最新非煤礦山安全生產(chǎn)許可證延期和變更表格

1、申請(qǐng)編號(hào)： 受理編號(hào)： 申請(qǐng)日期：受理日期：非煤礦礦山企業(yè)平安生產(chǎn)許可證延期申請(qǐng)書申請(qǐng)單位取證單位 聯(lián)系人聯(lián)系 填寫日期國(guó)家平安生產(chǎn)監(jiān)督治理總局制樣填寫說(shuō)明一、本申請(qǐng)書適用于非煤礦礦山企業(yè)申請(qǐng)平安生產(chǎn)許可證延期,由申請(qǐng)單位用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印,要求字跡清楚、工整.二、申請(qǐng)書封面的“申請(qǐng)編號(hào)、“申請(qǐng)日期、“受理編號(hào)、“受理日期由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫,其 余各項(xiàng)由申請(qǐng)單位填寫.其中,“聯(lián)系人是指申請(qǐng)單位指定辦理申請(qǐng)事宜人員.三、申請(qǐng)書表格中申請(qǐng)單位欄“名稱 ,應(yīng)當(dāng)填寫工商登記名稱；“地址應(yīng)當(dāng)填寫工商登記地 址；“經(jīng)濟(jì)類型,應(yīng)當(dāng)根據(jù)?關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定?填寫.四、申請(qǐng)書表格中取證單位

2、欄加粗框內(nèi)內(nèi)容所有取證單位均需填寫,取證單位欄“名稱,應(yīng)當(dāng)填寫全稱；“地址應(yīng)當(dāng)填寫所在地詳細(xì)地址；“單位類型應(yīng)當(dāng)根據(jù)取證單位業(yè)務(wù)分別填寫金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫(kù)、地質(zhì)勘探單位、采掘施工企業(yè)、石油天然氣企業(yè).取證單位欄加粗框外內(nèi)容根據(jù)取證單位類型分別填寫.五、申請(qǐng)書表格中“申請(qǐng)?jiān)S可范圍欄,應(yīng)當(dāng)根據(jù)取證單位類型分別填寫：1 .金屬非金屬礦山企業(yè)填寫：XX 開采礦種,名稱應(yīng)與?采礦許可證?一致露天開采、XX 開采礦種,名稱應(yīng)與?采礦許可證?一致地下開采；2 .尾礦庫(kù)填寫：尾礦庫(kù)運(yùn)行；3 .地質(zhì)勘探單位填寫：金屬非金屬礦產(chǎn)資源地質(zhì)勘探；4 .采掘施工企業(yè)填寫：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)；5 .石油天

3、然氣企業(yè)填寫：陸上采油氣、海上采油氣、鉆井、物探、測(cè)井、錄井、井下作業(yè)、油建、管道儲(chǔ)運(yùn)、海油工程.六、申請(qǐng)書表格中“取證單位意見和“申請(qǐng)單位意見欄內(nèi),必須由主要負(fù)責(zé)人和法定代表人用鋼筆或簽字筆簽字.申請(qǐng)單位名稱地址郵政編碼從業(yè)人數(shù)專職平安治理人員數(shù)量工商注冊(cè)號(hào)登記日期登記機(jī)關(guān)經(jīng)濟(jì)類型法定代表人辦公室 移動(dòng) 平安負(fù)責(zé)人辦公室 移動(dòng) 取證單位名稱地址郵政編碼單位類型主要負(fù)責(zé)人辦公室 移動(dòng) 平安負(fù)責(zé)人辦公室 移動(dòng) 從業(yè)人數(shù)專職平安治理人員數(shù)量以下由金屬非金屬礦山企業(yè)填寫采礦許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有效期年 月 日一年 月 日J(rèn) 1米礦種開米方式設(shè)計(jì)效勞年限設(shè)計(jì)生產(chǎn)水平實(shí)際生產(chǎn)水平獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng) 平安現(xiàn)狀評(píng)價(jià)

4、 /平安標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)彳/評(píng)定單位評(píng)彳介/評(píng)定時(shí)間評(píng)價(jià)結(jié)論/評(píng)定等級(jí)原平安生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號(hào)有效期年 月 日一年 月 日以下由地質(zhì)勘探單位填寫地質(zhì)勘查資質(zhì)證書發(fā)證機(jī)關(guān)證 號(hào)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)范圍有效期年 月 日一年 月 日原平安生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號(hào)有效期年 月 日一年 月 日以下由采掘施工企業(yè)填寫礦山工程施工資質(zhì)證書發(fā)證機(jī)關(guān)證 號(hào)資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)范圍有效期年 月 日一年 月 日原平安生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證 號(hào)有效期年 月 日一年 月 日以下由尾礦庫(kù)單位填寫庫(kù)類型口山谷型口傍山形口平地型口截河型筑壩方式口上游式口卜游式口中線式設(shè)計(jì)庫(kù)容萬(wàn)m已堆積尾礦萬(wàn)m實(shí)際干灘長(zhǎng)度米設(shè)計(jì)總壩高米初期壩高米堆積壩高米初期壩

