三級查房和病區(qū)醫(yī)師交接班制度

1、精心整理 病房醫(yī)師、護士交接班和三級查房制度 為加強我院醫(yī)療工作管理，規(guī)范醫(yī)療行為，切實提高醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)就病房醫(yī)師、護士交接班和 三級查房制度重申如下，望各科室按此通知認真落實。 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，應建立院科二級管理組織。院內(nèi)由醫(yī)務科負責，各科室應建 立由科主任、護士長組成的質(zhì)量檢查組， 定期分析醫(yī)療質(zhì)量，查找存在問題，每月填寫醫(yī)療質(zhì)量自 查表，報醫(yī)務科。 一、病房醫(yī)師交接班制度 一 交接班前的準備 （一） 接班人員： 管床醫(yī)師提前進病房、巡查經(jīng)管病員，重點巡查前一天交班病員，做好換藥、 重點體檢等查房 前準備。 （二） 交班人員： 交班人員（即前一天值班人員）在晨間交班前，應將前

2、一天交班的病人或值班期間病情有變化 的病人巡視一遍。值班住院醫(yī)師應寫好交班記錄，做好晨間交班的準備。 二交接班的形式 （一） 晨間交班： 1.1. 晨間交班時間最晚不得遲于 8:008:00 點，各級醫(yī)師必須集中交班，科主任、護士長、醫(yī)生及護 士參加。 2.2. 交班由值班住院醫(yī)師主講，主要匯報值班期間的診療工作。包括：前一天各組交班病人晚 夜間的病情變化及處理情況和病情有突然變化病人的處理情況?？浦魅沃v評和布置當日工作。 （二） 晚間交班 1.1. 下午查房后，經(jīng)治醫(yī)師確定應交班病例，認真填寫交班本，向值班醫(yī)師交待交班病人情況， 危重病人必須床頭交班。 2.2. 值班醫(yī)師必須及時查看交班本，

3、堅持夜查房。 三 交接班內(nèi)容 1.1. 當天新入院病人一般情況和診斷處理。 2.2. 當天手術(shù)或有創(chuàng)診治病人的手術(shù)名稱及術(shù)后一般情況、特殊處理、注意事項。 3.3. 危重病人、病情不穩(wěn)定可能發(fā)生變化需嚴密觀察的病人。 4.4. 有其他特殊情況需值班醫(yī)師重點查看的病人。 四 交接班要求 1.1. 各科醫(yī)師在下班前應將所需交班病人情況向值班醫(yī)師交代清楚，危重及重大手術(shù)后病人必 須進行床頭交班，并認真書寫交班記錄。交接班雙方需進行責任交接簽字，并注明時間。 2.2. 值班醫(yī)師接班后，即全面負責所轄區(qū)域的醫(yī)療工作。值班期間，應對所交班病人進行重點 巡視，密切觀察病情變化，并認真書寫值班記錄。 3.3.

4、 各級醫(yī)師、護士晨間必須集中進行交接班，由值班醫(yī)師匯報值班期間的診療工作，科主任 講評和布置當日工作。 二、護士交接班制度 1 1、 值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各 項治療護理工作準確及時地進行。 2 2、 交班前，主班護士應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危重病人和新入院 病人，精心整理 在交班時安排好護理工作。 精心整理 3 3、 每班必須按時交接班，接班者提前 10min10min 到科室。 4 4、 值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用物品，為接班者做 好用物準備，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須

5、做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離 去。 5 5、 早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班之后由護士長帶領 日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。 6 6、 交班內(nèi)容包括：病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院 病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、 有行為異常的病人情變化及心理狀態(tài)。醫(yī)囑執(zhí) 行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況， 未完成的工作，應向接班者交代 清楚。查看長期臥床病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管和通暢情況。貴重、毒、 麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等。 7

6、 7、 交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作落實情況。 8 8 其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。 9 9、 交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由 交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。 1010、 交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、 及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術(shù)語。最后交班與接班者雙方簽名。 三、三級查房制度 三級查房是醫(yī)院最基本、最重要的醫(yī)療活動，是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要保證，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師 的重要途

