出血性疾病.doc-吉林大學(xué)

1、教案吉林大學(xué)師教案（ 2008 2009 學(xué)年春季教學(xué)）課程名稱：內(nèi)科學(xué)授課題目：血液系統(tǒng)疾?。ǔ鲅约膊。┦谡n對(duì)象： 2005 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制授課教師：高素君職 稱：教 授吉林大學(xué)教務(wù)處制課程名稱：內(nèi)科學(xué)（血液系統(tǒng)疾病）授課教師局素君職稱教 授授課對(duì)象2005級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制授課時(shí)間2009.05.06 3、4 節(jié)（計(jì) 90 min）授課題目出血性疾病總論hemostasis課 型理論課使用教具多媒體教學(xué)目的1、掌握正常的止血和凝血機(jī)制2、熟悉出血性疾病的臨床分類、出血特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷3、了解出血性疾病的治療原則教學(xué)重點(diǎn) 和難點(diǎn)重點(diǎn)：正常的止血和凝血機(jī)制出血性疾病分類、實(shí)驗(yàn)室檢查及診

2、斷難點(diǎn)：出血性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查笏巧教材使用教材：王吉耀 內(nèi)科學(xué)圻版（8年制教材） 人民衛(wèi)生出版社 2005 參考教材：1 .葉任高、陸再英.內(nèi)科學(xué)第六版，人民衛(wèi)生出版社 20042 .鄧家棟臨床血液學(xué)上?？茖W(xué)技術(shù)出版社A版20013 . Robert S.Hillman 等 臨床頭用血液病學(xué) 第二版（央又影印 版），人民衛(wèi)生出版社 20024 .陳文彬 診斷學(xué)（第六版）人民衛(wèi)生出版社 2004教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配及備注引言：根據(jù)血液病的分類引出即將學(xué)習(xí)的教學(xué)內(nèi)容根據(jù)每個(gè)人外傷出血的經(jīng)歷引出什么是出血性疾病【概念】出血性疾病的定義，由于止血機(jī)制異常引起的自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后出血不止的一類疾病，分為遺傳性

3、、獲得性。強(qiáng)調(diào)自發(fā)性及出血不止是出血疾病的特點(diǎn)【正常止血機(jī)制】這部分內(nèi)容是本次課的重點(diǎn)內(nèi)容，雖然在診斷學(xué)已經(jīng)學(xué)習(xí)這部分內(nèi)容，但由于比較抽象，不易于理解和掌握，也是難點(diǎn)內(nèi)容。（一）血管因素：掌握它的雙重性：促凝、抗凝正常狀態(tài)卜主要是抗凝作用血管上皮細(xì)胞具有強(qiáng)烈的抗凝活性，PGI2、NO、ADP酶和纖溶酶原激活物質(zhì)。PGI2、NO擴(kuò)張血管一增加管徑一減少血小板與血管壁接觸一血小板內(nèi) cAMP增高一抑制血小板激活和聚集5分鐘15分鐘重點(diǎn)病理狀態(tài)下：向促凝方向偏移促凝作用：血小板黏附：1）內(nèi)皮細(xì)胞 2）內(nèi)皮下基質(zhì)凝血途徑活化：組織因子釋放、膠原暴露抗凝作用：1） APC滅活：FVIIIa、FVa2）組

4、織因子途徑： Xa、TF-VIIIa、TF3）ECsADP酶降解ADP ,抑制血小板激活和聚集4）組織型纖溶酶原激活物一纖溶（二）血小板因素：粘附、聚集、釋放功能作用：形成血小板血栓，其中血小板黏附和釋放處于中心環(huán)節(jié)（三）凝血因素：通過(guò)激活內(nèi)源及外源凝血途徑參與止血10分鐘重點(diǎn)作用：形成纖維蛋白血栓【凝血機(jī)制】詳細(xì)講解凝血過(guò)程，利用多媒體課件幫助學(xué)生理解瀑布式激發(fā)過(guò)程，其最終結(jié) 果是達(dá)到穩(wěn)定的止血作用。凝血因子的組成一一內(nèi)外源途徑的劃分一始動(dòng)因子一激活-穩(wěn)定纖維蛋白的形成-止血強(qiáng)調(diào)：凝血必備的條件人為劃分凝血三個(gè)階段：意義為凝血疾病的診斷維生素K依賴因子體內(nèi)生理狀態(tài)下血液凝固的特點(diǎn)：不完全等同

