從一典型病例中談急性感染性心內(nèi)膜炎的診斷及治療

1、急性感染性心內(nèi)膜炎合并全身多臟器嚴(yán)重感染一例病人信息：男，46歲主訴主訴：發(fā)熱伴頭昏、頭痛10+天現(xiàn)病史現(xiàn)病史：入院前入院前10+10+天，患者天，患者劃船時(shí)不慎傷及劃船時(shí)不慎傷及右足，自行用藥酒處右足，自行用藥酒處理后未予重視，理后未予重視，3 3天后患者出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒，體溫高達(dá)天后患者出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒，體溫高達(dá)3939，伴頭，伴頭痛、頭昏，痛、頭昏，呈持續(xù)性，休息后無緩解，同時(shí)呈持續(xù)性，休息后無緩解，同時(shí)伴腹痛，全腹部為主，伴腹痛，全腹部為主，無咳嗽、咳痰、無意識(shí)障礙、無咳嗽、咳痰、無意識(shí)障礙、無視物模糊，無無視物模糊，無肢體無力、無惡心、肢體無力、無惡心、嘔吐、腹瀉等不適，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院嘔吐

2、、腹瀉等不適，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血常規(guī)提示血象增高，就診，血常規(guī)提示血象增高，行行頭顱頭顱CTCT提示：左側(cè)枕葉低密度影，提示：左側(cè)枕葉低密度影，當(dāng)時(shí)當(dāng)時(shí)考慮考慮診斷診斷“敗血癥、顱內(nèi)感敗血癥、顱內(nèi)感染染”，給予抗感染治療（具體不詳），給予抗感染治療（具體不詳）后后，患者仍有發(fā)熱，患者仍有發(fā)熱（體溫波動(dòng)（體溫波動(dòng)在在38-4038-40之間），同時(shí)之間），同時(shí)頭痛、頭昏頭痛、頭昏及及腹痛腹痛癥癥狀加重狀加重，為進(jìn)一步治，為進(jìn)一步治療遂療遂入入我院我院，急診以，急診以“顱內(nèi)感染？顱內(nèi)感染？”于于7 7月月4 4日日收入我科。收入我科。既往史及家族史既往史及家族史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，吸

3、煙否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，吸煙20+20+年，平均年，平均3-43-4支支/ /天，偶飲酒，家族史無特殊。天，偶飲酒，家族史無特殊。入院時(shí)查體： T T 36.2 36.2，P P 71 71次次/ /分，分，R R 20 20次次/ /分，分，BPBP 110 110/ /74mmHg74mmHg。神清、。神清、精神差，精神差，對(duì)答切題，構(gòu)音對(duì)答切題，構(gòu)音模糊模糊，雙瞳等大等圓，直徑約，雙瞳等大等圓，直徑約3mm3mm，對(duì)光，對(duì)光反射靈敏反射靈敏，雙手掌及足底可見散在紅色瘀斑雙手掌及足底可見散在紅色瘀斑，淺表淋巴結(jié)無腫大，淺表淋巴結(jié)無腫大，心律心律齊齊，心界向左擴(kuò)大，心界向左擴(kuò)大，心前

4、區(qū)可聞及心前區(qū)可聞及3 3/6/6級(jí)收縮期雜音級(jí)收縮期雜音，雙肺未，雙肺未聞及干濕啰音，腹軟，無明顯肌緊張及反跳痛，肝脾未聞及干濕啰音，腹軟，無明顯肌緊張及反跳痛，肝脾未捫及捫及，移動(dòng)移動(dòng)濁音可疑陽性濁音可疑陽性，腸鳴音正常，腸鳴音正常，雙下肢脛前及足背凹陷性水腫雙下肢脛前及足背凹陷性水腫。 ?？撇轶w：?？撇轶w：眼球各向運(yùn)動(dòng)到位，未見眼震，鼻唇溝對(duì)稱，伸眼球各向運(yùn)動(dòng)到位，未見眼震，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，咽反射正常，四肢肌張力正常，四肢肌力舌居中，咽反射正常，四肢肌張力正常，四肢肌力級(jí)，四肢腱反級(jí)，四肢腱反射對(duì)稱，雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)痛覺對(duì)稱，雙側(cè)指鼻準(zhǔn)，雙側(cè)跟膝射對(duì)稱，雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)痛覺

