病例討論心內(nèi)科

1、護(hù)理病例討論記錄時(shí) 間：2015-7-31 15:00地 點(diǎn)：2號(hào)樓2樓示教室主持人 ：護(hù)理部副主任王麗華（N4）、大內(nèi)科科護(hù)士長劉春慧（N4）、心血管內(nèi)科護(hù)士長葛贊（N3）病例類型：口疑難病例危重病例口重大手術(shù)病例死亡病例 口討論形式：口現(xiàn)有病例討論 回顧性討論討論范圍：本科討論口大科討論全院討論參加人員：N4級(jí)：大外科副科護(hù)士長單榮芳肝膽外科護(hù)士長施海燕N3級(jí)：大外科副科護(hù)士長顧海燕內(nèi)分泌科護(hù)士長趙麗華胃腸外科護(hù)士長孫晉杰及各科護(hù)理骨干N2級(jí)：各科護(hù)理人員N1級(jí)：各科護(hù)理人員內(nèi)容記錄：一、本次病例討論目的劉春慧護(hù)士長：今天下午我們由18W心血管內(nèi)科組織一次全院病歷討論，希望通過今天的討論，

2、我們?nèi)旱淖o(hù)士長及護(hù)理骨干提出寶貴建議，給我們今后的工作帶來指導(dǎo)性意見。、病史匯報(bào):責(zé)任護(hù)士（N1） : 顧相1. 簡要病史：（ 1） 一般資料 : 床號(hào) : 監(jiān) 2 床 患者姓名： 性別：男 年齡： 82歲 住院號(hào)： 201437328（ 2） 入院診斷： 冠心病、 陳舊性心梗、 術(shù)后、 急性冠脈綜合征待排、房顫、高血壓（ 3） 簡 要病例匯報(bào)： 患者于 2014-10-31 入院。 患者近 2 月來反復(fù)胸悶氣短，勞累及情緒激動(dòng)時(shí)易發(fā)，休息后可緩解。入院前3小時(shí)，患者突發(fā)胸悶氣短，伴腹痛腹脹、惡心嘔吐， 1 小時(shí)前至我院急診，心電圖示：房顫心律、改變。入科當(dāng)時(shí)患者主訴：心前區(qū)悶痛伴氣急、 大

3、汗， 咳嗽、 咳白色泡沫痰。 T:36.4 、 :90次/分、 ： 126/70 、 R:32 次/分、 2:78% ，患者入院后夜間共出現(xiàn)惡心嘔吐 3 次，感腹脹、上腹部疼痛難忍；查體無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。予以間苯三酚解痙、對(duì)癥處理及抗感染治療，效果不佳。 11-3 患者嘔出暗紅色液體約20 ，解黑便一次，約150g,上腹部疼痛伴壓痛、無反跳痛。11-4主訴全腹部疼痛難忍， ：全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張。病程中多次解黑便。多科會(huì)診考慮腸系膜血管栓塞、血運(yùn)性腸梗阻可能。經(jīng)禁食，胃腸減壓、抑制腸道分泌、腸外營養(yǎng)支持治療后病情較平穩(wěn)，于2014-11-21 辦理出院手續(xù)2. 既往史：既往有“

4、高血壓、房顫”史，半年前因急性心梗在我科行術(shù)，前降支植入支架2 枚3. 輔助檢查： 1)腹部平掃 : 空腸腸壁增厚水腫、伴腸系膜周圍滲出。小腸腸管內(nèi)可見液平，部分腸積氣擴(kuò)張2 )血化驗(yàn) : 糞便隱血：陽性( +)(11-1) 白細(xì)胞：21.2 X10八9 T (3.5-10 ) X10八9 中性粒細(xì)胞：93.4% T(4575%)、： 17317 T(0-526)、血糖(空腹):11.95 T (3.9-6.1)、(11-3) 白細(xì)胞：13.3 X10八9(3.5-10)X103中性粒細(xì)胞:91.5% T (4575%)( 11-6) :14282 T (0-526)降鈣素原：5.91 T(0