5、于“瀑布機(jī)制”（一）凝血因子：12個(gè)凝血因子，2個(gè)激肽，維生素 K依賴因子內(nèi)外兩條凝血途徑： 啟動(dòng)因子不同，參與凝血因子不同三個(gè)階段：凝血活酶凝血酶 纖維蛋白體內(nèi)條件下生理性血液凝固途徑顯然不同于“瀑布機(jī)制”XII、前激肽釋放酶、高分子量激肽酶原缺乏，無(wú)出血臨床表現(xiàn)，并非體內(nèi)維持止血所必需組織因子啟動(dòng)，激活體內(nèi)血液凝固TF-VIIa復(fù)合物不僅激活凝血因子 X,而且也激活I(lǐng)X因子X(jué)I缺乏不一定，都有出血表現(xiàn)目前方向認(rèn)為生理性血液凝固途徑的的關(guān)鍵是組織因子啟動(dòng)的血液凝固過(guò)程，即外源凝血途徑。8分鐘【抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制】提問(wèn)：無(wú)限制血液凝固的結(jié)果是什么？一一血栓，引出抗凝系統(tǒng)（一）抗凝系統(tǒng)的組成

6、及作用1、抗凝血酶（AT）2、蛋白C系統(tǒng)3、組織因子途徑抑制物（TFPI）4、肝素（二）纖維蛋白的溶解系統(tǒng)的組成與激活1、組成：（1）纖溶酶原（PLG）（2）纖溶酶原激活物 （3）溶酶原激活物的抑制物小結(jié)：除IV因子外，活化的凝血因子都有相應(yīng)的滅活機(jī)制?！境鲅约膊》诸悺浚ㄒ唬┭鼙诋惓?）先天性2）獲得性（二）血小板異常1）數(shù)量異常增多減少2）質(zhì)量異常先天性獲得性尿毒癥、抗血小板藥物應(yīng)用、DIC（三）凝血因子異常1）先天性2）獲得性肝病、DIC等7分鐘 重點(diǎn)了解正常的止血機(jī)制，了解凝血與抗凝的平衡，引導(dǎo)學(xué)生理解、說(shuō)出出血性疾病的分（一）病史：出血特征、出血誘因、基礎(chǔ)疾病、家族史等30分鐘重點(diǎn)

7、難點(diǎn)【出血性疾病的診斷】（二）體格檢查：出血特點(diǎn)、部位（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：篩選試驗(yàn)：仍然是根楣正常的止血機(jī)制，利用基本的實(shí)驗(yàn)室檢查初 步判斷是哪方面的疾?。貉“骞δ墚惓?、凝血因子缺乏確診試驗(yàn)：確定診斷1、篩選試驗(yàn)：提示血管異常、血小板異常、凝血異常BT、血小板計(jì)數(shù)、PT、APTTPTT、APTT （-） 一 VII、DICPT（-）、APTTf 一 VIII、IX、XIPT T、APTTf f I、II、V、X、VitaK、肝病、DICPT （-）、APTT（-） 一 XIII利用多媒體演示到丫字凝血圖，使同學(xué)直觀性理解APTT.PT時(shí)間的意義及其做 為篩選實(shí)驗(yàn)的作用。2、血小板功能：血小板聚