5、對(duì)稱，雙側(cè)指鼻準(zhǔn)，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)陰性，脛試驗(yàn)陰性，頸阻陽性頸阻陽性，克氏征陰性，布氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性，病理征未引出。，病理征未引出。入院診斷入院診斷：1.1.發(fā)熱、頭痛待診：顱內(nèi)感染？發(fā)熱、頭痛待診：顱內(nèi)感染？ 2.2.腦栓塞（左側(cè)枕葉）腦栓塞（左側(cè)枕葉）？3.3.敗血癥敗血癥？ 4.4.感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎？ 5.5.腹痛待診腹痛待診：腹腔感染？缺血性腸?。焊骨桓腥?？缺血性腸??？7月4日 入院后立即完善血培養(yǎng)（結(jié)果未回），其他檢查如下：血常規(guī)： WBC 10.16*109 NEU 8.93 *109 N% 87.9 % RBC 3.35 *1012 HB 107.0g/

6、L PLT 151 *109 肝腎功、電解質(zhì)：總蛋白51g/L，白蛋白 20g/L，余肝腎功未見明顯異常。心肌酶譜：CTNT 0.225ug/L BNP 3486ng/L 。心電圖：高側(cè)壁T波改變。生化： C-反應(yīng)蛋白 61.20 mg/L ，血 沉 74mm/h 抗鏈球菌溶血素O 702.0 IU/ml PCT 0.29 ng/mL 凝血：凝血酶原時(shí)間 13.8 s ，凝血酶原活動(dòng)度 68.2 % ，活化部分凝血活酶時(shí)間 26.8 s ，凝血酶時(shí)間 13.6 s ，D二聚體 7.72 mg/L FEU ，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物 31.4 g/ml 。診療經(jīng)過： 入院后立即予以持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)

7、，中心吸氧。給予患者美羅培南 1g q8h+替考拉寧0.2g qd 抗感染，泮托拉唑保護(hù)胃黏膜，樂凡命、丙氨酰谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)支持，絡(luò)泰改善循環(huán)等對(duì)癥處理。7月4日 診療經(jīng)過： 患者持續(xù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38-40，并有明顯頭痛癥狀，故立即完善腰椎穿刺：見有清亮腦脊液流出，測(cè)量顱內(nèi)壓為 150mmH2O。生化：氯 118 mmol/L ，糖 4.0 mmol/L ，腦脊液蛋白 0.58 g/L 。常規(guī)：蛋白 陽性1+ P，細(xì)胞總數(shù) 20.0 *106/L ，有核細(xì)胞數(shù) 17.0 *106/L 腦脊液細(xì)菌涂片及培養(yǎng)：未找到細(xì)菌。 患者持續(xù)發(fā)熱，頭痛癥狀無緩解，仍有明顯腹痛，未訴心累氣促，心悸，胸悶胸痛

8、等其他不適，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查結(jié)果，病毒性腦炎不能排除，故加用更昔洛韋250mg q12h抗病毒，甘露醇 125ml q8h降顱內(nèi)壓，并使用人血白蛋白 50ml qd補(bǔ)充白蛋白，間斷使用洛芬待因、曲馬多止痛。（后于7月8日停用更昔洛韋）。7月6日 診療經(jīng)過： 再次查體發(fā)現(xiàn)心前區(qū)雜音較前增強(qiáng)，向左腋下傳導(dǎo)，三尖瓣區(qū)亦可聞及明顯收縮期雜音。故立即完善心臟彩超。7.6至此，目前患者診斷為：感染性心內(nèi)膜炎，考慮急性可能性大！7月6日 診療經(jīng)過： 停用美羅培南，單用替考拉寧0.2g qd 抗感染治療。 患者持續(xù)頭痛，發(fā)熱，腹痛，腹脹無緩解 ，病情加重，外出完善頭顱MRI，全腹部增強(qiáng)CT，結(jié)果回