5、長(zhǎng)米初期壩外坡i:排洪方式堆積壩長(zhǎng)米堆積壩外坡比i:平安度設(shè)計(jì)效勞年限庫(kù)等別平安現(xiàn)狀評(píng)價(jià) /平安標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)/評(píng)定單位評(píng)彳介/評(píng)定時(shí)間評(píng)價(jià)結(jié)論/評(píng)定等級(jí)原平安生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有效期年 月 日一年 月 日以下由石油天然氣勘探、開發(fā)生產(chǎn)和儲(chǔ)運(yùn)單位填寫采礦許可證采油、采氣單位填寫發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有效期年 月 日一年 月 日平安現(xiàn)狀評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)單位評(píng)價(jià)時(shí)間評(píng)價(jià)結(jié)論原平安生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)證號(hào)有效期年 月 日一年 月 日申請(qǐng)?jiān)S可范圍取證單位意 見主要負(fù)責(zé)人簽字蓋章年 月日申請(qǐng)單位意 見法定代表人簽字蓋章年 月日非煤礦礦山企業(yè)平安生產(chǎn)許可證延期審查書申請(qǐng)單位 取證單位 單位類型 受理編號(hào) 受理日期 審查機(jī)關(guān)受

6、理人 國(guó)家平安生產(chǎn)監(jiān)督治理總局制樣填表說(shuō)明一、本審查書適用于非煤礦礦山企業(yè)平安生產(chǎn)許可證延期審查,審查內(nèi)容由現(xiàn)場(chǎng)審查專家填寫.二、單位類型根據(jù)取證單位業(yè)務(wù)范圍分別填寫：金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫(kù)、地質(zhì)勘探單位、采掘 施工企業(yè)、石油天然氣企業(yè).三、非煤礦礦山企業(yè)總部申請(qǐng)平安生產(chǎn)許可證延期,需審查第 1、3、4、5、6項(xiàng)；金屬非金屬礦山企 業(yè)申請(qǐng)平安生產(chǎn)許可證,需審查第1-13、17、21、22項(xiàng),地下礦山還需審查 14、19項(xiàng),如果該單位有外包工程,還需審查第18項(xiàng)；尾礦庫(kù)申請(qǐng)平安生產(chǎn)許可證,需審查第 1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、13、15、16、17、21、22項(xiàng)；地質(zhì)勘探單位

7、和采掘施工企業(yè)申請(qǐng)平安生產(chǎn)許可證, 需審查第1、2、3、4、5、6、7、9、10、11、12、13、22項(xiàng),如果該單位從事爆破作業(yè),還需審 查第20項(xiàng)；石油天然氣勘探、開發(fā)生產(chǎn)和儲(chǔ)運(yùn)陸上采油氣、海上采油氣、物探、鉆井、測(cè)井、錄井、井下作業(yè)、油田建設(shè)、海油工程、儲(chǔ)運(yùn)單位申請(qǐng)平安生產(chǎn)許可證,需審查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、13、17、22項(xiàng),如果該單位有外包工程,還需審查第18項(xiàng)；其中陸上采油氣、海上采油氣單位需增加審查第2、21項(xiàng),儲(chǔ)運(yùn)單位需增加審查第21項(xiàng).四、審查表中單位類型根據(jù)取證單位業(yè)務(wù)范圍分別填寫：金屬非金屬礦山露天礦山用A代表、金屬非金屬礦山地下礦山用B代表,尾礦

8、庫(kù)用C代表、地質(zhì)勘探單位用D代表、采掘施工企業(yè) 用E代表、石油天然氣企業(yè)F.五、審查書“綜合審查意見欄由專家組長(zhǎng)根據(jù)審查結(jié)果填寫.六、審查書“平安生產(chǎn)許可證載明的內(nèi)容欄中“發(fā)證日期為發(fā)證機(jī)關(guān)主要負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人簽字日期；“有效期為發(fā)證日期至三年后同一日期的前一日.審查內(nèi)容審 查方法單位類型審查結(jié)果審查人簽字1商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件.審查工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記名稱是否 與申請(qǐng)單位名稱一致；經(jīng)營(yíng)范圍是 否與申請(qǐng)?jiān)S可范圍相符；是否在有 效期并進(jìn)行年檢.2.采礦許可證地質(zhì)勘查資質(zhì)證書、礦 山工程施工相關(guān)資質(zhì)證書復(fù)印件.審查證書是否在后效期內(nèi).3.主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、平安生產(chǎn) 治理人員、職能部門、崗位平安生產(chǎn)責(zé)