5、-0.05)(11-8)白細(xì)胞：9.2X10八9(3.5-10) X10八9(11-12) :7870 T (0-526)4. 入院后主要醫(yī)囑：經(jīng)利尿、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜治療后，心衰癥狀逐漸緩解，但出現(xiàn)了腸系膜血管栓塞的表現(xiàn)，醫(yī)囑予以禁食，胃腸減壓，記 24 小時(shí)出入水量，奧曲肽抑制腸道分泌、腸外營養(yǎng)支持治療后病情平穩(wěn)。三、需討論的問題：主持人葛赟護(hù)士長(N3) ：我們這次著重需要討論的問題有：1、腸系膜血管栓塞合并心衰液體管理？2、未行腹部前，患者持續(xù)性腹痛，作為當(dāng)班護(hù)士，你如何觀察？3、患者系心梗、冠脈支架術(shù)后，現(xiàn)有消化道出血，需?？鼓委?；檢查診斷為腸系膜血管栓塞， 需加用抗血小板聚集藥物，

6、但消化道出血未停止，如何觀察？ 4、該患者病情危重，現(xiàn)需外出行檢查，作為陪檢護(hù)士，你考慮到可能存在哪些疾病方面的風(fēng)險(xiǎn)？如何做好陪檢工作？5、針對(duì)該病人，我們?nèi)绾巫龊媚c外營養(yǎng)？四、討論記錄：討論問題一：腸系膜血管栓塞合并心衰如何進(jìn)行液體管理？顧相護(hù)士 (N1) ： 心衰患者液體管理的原則：控制每日補(bǔ)液總量不超過1500、速度30?；颊呷朐寒?dāng)時(shí)出現(xiàn)肺水腫，我們當(dāng)天負(fù)平衡1500 左右，后患者出現(xiàn)腸系膜血管栓塞合并心衰，因血管栓塞、血運(yùn)性腸梗阻，發(fā)生部分腸壞死，有效循環(huán)血量減少，應(yīng)適當(dāng)放寬液體總量、補(bǔ)液速度。剛開始我們在病人液體總量、滴速方面是有顧慮的，通過學(xué)習(xí)、循證，與醫(yī)生討論后給予病人每天正平衡

7、300-500 ，滴速 30-40滴/ 分為宜。 這個(gè)病人前三天出入基本保持平衡， 后面基本每天正平衡500 左右。討論問題二: 未行腹部前，患者持續(xù)性腹痛，作為當(dāng)班護(hù)士，你如何觀察？姚娟護(hù)士 (N1) : 患者未行腹部檢查前， 有持續(xù)性腹痛存在， 我們主要考慮以下疾?。?、急性心肌梗死：2、消化道出血：上腹部疼痛，出血后疼痛減輕或緩解；3、主動(dòng)脈夾層：難以忍受的劇痛，呈撕裂樣、刀割樣4、急性重癥胰腺炎：上腹部持續(xù)性鈍痛，刀割樣絞痛，陣發(fā)性加劇，向腰背部放射5、化膿性膽管炎：右上腹脹痛或絞痛，有腹肌緊張、壓痛、反跳痛，有夏柯三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸） ；6、腸系膜血管血栓形成或栓塞。2、3

8、、 4、 5 以上四種疾病的疼痛特點(diǎn)和伴隨癥狀，與病人病史不符，該患者高齡，陳舊性心梗，有房顫病史，入院后有動(dòng)態(tài)升高、持續(xù)腹痛存在，有急性心梗不典型表現(xiàn)的可能，急性心梗不典型表現(xiàn)有：上腹部、背部不適，可無胸痛、惡心嘔吐等全身癥狀，可以急性心衰、休克等為首發(fā)癥狀，該病人入院時(shí)存在心衰癥狀，經(jīng)過規(guī)范治療后，胸悶氣短癥狀緩解，逐漸下降，但腹痛未緩解，由上腹痛發(fā)展至全腹痛，出現(xiàn)嘔血黑便，因此，心梗不典型表現(xiàn)概率減小，醫(yī)囑行檢查后，考慮腸系膜血管栓塞可能。討論問題三：該患者病情危重，現(xiàn)需外出行檢查，作為陪檢護(hù)士，你考慮到可能存在哪些疾病方面的風(fēng)險(xiǎn)？如何做好陪檢工作？黃賽男護(hù)士 （N1） ： 該病人外出檢