9、示如下 ：7月8日 頭顱頭顱MRI提示提示：右側(cè)額葉、左側(cè)頂枕葉及右側(cè)顳枕葉多發(fā)大小不一圓形、卵圓形及不規(guī)則形薄壁囊性占位，灶周水腫明顯，考慮為感染性病變，多發(fā)腦膿腫可能性大多發(fā)腦膿腫可能性大。腹部腹部CT及及CTA提示提示：肝膈面實(shí)質(zhì)內(nèi)、脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)及右腎低密度區(qū)，考慮為感染性病變可肝膈面實(shí)質(zhì)內(nèi)、脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)及右腎低密度區(qū)，考慮為感染性病變可能性大能性大，肝右葉多個(gè)點(diǎn)狀鈣化。腹盆腔少量積液。掃描層面雙肺底斑片狀模糊影及條索雙肺底斑片狀模糊影及條索影，考慮炎癥可能影，考慮炎癥可能。雙側(cè)胸腔積液，鄰近肺組織受壓不張。腹部腹部CTA提示提示：腹主動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及雙側(cè)腎動(dòng)脈主干及其主要分支未

10、見明顯狹窄及擴(kuò)張。診療經(jīng)過： 患者入院先后兩次行血培養(yǎng)提示：未見細(xì)菌生長(zhǎng)，為進(jìn)一步明確病原菌，故再次行腰椎穿刺，黃色混濁腦脊液流出，腦脊液常規(guī)：蛋白（潘氏） 陽性2+ P，細(xì)胞總數(shù) 3500.0 *106/L ，有核細(xì)胞數(shù) 3250.0 *106/L 。生化：糖 2.0 mmol/L ，腦脊液蛋白 5.33 g/L 。腦脊液細(xì)菌涂片：找到革蘭陽性球菌，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)：科氏葡萄球菌（對(duì)萬古霉素敏感）。 根據(jù)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，停用替考拉寧，調(diào)整抗感染方案為：萬古霉素1g q12h +頭孢曲松2g q12h。7月10日 診療經(jīng)過：7月13日 診療經(jīng)過： 患者病情進(jìn)一步加重，體溫升至39.4，頭痛加

11、重，呈持續(xù)性爆裂樣疼痛，腹痛、腹脹無緩解，數(shù)日未解大便，小便無異常，同時(shí)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，呈嗜睡樣，呼之能應(yīng)，對(duì)答不切題，吐詞不清，查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸阻陽性，右上臂見片狀皮下瘀血斑，左手指見皮下出血斑，雙手掌及足底紅色瘀斑增多，顏色加深，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙下肺呼吸音低，雙肺聞及粗濕羅音，心界向左擴(kuò)大，二尖瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)聞及4/6級(jí)收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，全腹散在輕壓痛，可疑反跳痛，腸鳴音活躍，肝脾未捫及，肝區(qū)、腎區(qū)有叩擊痛，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢足背輕度凹陷性水腫。Janeway lesions 行全院討論，討論結(jié)果： 1.加強(qiáng)抗感染，全面覆蓋G+及G-

12、性菌，抗感染方案調(diào)整為：萬古霉素 1.0 g q8h+頭孢曲松 2.0g q12h+阿米卡星 400mg qd，療程6-8周。 2.抗感染治療4周后根據(jù)患者病情變化，及復(fù)查頭顱MRI，腹部CT再確定是否行外科手術(shù)膿腫切開引流； 3.抗感染治療4周后根據(jù)患者一般情況及復(fù)查心臟彩超結(jié)果，確定是否手術(shù)處理心臟瓣膜的贅生物； 4.密切監(jiān)測(cè)肝腎功，警惕藥物性肝腎功能損害； 5.隨訪痰培養(yǎng)，痰找真菌，大小便查真菌，真菌D監(jiān)測(cè)，警惕真菌感染，必要時(shí)抗真菌治療； 6.控制液體輸入速度，監(jiān)測(cè)出入量，密切監(jiān)測(cè)心功能變化，必要時(shí)利尿處理；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。7月15日 修正診斷：1.急性感染性心內(nèi)膜炎2 2.腦栓塞（

13、左側(cè)枕葉）3.顱內(nèi)多發(fā)膿腫4.腹腔感染（肝、脾、右腎）5.肺部感染6.低蛋白血癥7月4日7月5日7月6日7月7日7月8日7月9日7月10日7月11日7月12日7月13日7月14日7月15日7月16日7月17日4039.53938.53837.53736.536美羅培南 1g q8h替考拉寧0.2g qd替考拉寧0.2g qd萬古霉素 1.0 g q12h頭孢曲松 2.0g q12h萬古霉素 1.0 g q8h頭孢曲松 2.0g q12h阿米卡星 400mg qd抗感染方案及體溫變化趨勢(shì)7.30目前病情簡(jiǎn)要介紹：1.患者使用上訴方案（頭孢曲松+萬古霉素+阿米卡星）抗感染治療10天（7月25日）后

