)目。 上消化道出血（嘔上消化道出血（嘔血）血） 因與胃酸混合，血因與胃酸混合，血呈暗紅色，常無氣呈暗紅色，常無氣泡或泡沫樣痰；泡或泡沫樣痰；常伴惡心，嘔吐、常伴惡心，嘔吐、或既往胃腸病史或既往胃腸病史 上腹部觸痛；上腹部觸痛；慢性肝病體

7、征慢性肝病體征 嘔出的血嘔出的血pH呈酸性，呈酸性，鼻胃管吸引有血；鼻胃管吸引有血；必要時(shí)可進(jìn)行鋇餐必要時(shí)可進(jìn)行鋇餐造影，食管鏡或胃造影，食管鏡或胃鏡檢查后確診。鏡檢查后確診。 黏質(zhì)沙雷菌感染黏質(zhì)沙雷菌感染既往住院史，應(yīng)用既往住院史，應(yīng)用廣譜抗生素，機(jī)械廣譜抗生素，機(jī)械通氣史。通氣史。 陰性陰性紅色痰液中找不到紅色痰液中找不到紅細(xì)胞，痰培養(yǎng)可紅細(xì)胞，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)該致病菌。發(fā)現(xiàn)該致病菌。 有胸痛等癥狀和陽性體征、X線胸片異常表現(xiàn)者，出血部位與異常發(fā)現(xiàn)部位大都一致。 -根據(jù)患者的既往史，大致能判斷原發(fā)病因，對判斷出血部位有一定的提示意義。 -有些患者的出血部位并不在已知的原發(fā)病灶一側(cè)或病灶較嚴(yán)重一

8、側(cè)，因此在診療過程中需不斷確認(rèn)出血部位。3、病情評估、病情評估-咯血的評估咯血的評估 原因原因 出血量出血量 常見疾病常見疾病 大咯血大咯血 24小時(shí)咯血量小時(shí)咯血量500ml(或一次咯血或一次咯血300500ml；但也；但也有人認(rèn)為一次咯血有人認(rèn)為一次咯血100ml即為大咯血即為大咯血) 空洞型肺結(jié)核、支擴(kuò)、血空洞型肺結(jié)核、支擴(kuò)、血管畸形和二尖瓣狹窄管畸形和二尖瓣狹窄中量咯血中量咯血24小時(shí)咯血量小時(shí)咯血量100500ml肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄窄 小量咯血小量咯血 24小時(shí)咯血量小時(shí)咯血量100ml 肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌 出血性休克的嚴(yán)重程度分級出

9、血性休克的嚴(yán)重程度分級 分級分級 失血量失血量（ml） 血壓血壓（mmHg） 脈搏脈搏（次（次/分）分） 血紅蛋白血紅蛋白（g/l） 主要癥狀主要癥狀 輕度輕度 100 70-100 暈厥、口渴、暈厥、口渴、少尿少尿 重度重度 1500 120 100次/分、收縮壓30mmHg.出血性休克的緊急處理 補(bǔ)充血容量 根據(jù)出血程度確定補(bǔ)液量及液體性質(zhì)，以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，使血紅蛋白水平維持在80g/L以上。 -擴(kuò)容應(yīng)迅速而謹(jǐn)慎，過多擴(kuò)容會引起再出血和增加病死率。 -應(yīng)避免僅應(yīng)用氯化鈉溶液，因其不但會促進(jìn)再次出血，也會加重血管外液體的蓄積。 開放靜脈通路，備血，通常先輸液，如有以下情況可考慮輸血：

10、-收縮壓30mmHg；心率增快，120次/分。 -血紅蛋白50g/l，紅細(xì)胞壓積25%。 病情危重、緊急時(shí)，輸液、輸血宜同時(shí)進(jìn)行。 -不要一開始時(shí)只輸血不輸液，因?yàn)榧毙允а笱簼饪s、較黏稠，此時(shí)輸血并不能改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。 -當(dāng)收縮壓50mmHg時(shí)，要適當(dāng)加快輸液、輸血速度，甚至需加壓輸血，以盡快使收縮壓升高至80-90mmHg，血壓穩(wěn)定后減慢輸液速度。 -輸入庫存血較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。其他措施 對于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血過量、過快引起的急性肺水腫，最好根據(jù)中心靜脈壓來確定補(bǔ)液量。 必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血漿、血小板等。 有意識障礙