9、查時(shí)存在：急性左心衰 、惡性心律失常、猝死 、急性胃腸出血、休克風(fēng)險(xiǎn)。作為陪檢護(hù)士，外出檢查時(shí)，應(yīng)做到：陪檢前： 核對(duì)患者身份，評(píng)估病情：該患者:80 次/分、 :130/92 、 R:20次/ 分、氧飽和度：98%。主訴無胸悶、氣短，感腹部疼痛、壓痛、反跳痛。人員準(zhǔn)備：一名醫(yī)生、一名工作3 年以上的護(hù)士（具有在單獨(dú)值班能力)設(shè)備和物品：一備：有足夠儲(chǔ)備電的心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、簡易呼吸氣、急救盒、氧氣、直接以病床轉(zhuǎn)運(yùn)并保證性能完好。二留：保證一條靜脈通路通暢。三查：檢查前再次評(píng)估病情、適合外出檢查。四定：固定好氧氣管及靜脈通路管道。其他：攜帶檢查預(yù)約單。溝通與合作： 1 、與病人家屬溝通：告知

10、外出檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)、簽署外出檢查風(fēng)險(xiǎn)談話記錄。2、與室聯(lián)系，做到病人一到就能檢查。3、聯(lián)系電梯陪檢中： 護(hù)士站在病人床頭，觀察病人生命體征等情況，詢問主訴、觀察腹痛有無加劇。妥善固定氧氣筒、氧氣和輸液管道，控制液體滴速，注意安全措施、規(guī)范使用床欄。同時(shí)注意保暖, 到達(dá)室進(jìn)行交接、妥善搬運(yùn)。檢查時(shí)，通過透明窗觀察患者生命體征情況。陪檢后： 返回科室、繼續(xù)予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧。保證治療的連續(xù)性。完成物品處置、 急救物品處理完好處于備用狀態(tài)。 在整個(gè)檢查過程中，該病人未發(fā)生病情變化。討論問題四、患者系心梗、冠脈支架術(shù)后，現(xiàn)有消化道出血，需?？鼓委煟粰z查診斷為腸系膜血管栓塞，需加用抗血小板聚集藥物

11、，但消化道出血未停止，如何觀察？陸海平護(hù)士 (N2) ： 患者系冠脈支架術(shù)后，有房顫史，使用抗凝、抗血小板聚集藥物，出現(xiàn)消化道出血，醫(yī)囑予以停用抗凝、抗血小板聚集藥物。停用這些藥物最大的風(fēng)險(xiǎn)就是會(huì)出現(xiàn)冠脈支架內(nèi)血栓形成或腦梗塞，因?yàn)榛颊呒韧泄诿}支架植入及房顫史。因此這時(shí)候我們應(yīng)注意觀察心律、心率、血壓的變化，觀察胸痛癥狀、心電圖的表現(xiàn)，心肌酶譜的有無動(dòng)態(tài)升高，判斷是否發(fā)生冠脈支架內(nèi)血栓形成，予患者低鹽低脂軟食、指導(dǎo)患者臥床休息、在床上進(jìn)行適當(dāng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。判斷患者是否出現(xiàn)腦梗塞，要觀察患者的神志、瞳孔、肢體活動(dòng)度、有無語言障礙及吞咽情況，復(fù)查、 。后因示腸系膜血管栓塞，醫(yī)囑又加用氯吡格雷，患者本