7、徑，必須予以高度重視，認真做好。 一 三級查房的形式 包括住院醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、主任醫(yī)師查房等。 住院醫(yī)師查房由住院醫(yī)師完成；主治醫(yī)師查房由本院具有主治醫(yī)師職稱及以上人員擔任； 主任 醫(yī)師查房由本院具有副主任醫(yī)師職稱及以上人員或科主任擔任。 二 三級查房的有關時限要求 （一） 新入院病例 1.1. 管床醫(yī)師應在新病人入院半小時內(nèi)查房，2424 小時內(nèi)完成入院錄，后每日查房 2 2 次；病情穩(wěn) 定的住院病例，至少 3 3 天記一次病程錄；急診手術(shù)病例，若病情允許，原則上完成首次病程錄后進 行手術(shù)；手術(shù)病例，術(shù)后至少應連續(xù) 3 3 天記病程錄；。 2.2. 主治醫(yī)師應在新病人入院 4848

8、小時內(nèi)查房，后每周兩次查房。 3.3. 科主任應在新病人入院一周內(nèi)進行查房，后視病情而定。 （二） 一般病例（帶診斷入院病例） 經(jīng)三級查房后，臨床診斷明確，治療方案確定，臨床治療效果好，在以后的住院期間，可維持 二級查房。 病人出院、轉(zhuǎn)院（科）前，病程錄中應反映出主任查房意見。 （三） 危重病例（下達書面病危、病重通知的病人） 住院醫(yī)師對病危病例至少每天有一次病程錄， 必要時隨時記錄。除規(guī)定的主治醫(yī)師查房外，告 病危當天及其后三天內(nèi)至少要有一次主任查房。 對病重患者至少 2 2 天記錄一次病程記錄。病情需要， 應隨時進行主任查房。 危重病例出院、轉(zhuǎn)院（科）前，病程錄中應反映出主任查房意見。 （

9、四） 疑難病例（診斷不明；住院期間檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導致診斷、治療變更；治療效果 不好）此類病例，每周必須進行三級查房，必要時應組織院內(nèi)、外會診。 疑難病例出院、轉(zhuǎn)院（科）前，病程錄中應反映出主任查房意見。 三 三級查房的內(nèi)容與要求 （一） 一般要求：各級醫(yī)師查房必須定期定時進行，認真執(zhí)行查房規(guī)定，查房前應自下而上 地充分準備，對病人要熱情、親切，切實解決病人診治中存在的問題，并認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。 精心整理 住院醫(yī)師要在病案中認真、準確、及時反映上級醫(yī)師查房意見，并在該日病程記錄第一行明確 標記 出“主治醫(yī)師查房記錄”、“主任查房記錄”等字樣。 ( (二) ) 三級查房的內(nèi)容與要求： 1

10、 1住院醫(yī)師撰寫首次病程錄，應將病人的主要癥狀、體征及其他資料進行綜合，并作分析討 論，提出初步診斷和治療計劃；續(xù)后查房記錄應包含病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據(jù)、療 效的評價、實驗室檢查結(jié)果對診斷、 治療意義的分析和疾病診斷、治療計劃變更的依據(jù)，以及病人 飲食、生活等內(nèi)容。危重病員應及時詳細記錄病情演變及搶救過程 (注明參加搶救的人員以及起訖 時間、方法、效果等)。 2.2. 主治醫(yī)師首次查房記錄應包含疾病診斷(診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實驗室檢查)、治 療計劃及治療過程中應該注意的問題； 續(xù)后查房記錄應根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過， 扼要記錄療效的 評價、實驗室檢查結(jié)果對診斷、治療意義的分

11、析；對危重、疑難病例查房應記錄病人目前的主要矛 盾和解決矛盾的措施和方法。 3.3. 主任查房 (1)(1) . . 一般病例(帶診斷入院病例) 側(cè)重記錄疾病診斷的依據(jù)、必要的鑒別診斷、治療方案以及治療過程中應該注意的問題。 (2)(2) . .待診病例 側(cè)重記錄臨床癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果在臨床鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、 措施和 方法。 (3)(3) . .危重病例 側(cè)重記錄當前主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。 主任通過查房應做到： (1)(1) . . 了解本科室(組)業(yè)務開展情況，解決危重、疑難病例的診治； (2)(2) . .對病員的診斷、治療及其具體的措施進行質(zhì)量把關； (3)(3) . .承擔責任； (4)(4) . .帶教下級醫(yī)師； (5)(5) . . 了解、掌握下級醫(yī)師的工作態(tài)度和業(yè)務能力，督促檢查落實各項規(guī)章制度。 四說明 科主任應重視并認真組織好科內(nèi)查房， 不斷提高查房質(zhì)量，查房可