8、集功能測(cè)定特殊的血小板糖蛋白分析3、凝血因子缺乏的特殊試驗(yàn)?zāi)蜃右种莆锓治鯢VIII抑制物抗磷脂抗體（四）診斷步驟是否出血性疾病區(qū)別血管、血小板異常、凝血障礙數(shù)量異?；蛸|(zhì)量缺陷先天性或獲得性【出血性疾病的防治】（一）病因防治（二）止血治療：1、補(bǔ)充血小板和（或）相關(guān)凝血因子2、止血藥物3、促進(jìn)血小板生成藥物4、局部處理（三）其它治療總結(jié)1 .對(duì)所講述內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)2 .回答學(xué)生的問(wèn)題小結(jié)復(fù)習(xí)思考題?參與體內(nèi)止血的因素有那些，其作用?凝血分幾個(gè)階段，凝血酶的作用?凝血活酶的組成采用專業(yè)英語(yǔ)詞匯及縮寫詞partial thromboplastin time(PTT)plasma protami

9、ne paracoagulation time(3P)(3P試驗(yàn))部分凝血活酶時(shí)間血漿魚精蛋白副凝固時(shí)間5分鐘10分鐘plasminogen activator inhibitor tissue plasminogen activator（PAI）纖溶酶原激活物抑制劑（t-PA ）組織纖溶酶原激活物platelet factor 4（PF4）血小板第4因子thrombin 凝血酶thrombin time(TT)凝血酶時(shí)間課后小結(jié)1、利用Powerpoint 效果，注意與學(xué)生互動(dòng)，調(diào)動(dòng)學(xué)生情緒，課堂氣氛活躍,學(xué)生能主動(dòng)參加到教學(xué)活動(dòng)中，達(dá)到很好的教學(xué)效果。2、學(xué)生學(xué)習(xí)熱情很高，下課積極與老師探

10、討問(wèn)題，同學(xué)反映，內(nèi)容都聽(tīng)懂了， 主要內(nèi)容當(dāng)堂就記住了。問(wèn)題及建議學(xué)生對(duì)過(guò)去學(xué)過(guò)的相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)掌握不夠扎實(shí)，對(duì)復(fù)習(xí)內(nèi)容仍需深入淺出的講解。應(yīng)讓學(xué)生在課后對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)，以便對(duì)所講內(nèi)容理解。教案課程名稱：內(nèi)科學(xué)（血液系統(tǒng)疾?。┦谡n教師局素君職稱教授授課對(duì)象2005級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制授課時(shí)間2009.05.07 3、4 節(jié)（計(jì) 90 min）授課題目原發(fā)性血小板減少性紫瘢血友病過(guò)敏性紫瘢Idiopathic thrombcytopenic purpura , Hemophilia , Allergic purpura課 型理論課使用教具多媒體教學(xué)目的1 .掌握原發(fā)性血小板減少性紫瘢的臨床特點(diǎn)及

11、治療方法2 .熟悉血友病的臨床表現(xiàn)及治療原則3 .熟悉過(guò)敏性紫瘢的臨床表現(xiàn)和治療原則教學(xué)重點(diǎn) 和難點(diǎn)重點(diǎn)：原發(fā)性血小板減少性紫瘢的臨床特點(diǎn)及治療原則難點(diǎn)：原發(fā)性血小板減少性紫瘢的骨髓特點(diǎn)笏巧教材使用教材：王吉耀內(nèi)科學(xué)圻版（8年制教材）人民衛(wèi)生出版社 2005參考教材：1 .葉任高、陸再英.內(nèi)科學(xué)第六版，人民衛(wèi)生出版社 20042 .鄧家棟臨床血液學(xué)上?？茖W(xué)技術(shù)出版社A版20013 . Robert S.Hillman 等 臨床頭用血液病學(xué) 第二版（央又影印 版），人民衛(wèi)生出版社 20024 .陳文彬 診斷學(xué)（第六版）人民衛(wèi)生出版社 2004教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配及備注引言：復(fù)習(xí)出血性疾病總論內(nèi)容，引