11、和排尿困難的患者需留置導(dǎo)尿管。 緊急支氣管鏡檢查和治療 針對出血部位選用： -冷鹽水灌洗 -氣囊導(dǎo)管止血 -激光冷凍止血 -支氣管動脈栓塞術(shù) 其他治療措施 一般處理措施 小量咯血無需特殊處理，讓患者休息，按需給予對癥治療；中量以上咯血需嚴(yán)格臥床休息，盡量減少患者的移動。 正確體位：向患側(cè)臥位以保持健側(cè)肺的氣體交換，并預(yù)防血液進(jìn)入健側(cè)支氣管內(nèi)或誤吸。 -出血部位不明時(shí)采取平臥或半臥位。 鼓勵(lì)患者輕咳，將氣道內(nèi)積血輕輕咳出吐盡，以免滯留于呼吸道內(nèi)，阻塞呼吸道或造成肺不張。 給予心理疏導(dǎo)，消除患者的緊張焦慮情緒。 飲食：以溫涼適中、半流質(zhì)或流質(zhì)為主。 -大咯血期間暫時(shí)禁食，禁食期間應(yīng)給予足夠熱量以保

12、持體力。 保持大便通暢，避免用力排便而加重出血。 氣管管理 吸氧：呼吸困難、休克、窒息、先兆窒息者，或動脈血?dú)鈾z查提示存在低氧血癥者應(yīng)給予氧療。 保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及咽喉部血凝塊。 -床邊放置吸痰器等搶救設(shè)備。密切監(jiān)測 中等量以上咯血患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察，定時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)等重要生命體征；危重大出血和老年患者應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓、心電圖、血氧飽和度。 -詳細(xì)記錄咯血量、皮膚及甲床顏色、周圍靜脈充盈情況、尿量。 大咯血患者血容量已補(bǔ)足的指征： -四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤； -神志清楚或意識障礙好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌； -脈搏有快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力，且30mmH

13、g； -肛溫與皮溫差從3轉(zhuǎn)為40ml/小時(shí)。藥物治療 作用于肺血管的藥物 垂體后葉素：含有催產(chǎn)素及加壓素，靜滴后具有收縮小動脈的作用，使肺內(nèi)血流量減少、肺循環(huán)壓力降低、血栓形成而達(dá)到止血的效果。 -臨床應(yīng)用：對咯血療效顯著，如無禁忌應(yīng)首選使用，尤其是大咯血的患者。用于無高血壓、冠心病、肺心病或心衰的非妊娠患者。 -持續(xù)靜脈給藥至咯血停止1-2天后停用。 酚妥拉明：短效、非選擇性a-受體阻滯劑，靜滴后可直接舒張血管平滑肌，降低肺動脈壓而止血。 -臨床應(yīng)用：用于垂體后葉素?zé)o效或有禁忌者，尤其適用于有高血壓的患者。 -作用迅速、半衰期短，需多次靜注或有持續(xù)性靜滴。 -一般持續(xù)應(yīng)用5-7天，不適于長期

14、治療。 -血容量不足已引起血壓下降，故應(yīng)在不足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用。 普魯卡因：靜滴后通過擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力及鎮(zhèn)靜作用而止血。 -臨床應(yīng)用：用于垂體后葉素?zé)o效或有禁忌者。 -注意用藥量不能過大，輸注速度不能過快，否則可能引起面色潮紅、譫妄、興奮、驚厥。 糖皮質(zhì)激素 藥理作用：具有非特異性抗炎作用，可抑制病變區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低其血管壁與細(xì)胞膜通透性，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤；此外還可以穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，保護(hù)線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)所致的免疫損傷，同時(shí)能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣。 臨床應(yīng)用：用于一般治療及垂體后葉素?zé)o效的患者，可短期或少量應(yīng)用。 -特殊適用于肺結(jié)核所

15、致的咯血。 常用藥物:靜脈給予甲潑尼龍。 止血藥物 抗纖溶藥物：氨基己酸、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸（止血芳酸）抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，抑制纖溶酶原激活為纖溶酶，抑制纖維蛋白溶解而發(fā)揮止血作用。 -氨甲苯酸的作用比氨基己酸強(qiáng)4-5倍。 -靜脈給藥或肌注，小量咯血者可口服。 卡巴克絡(luò)（卡絡(luò)磺鈉，安絡(luò)血）：增強(qiáng)毛細(xì)血管功能，降低其通透性，穩(wěn)定血管及其周圍組織中的酸性黏多糖，并增強(qiáng)受損毛細(xì)血管端的回縮作用，使血塊不易從管壁脫落，縮短凝血時(shí)間而達(dá)到止血效果。 酚磺乙胺（止血敏）：增強(qiáng)毛細(xì)血管功能，降低其通透性，并增強(qiáng)血小板聚集性和黏附性，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時(shí)間達(dá)到止血效果。 -靜脈給藥