9、 任制.審查各項(xiàng)平安生產(chǎn)責(zé)任制是否健 全.4平安生產(chǎn)規(guī)章制度目錄清單；作業(yè)安 全規(guī)程和各工種操作規(guī)程目錄清單.審查各項(xiàng)規(guī)章制度、作業(yè)平安規(guī) 程、操作規(guī)程是否健全.5.設(shè)置平安生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)或者配備專 職平安生產(chǎn)治理人員的文件復(fù)印件.審查文件是否有效.6.設(shè)置技術(shù)治理機(jī)構(gòu)或者配備技術(shù)人 員的文件復(fù)印件.審查文件是否有效.7.主要負(fù)責(zé)人和平安生產(chǎn)治理人員安 全資格證書復(fù)印件.審查平安資格證書是否在有效期 內(nèi).8.特種作業(yè)人員操作資格證書復(fù)印件.審查特種作業(yè)人員操作資格證書 是否在后效期內(nèi).9.提取平安生產(chǎn)費(fèi)用方案與落實(shí)情況 證實(shí)材料.審查證實(shí)材料是否有效.10.為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)或者平安 責(zé)任險(xiǎn)

10、費(fèi)用的憑證材料.審查證實(shí)材料是否有效.11.從業(yè)人員勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放登記 表.審查人員勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放登記 表.12.危險(xiǎn)性較大的設(shè)備、設(shè)施由具備相 應(yīng)資質(zhì)的檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具合格的檢 測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告.審查檢測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告是否由有資質(zhì) 的單位出具,是否在有效期內(nèi).13.事故應(yīng)急救援預(yù)案和安監(jiān)部門評(píng)審 證實(shí)材料,設(shè)立事故應(yīng)急救援組織的文 件或者與礦山救護(hù)隊(duì)、 其他應(yīng)急救援組 織簽訂的救護(hù)協(xié)議.審查是否編制應(yīng)急救援預(yù)案并經(jīng) 安監(jiān)部門評(píng)審,相關(guān)文件或者協(xié)議 是否有效.14.地下礦山平安避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)安 裝使用證實(shí)材料審查驗(yàn)收單位.審查是否按期限完成地下礦山安 全避險(xiǎn)系統(tǒng)的安裝和使用.15.三等以上等別含三等尾

11、礦庫(kù)建 立在線監(jiān)測(cè)系統(tǒng)證實(shí)材料.審查是否按期限完成在線監(jiān)測(cè)系 統(tǒng)的建立工作,出具專家組驗(yàn)收意 見.審查內(nèi)容審 查方法單位類型審查結(jié)果審查人簽字16.上游式尾礦壩堆積至二分之一至三 分之二最終設(shè)計(jì)壩高穩(wěn)定性專項(xiàng)評(píng)價(jià) 報(bào)告.審查是否有具有資質(zhì)的勘察機(jī)構(gòu) 出具壩體穩(wěn)定性評(píng)價(jià)報(bào)告.17.金屬非金屬礦山獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)、尾 礦庫(kù)平安標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)認(rèn)定證書審查是否按期限完成平安標(biāo)準(zhǔn)化 建立工作并取得等級(jí)認(rèn)定.18.有外包工程的金屬非金屬礦山與承 包單位簽訂的平安生產(chǎn)協(xié)議.審查協(xié)議是否有效.19.地下礦山主要負(fù)責(zé)人和領(lǐng)導(dǎo)班子成 員帶班下井制度.審查是否有帶班下井制度.20爆破作業(yè)單位許可證復(fù)印件或與有 資質(zhì)的爆破隊(duì)