12、出本次課要講述的內(nèi)容特發(fā)性血小板減少性紫瘢（Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）一、概念及發(fā)病機(jī)制：抗體一血小板一血小板 +抗體 1）單核巨噬細(xì)胞血小板下降2）巨核細(xì)胞成熟障礙血小板下降二、臨床表現(xiàn)提問(wèn)：血小板的功能是什么，ITP的發(fā)病機(jī)制，使學(xué)生理解性記憶其臨床表現(xiàn)，并通 過(guò)多媒體演示血小板在血管內(nèi)皮穩(wěn)定性的作用出血：皮膚粘膜，內(nèi)臟，腦出血出血過(guò)多會(huì)出現(xiàn)貧血，其疾病機(jī)制無(wú)貧血的表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)ITP的貧血必須與出血相一致的特點(diǎn)。三、實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血細(xì)胞計(jì)數(shù)2、骨髓象特點(diǎn)：巨核細(xì)胞數(shù)量增多、成熟障礙、產(chǎn)板巨減少多媒體演示不同階段的巨核細(xì)胞、ITP骨髓象特

13、點(diǎn)3、出凝血實(shí)驗(yàn)5分鐘5分鐘8分鐘 重點(diǎn)10分鐘難點(diǎn)ITP的骨髓象改 變，但不是確診依 據(jù)5分鐘10分鐘重點(diǎn)內(nèi)容2分鐘20分鐘了解復(fù)習(xí)出凝血疾病的篩選試驗(yàn)，根據(jù)疾病本質(zhì)讓同學(xué)自己說(shuō)出本病的試驗(yàn)特點(diǎn)四、診斷及鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)ITP是排除性診斷疾病（二）鑒別診斷：與其它引起血小板減少的疾病鑒別要點(diǎn)， 與過(guò)敏性紫瘢鑒別要點(diǎn)五、治療（一）一般治療（二）糖皮質(zhì)激素：是首選治療方法，作用機(jī)制、劑 量、用法、療程（三）脾切除：適應(yīng)癥、禁忌癥（四）大劑量丙種球蛋白（五）抗O血清（六）其他美羅華小結(jié)1 .本節(jié)課主要內(nèi)容2 .回答學(xué)生問(wèn)題過(guò)敏性紫瘢（Allegic purpura ）變態(tài)反應(yīng)原機(jī)體產(chǎn)生抗

14、體免疫復(fù)合物沉積血管變態(tài)反應(yīng)型血管炎1皮膚腹腔美節(jié)腎臟任何兩種以上紫瘢腹痛腫脹血尿、蛋白尿?qū)ΨQ分布 凸出皮膚便血疼痛血小板正常皮膚型腹型關(guān)節(jié)型腎型混合型鑒別：與ITP 急腹癥依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別實(shí)驗(yàn)室檢查風(fēng)濕熱腎炎復(fù)習(xí)出血性疾病的篩選試驗(yàn)，理解性掌握垓病的特點(diǎn)血小板、凝血常規(guī)正常尿常規(guī)檢查：因過(guò)敏性紫瘢腎臟累及多為鏡下改變，所以一定要做尿常規(guī)檢查。治療：一、消除致敏因素二、藥物治療1 )糖皮質(zhì)激素2 )免疫抑制劑三、對(duì)癥治療血友病(Hemophilia )一、概述：血友病定義及發(fā)病情況二、病因與遺傳規(guī)律：二、臨床表現(xiàn)：提問(wèn)：凝血在體內(nèi)止血中的作用出血特點(diǎn)及后果四、實(shí)驗(yàn)室檢查：復(fù)習(xí)瀑布式凝血過(guò)程，通過(guò)多媒體演示倒Y字圖，如何判斷是否為血友??？篩選試驗(yàn)，確診試驗(yàn)和特殊檢查。五、診斷與鑒別診斷：六、治療與預(yù)防：以替代療法為主主要替代制劑及所含的因子，如何選擇，怎樣補(bǔ)充(量、間隔時(shí)間)預(yù)防的重要性總結(jié)1 .本節(jié)課講述的主要內(nèi)容2 .回答學(xué)生問(wèn)題復(fù)習(xí)思考題? ITP的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)? ITP的骨髓象特點(diǎn)? ITP的治療原則采用專業(yè)英語(yǔ)詞匯及縮寫詞Idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP) 特發(fā)性血小板減少性紫瘢Cryoprecitation冷沉淀haemophil