14、出現(xiàn)腎功能損害，肌酐進(jìn)行性升高，同時(shí)出現(xiàn)少尿，考慮藥物性腎損傷，目前已停用阿米卡星。7月30日再次出現(xiàn)發(fā)熱，多科會(huì)診后，調(diào)整抗感染方案為：萬古霉素+舒普深。2.患者住院期間出現(xiàn)尿痛，解小便困難，小便培養(yǎng)提示光滑酵母菌，真菌D檢測(cè)明顯增高，考慮泌尿道真菌感染，目前已加用氟康唑抗真菌治療。3.患者住院期間反復(fù)雙下肢水腫，同時(shí)伴心悸氣促，BNP異常（3000-4000ng/L），目前間斷使用呋塞米糾正心衰。4.患者頭昏、頭痛，腹脹、腹痛無緩解，無法進(jìn)食，全身營(yíng)養(yǎng)差，全身感染及心力衰竭癥狀重，一般情況差，神志萎靡，病情危重。討討 論論1.我們從該病例的診斷及治療中應(yīng)總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有哪些？2.感染性心內(nèi)

15、膜炎現(xiàn)代規(guī)范診治應(yīng)注意的幾個(gè)問題：(1)感染性心內(nèi)膜炎的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)?(2)感染性心內(nèi)膜炎抗生素選用的方案？(3)感染性心內(nèi)膜炎常見并發(fā)癥？(4)感染性心內(nèi)膜炎的外科處理？一、感染性心內(nèi)膜炎的診斷感染性心內(nèi)膜炎（Infective Endocarditis），指因細(xì)菌、真菌和其他病原微生物直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室內(nèi)膜的炎癥。有別于由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。 舊的分類（根據(jù)病程、有無全身中毒癥狀和其他臨床表現(xiàn)）（1）急性感染性心內(nèi)膜炎 多發(fā)生于正常的心臟。病原菌通常是高毒力的細(xì)菌，如金葡菌或真菌。起病往往突然，伴高熱、寒戰(zhàn)，全身毒血癥癥狀明顯，常是全身嚴(yán)重感染

16、的一部分，病程多急驟兇險(xiǎn)，易掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床癥狀。（2）亞急性感染性心內(nèi)膜炎 多見于有器質(zhì)性心瓣膜病變，多數(shù)起病緩慢，有全身不適、疲倦、低熱及體重減輕等非特異性癥狀。少數(shù)以并發(fā)癥形式起病，如栓塞、不能解釋的卒中、心瓣膜病的進(jìn)行險(xiǎn)加重、頑固性心力衰竭、腎小球腎炎和手術(shù)后出現(xiàn)心瓣膜雜音等。新的分類（2009年歐洲心臟學(xué)會(huì)頒布）1.根據(jù)感染部位及是否存在心內(nèi)異物分類 （1）左心自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎 (NVE)（2）左心人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎 (PVE)（3）右心感染性心內(nèi)膜炎 （4）植入器械相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎2.根據(jù)感染方式分類 （1）醫(yī)療保健相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎（2）社區(qū)獲得性感染

17、性心內(nèi)膜炎（3）靜脈藥癮者感染性心內(nèi)膜炎3.活動(dòng)性感染性心內(nèi)膜炎 ：患者持續(xù)發(fā)熱且多次血培養(yǎng)陽性；手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性炎癥病變；患者仍在接受抗生素治療；存在活動(dòng)性心內(nèi)膜炎的組織病理學(xué)證據(jù)。 改良的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.主要標(biāo)準(zhǔn)（1）血培養(yǎng)陽性： 兩次不同的血培養(yǎng)均為IE的典型致病菌（草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK組細(xì)菌、金黃色葡萄球菌或社區(qū)獲得性腸球菌）而無原發(fā)病灶； 非上述細(xì)菌感染但與IE一致的微生物持續(xù)性血培養(yǎng)陽性（持續(xù)性陽性定義為相隔12h的2次或2次以上血培養(yǎng)陽性；或首末次血培養(yǎng)相隔時(shí)間1h的3次血培養(yǎng)全部陽性。單次血培養(yǎng)伯納特立克次體陽性或逆相I IgG滴度1:800（2）心內(nèi)膜炎感