16、或肌注，小量咯血者可口服。 維生素K：增加維生素K依賴性凝血因子（因子、）的合成與活化，從而具有凝血活性。 其他藥物：纖維蛋白原靜滴、云南白藥口服。 輔助用藥 鎮(zhèn)靜藥物：常用藥物有地西泮或苯巴比妥肌注，用于緩解大咯血窒息患者恐懼不安、緊張焦慮情緒。 -心功能不全、全身衰竭、咳嗽無力者禁用，以免影響支氣管內(nèi)血塊的咳出。 鎮(zhèn)咳祛痰藥物：可待因或右美沙芬肌注或口服可用于咳嗽劇烈和頻繁的患者。 -禁用嗎啡等中樞性鎮(zhèn)咳藥。 -祛痰藥物：氣道分泌物黏稠， 介入和手術(shù)治療 請胸外科醫(yī)師會診，選擇適當(dāng)?shù)幕颊吆椭委煼椒ā?支氣管鏡止血 治療指征：對持續(xù)咯血、診斷及出血部位不明確、藥物治療無效，或有窒息先兆者應(yīng)用

17、支氣管鏡清除積血和止血。 -嚴(yán)重心肺功能障礙、極度衰竭的患者禁用。 療效：防止窒息、肺不張和吸入性肺炎等并發(fā)癥；發(fā)現(xiàn)出血的部位，有助于診斷；直視下于出血部位行局部止血，效果明顯。 治療方法： -冷鹽水灌洗：4冷鹽水500ml加用腎上腺素5mg，分次注入出血肺段，保留1分鐘后吸出。 -氣囊導(dǎo)管止血：用支氣管鏡放置氣囊導(dǎo)管，堵塞出血支氣管壓迫止血，防止窒息。24小時(shí)后放松氣囊，觀察幾小時(shí)無出血后可考慮拔管。 -激光冷凍止血：有條件者可以考慮試用。 支氣管動脈栓塞術(shù) 常規(guī)治療無法控制的大咯血或因心肺功能不全不宜開胸手術(shù)者，可采用此治療方法。 首先經(jīng)支氣管動脈造影顯示病變部位，如局部造影劑外漏，血管異

18、常擴(kuò)張，體、肺動脈交通等；然后采用吸收性明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯或無水酒精等栓塞局部血管。 支氣管動脈栓塞后，如仍有咯血，需考慮肺動脈出血的可能，如侵蝕性假性動脈瘤、肺膿腫、肺動脈畸形或肺動脈破裂。此時(shí)還需行肺動脈造影，一旦明確病變位置，需進(jìn)一步做相應(yīng)的肺動脈栓塞治療。手術(shù)治療 手術(shù)指征：反復(fù)大量咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效；24小時(shí)咯血量1500ml或1次咯血量500ml；有窒息前兆、出血部位明確。 禁忌：兩肺廣泛彌漫性病變、出血部位不明確；全身情況差或心肺功能衰竭不能耐受手術(shù)、凝血功能障礙。 手術(shù)方法：肺葉、段切除術(shù)。 -手術(shù)時(shí)期最好選在咯血間隙期，以減少手術(shù)并發(fā)癥，提高成功率。個(gè)人史 注意了解個(gè)人是否有吸煙史、結(jié)核病接觸史，及個(gè)人職業(yè)史。 發(fā)生于年幼者多見于先天性心臟病。 兒童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性貧血，須注意特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄所致的咯血以青壯年患者多見。 女性患者月經(jīng)期呈周期性咯血，須考慮子宮內(nèi)膜異位癥 有長期大量吸煙者應(yīng)警惕肺癌。 從事有害粉塵作業(yè)者有患塵肺病引起咯血的可能。體檢 注意一般狀態(tài)和生命體征，如血壓、心率、呼吸、神志。 一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或大咯血所致的窒息，需立即給予急救處理，迅速穩(wěn)定生命體征。 觀察患者皮膚顏色是否正常，是否有出血點(diǎn)或貧血的體征。 雙肺散在干濕啰音：提示慢性喘息型支氣管炎