12、伍簽訂的爆破作業(yè)協(xié)議 或爆破作業(yè)證.審查證件和協(xié)議是否有效.21.金屬非金屬礦山獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)、尾 礦庫(kù)平安現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告或平安標(biāo)準(zhǔn)化 等級(jí)的證實(shí)材料；石油天然氣獨(dú)立生產(chǎn) 系統(tǒng)和作業(yè)單位平安現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告.審查平安現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)論是否 明確；平安標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)的證實(shí)材料 是否由相應(yīng)平安監(jiān)管部門在企業(yè) 提出延期申請(qǐng)之前 6個(gè)月內(nèi)出具.22.金屬非金屬礦山獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)、尾 礦庫(kù)平安設(shè)施現(xiàn)場(chǎng)審查審查金屬非金屬礦山獨(dú)立生產(chǎn)系 統(tǒng)、尾礦庫(kù)平安設(shè)施是否符合平安 生廣要求.綜合 審查 意見負(fù)責(zé)人簽字：年 月日承辦 部門 意見負(fù)責(zé)人簽字：年 月日生產(chǎn) 許可 證頒 發(fā)管 理機(jī) 關(guān)決 定負(fù)責(zé)人簽字： 發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章年 月日平

13、安生產(chǎn)許可證載明的內(nèi)容單位名稱主要負(fù)責(zé)人單位地址經(jīng)濟(jì)類型發(fā)證日期證書編號(hào)有效期許口范圍申請(qǐng)編號(hào)：受理編號(hào):申請(qǐng)日期：受理日期:非煤礦礦山企業(yè)平安生產(chǎn)許可證變更申請(qǐng)書申請(qǐng)單位 取證單位 聯(lián)系人聯(lián)系 填寫日期國(guó)家平安生產(chǎn)監(jiān)督治理總局制樣填寫說(shuō)明七、本申請(qǐng)書適用于非煤礦礦山企業(yè)申請(qǐng)平安生產(chǎn)許可證變更手續(xù).八、申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印,要求字跡清楚、工整.九、申請(qǐng)書封面的“申請(qǐng)編號(hào)、“申請(qǐng)日期、“受理編號(hào)、“受理日期由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫,其余各項(xiàng)由申請(qǐng)單位填寫.其中,“聯(lián)系人是指申請(qǐng)單位指定的辦理申請(qǐng)事宜的人員.十、申請(qǐng)書表格“申請(qǐng)單位、“取證單位欄內(nèi)相關(guān)內(nèi)容填寫變更后的信息.十一、申請(qǐng)書

14、表格“變更事項(xiàng)欄,只填寫取證單位變更的事項(xiàng).申請(qǐng)單位名 稱地 址郵政編碼從業(yè)人數(shù)專職平安治理人員數(shù)量工商注冊(cè)號(hào)登記日期登記機(jī)關(guān)經(jīng)濟(jì)類型法定代表人辦公室 移動(dòng) 平安負(fù)責(zé)人辦公室 移動(dòng) 取證單位名 稱地 址郵政編碼單位類型主要負(fù)責(zé)人辦公室 移動(dòng) 平安負(fù)責(zé)人辦公室 移動(dòng) 從業(yè)人數(shù)專職平安治理人員數(shù)量原平安生產(chǎn)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)遼寧省平安生產(chǎn)監(jiān)治理局許口范圍證 號(hào)有效期變更事項(xiàng)項(xiàng)IhrS8變更前艾更后單位名稱主要負(fù)責(zé)人單位地址經(jīng)濟(jì)類型許口范圍取證單位意見主要負(fù)責(zé)人簽字蓋章年 月日制單位意見法定代表人簽字蓋章年 月日非煤礦礦山企業(yè)平安生產(chǎn)許可證變更審查書申請(qǐng)單位 取證單位 單位類型 受理編號(hào) 受理日期 審查

15、機(jī)關(guān) 受理人 審查人 國(guó)家平安生產(chǎn)監(jiān)督治理總局制樣填表說(shuō)明七、本審查書適用于非煤礦礦山企業(yè)平安生產(chǎn)許可證變更審查,由平安生產(chǎn)許可證頒發(fā)治理機(jī)關(guān)填寫.八、單位類型根據(jù)取證單位業(yè)務(wù)范圍分別填寫：金屬非金屬礦山企業(yè)、尾礦庫(kù)、地質(zhì)勘探單位、采掘施工企業(yè)、石油天然氣企業(yè).九、審查書“綜合審查意見欄由主要審查人根據(jù)審查結(jié)果填寫.十、審查書“平安生產(chǎn)許可證載明的內(nèi)容欄中“發(fā)證日期為發(fā)證機(jī)關(guān)主要負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人簽字日期；“有效期為發(fā)證日期至三年后同一日期的前一日.審查書審查內(nèi) 容及審 查結(jié)果審查內(nèi)容審查方法審查結(jié)果審查人簽字1.平安生產(chǎn)許可證正本和副本.審查平安生產(chǎn)許可證是否在 后效期內(nèi).2.變更說(shuō)明材料.審查申請(qǐng)艾更事項(xiàng)及變更理 由是否闡述清楚.3.變更后,商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件.審查工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照是否有 效,并與變更