18、染證據(jù)：心臟超聲發(fā)現(xiàn)贅生物，膿腫，新發(fā)生的人工瓣膜裂開；新發(fā)生的瓣膜返流2. 次要標(biāo)準(zhǔn) （1）易患因素、基礎(chǔ)心臟病或靜脈吸毒成癮 （2）發(fā)熱：體溫38 （3）血管損害征象：大動(dòng)脈栓塞，膿毒栓塞性肺梗死，真菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血等 （4）免疫異常征象：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth出血點(diǎn)及類風(fēng)濕因子（+） （5）微生物證據(jù)：血培養(yǎng)陽性、但未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)要求；或與感染性心內(nèi)膜炎一致的活動(dòng)性細(xì)菌感染的血清學(xué)證據(jù)確定診斷：2條主要標(biāo)準(zhǔn)或 1條主要標(biāo)準(zhǔn)+3條次要標(biāo)準(zhǔn)或5條次要標(biāo)準(zhǔn)可能診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)+1條次要標(biāo)準(zhǔn)；或3條次要標(biāo)準(zhǔn)二、感染性心內(nèi)膜炎的抗生素治療感染性心內(nèi)膜炎治愈的關(guān)鍵在于清

19、除贅生物中的病原微生物，抗感染治療的要求是：1.應(yīng)用殺菌劑2.聯(lián)合兩種具有協(xié)調(diào)作用的抗菌藥物3.大劑量4.靜脈給藥5.長(zhǎng)療程：一般4-6周，人工瓣膜心內(nèi)膜炎需6-8周或更長(zhǎng)抗生素選擇時(shí)需考慮的因素1.藥物選擇：需根據(jù)病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感情況，選用在相應(yīng)組織或體液中分布良好的抗菌藥物（尤其是特殊部位感染，如腦組織、骨、前列腺等）2.用藥途徑：口服吸收良好的藥物可用于治療敏感菌所致的輕、中度感染時(shí)，不必用注射劑；但處理嚴(yán)重感染時(shí)，靜脈給藥保證療效。3.注意藥物的不良反應(yīng)無論腦膜是否有炎癥均易透過血腦脊液屏障，藥物在CSF中可達(dá)治療濃度 氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、甲硝唑、異煙肼、利福平、吡嗪酰

20、胺炎癥時(shí)可達(dá)治療濃度 青霉素、氨芐西林/舒巴坦、羧芐西林、替卡西林/克拉維酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、環(huán)丙沙星、萬古霉素、紅霉素、氟康唑、乙胺丁醇 無論是否有炎癥均不易透過血腦脊液屏障，達(dá)不到治療濃度 一代頭孢菌素、二代頭孢菌素（頭孢呋辛例外）、頭孢哌酮、氨基糖苷類、兩性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑 能突破血腦屏障的抗生素 亞胺培南（泰能） 美羅培南 （美平） 帕尼培南（克倍寧） G+ + + + G- + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌

21、+ + + 對(duì)去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 穩(wěn)定性 中樞毒性 + + + 關(guān)于常用的碳青霉烯抗生素療效對(duì)比G+菌G-菌厭氧菌耐酶腎毒性G+G-一代+-+-+二代+三代四代 +-+ +- 關(guān)于四代頭孢類抗生素療效對(duì)比 IE的經(jīng)驗(yàn)治療（血培養(yǎng)未回）葡萄球菌IE的治療（NVE）注意：葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率已超過90%！葡萄球菌IE的治療（PVE）鏈球菌IE的治療注意：耐藥細(xì)菌所致IE，無論NVE還是PVE均予以：萬古霉素或替考拉寧+慶大霉素！三、感染性心內(nèi)膜炎的常見并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥缺血性卒中（腦栓塞）出血性卒中短暫性腦供血不足感染性動(dòng)脈瘤腦膿腫腦膜炎中毒性腦病繼發(fā)性癲癇2.其他急性腎功能衰竭

22、風(fēng)濕性并發(fā)癥脾膿腫心肌心包炎關(guān)于腦栓塞的一些要點(diǎn)：1.大約4/5發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)前半部分，臨床表現(xiàn)是面癱、上肢單癱、偏癱、失語、局灶性抽搐等等頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)病變的表現(xiàn)；1/5的腦栓塞發(fā)生在腦腦底動(dòng)脈環(huán)的后半部，可出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈受損的表現(xiàn)。2.心源性腦梗塞的梗死區(qū)極易出血，抗凝必須慎用，即使用也需等急性期（5-7天）以后再用。3.一旦發(fā)生大面積完全栓塞，則須在病情穩(wěn)定至少2周后開始抗凝。4.感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦栓塞者，禁忌抗凝治療！四、感染性心內(nèi)膜炎的外科處理1.外科手術(shù)主要使用于左心瓣膜IE，大于一半的IE患者由于嚴(yán)重并發(fā)癥最終需要手術(shù)治療。2.早期手術(shù)（即患者仍在接受抗生素治療期間

23、），會(huì)使患者充分獲益。3.手術(shù)方法：徹底清除感染瓣膜,切除瓣葉及贅生物主動(dòng)脈瓣環(huán)，必要時(shí)自體心包修補(bǔ)、植入人工腱索 ( Gore-tax, cv-5)，人工瓣環(huán)等。4.手術(shù)適應(yīng)癥（如下圖）（1）心力衰竭： 1.嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全；2.心內(nèi)瘺管或贅生物造成瓣膜梗阻；3.嚴(yán)重急性主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全雖無心衰表現(xiàn)，但UCG提示左室舒張壓壓力升高、左房壓力升高或中到重度肺動(dòng)脈高壓。（2）感染無法控制 ： （3）體循環(huán)栓塞預(yù)防：1.持續(xù)性感染（7天）；2.耐藥菌所致感染及局部感染失控。綜合以下因素考慮：是否存在陳舊性栓塞，IE的其他并發(fā)癥，贅生物大小及活動(dòng)度，保守治療的可行性等。（應(yīng)權(quán)衡

24、手術(shù)治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，并個(gè)體化治療）IE的手術(shù)適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)需要解決的另一個(gè)重要問題：手術(shù)時(shí)間？ 感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議, 通常被廣為接受的方案是手術(shù)盡量延長(zhǎng)至正規(guī)抗感染治療周期結(jié)束 (即 4 6周 ), 目的是減少圍手術(shù)期并發(fā)癥和植入人工瓣膜感染的發(fā)生率。但新的觀點(diǎn)是：早期手術(shù)會(huì)獲得更佳的預(yù)后！ 研究的主要終點(diǎn)事件為死亡或栓塞事件。早期手術(shù)組有1名（3%）患者在6周內(nèi)發(fā)生了主要終點(diǎn)事件，而傳統(tǒng)治療組為9 名（23%），6周時(shí)傳統(tǒng)治療組的栓塞率顯著高于早期手術(shù)組。 首次用隨機(jī)試驗(yàn)的方法比較了早期手術(shù)和常規(guī)抗生素藥物療法對(duì)嚴(yán)重感染性心內(nèi)膜炎的治療效果，研究者用5年時(shí)間，將76例贅生

25、物直徑平均為12mm的感染性心內(nèi)膜炎患者隨機(jī)分配至兩個(gè)治療組，其中早期手術(shù)組（確診后48小時(shí)內(nèi)） 37名，傳統(tǒng)治療組39名。所謂傳統(tǒng)治療組是指按照2006年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)指南推薦，僅在藥物治療發(fā)生并發(fā)癥或抗菌治療后癥狀仍持續(xù)時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。EASE研究（AHA2011） 對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎患者而言，與其等待抗生素的治療效果，直接早期接受手術(shù)會(huì)獲得更佳的預(yù)后！1.治療感染性心內(nèi)膜炎需要心內(nèi)科、感染科、心外科和 ICU醫(yī)生等多科室的團(tuán)隊(duì)合作。2.感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷非常重要，心臟彩超+血培養(yǎng)依然是診斷IE的黃金組合。3. 感染性心內(nèi)膜炎的治療時(shí)間長(zhǎng)，內(nèi)科醫(yī)師需要仔細(xì)關(guān)注這些患者的病情, 警惕心源性、感染性休克和多臟器功能衰竭的出現(xiàn)。4.早期手術(shù)可以改善IE患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，具體手術(shù)適宜時(shí)間尚未達(dá)成共識(shí)?？?結(jié)謝謝觀看！2015.08.13Janeway lesions7月4日7月5日7月6日7月7日7月8日7月9日7月10日7月11日7月12日7月13日7月14日7月15日7月16日7月17日4039.53938.53837.53736.