12、身有黑便，使用抗血小板聚集藥物時(shí)主要觀察有無出血加重，觀察生命體征、面色、是否出現(xiàn)腹痛加劇、惡心以及腸蠕動(dòng)加快等出血的前期癥狀，觀察大小便顏色、量，及是否出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、避免出血性休克，同時(shí)監(jiān)測：血常規(guī)、出凝血時(shí)間。葛赟護(hù)士長(N3) ： 在這個(gè)病人的病程中，抗凝和出血是一直存在的矛盾，重點(diǎn)在于如何權(quán)衡，我們也找了相應(yīng)的資料。陸海平護(hù)士(N2) ：1、抗凝抗血小板治療抗凝：消化道出血后暫停使用 (肝素、華法林)抗血小板 (阿司匹林、氯吡格雷)無活動(dòng)出血不需停，活動(dòng)性出血停阿司匹林，繼續(xù)氯吡格雷 ， 1-2 周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林，出血危及生命全停。 1-2 天內(nèi)恢復(fù)氯吡格雷， 1-2 周內(nèi)恢復(fù)阿司

13、匹林。討論問題五、針對(duì)該病人，我們?nèi)绾巫龊媚c外營養(yǎng)?黃賽男 (N1) ：腸外營養(yǎng)液的配置：嚴(yán)格遵循無菌操作原則：三升袋配置者穿無菌隔離衣， 戴無菌手套， 鋪治療盤； 腸外營養(yǎng)液配置順序： 1、10%氯化鈉、10%氯化鉀等注射液加入同一瓶葡萄糖注射液2 、先將配置好的葡萄糖注射液加入三升袋中；3、 再將氨基酸注射液加入三升袋中；4 、最后脂肪乳加入三升袋中；5 、輕搖袋子或二次翻轉(zhuǎn)混勻內(nèi)容物；6、排氣。輸注途徑的選擇：中心靜脈輸注（鎖骨下靜脈）輸注速度：三升袋總量1980，按醫(yī)囑要求80 持續(xù)泵入 。該患者在整個(gè)腸外營養(yǎng)的過程中未出現(xiàn)酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。葛赟護(hù)士長： 腸外營養(yǎng)我們接觸

14、得比較少，針對(duì)該病人，我們是這么做的，雖然在這個(gè)病人腸外營養(yǎng)實(shí)施過程中沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但我們在回顧性的病例討論過程中， 發(fā)現(xiàn)確實(shí)有很多做得不到位的地方，比如說腸外營養(yǎng)中血糖的管理問題，營養(yǎng)代謝、酸堿平衡的監(jiān)測以及肝功能的監(jiān)測都沒有做到位，請各位護(hù)士長給予補(bǔ)充，另外還有一個(gè)困惑，我們只是根據(jù)醫(yī)囑配置三升袋、勻速滴入，但沒有評(píng)估患者對(duì)熱量的需求，熱量是否滿足需要，怎樣才能做得更好？孫晉潔護(hù)士長： 腸系膜血管栓塞這類患者本身就有很大的風(fēng)險(xiǎn)，再加患者存在心衰、又很高，整個(gè)腸管血運(yùn)差，在實(shí)施腸外營養(yǎng)的時(shí)候?qū)τ趦?nèi)環(huán)境的監(jiān)測要更頻繁些，要加強(qiáng)血糖監(jiān)測。此患者又有消化道出血， 對(duì)于外科手術(shù)來講也是存在很大

15、風(fēng)險(xiǎn)， 手術(shù)效果也是值得商榷的。對(duì)于腸系膜血管栓塞的患者要更注重腹部體征的觀察，有無進(jìn)行性的加重，一旦出現(xiàn)腸道壞死引起腸源性的感染，后果大多數(shù)是死亡。腸系膜血管栓塞的腹痛與腸梗阻的腹痛是不同的，如果此患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀并進(jìn)行性加劇的情況下要做個(gè)診斷性的腹穿查看一下。因?yàn)樵摷膊≡缙诤茈y確診，前期很難與其他急腹癥區(qū)別，如果此患者出現(xiàn)高熱、腹痛加劇、腹膜刺激征、腹穿后抽出咖啡色或其他顏色液體的話要高度警惕是否發(fā)生腸段壞死如出現(xiàn)壞死必須進(jìn)行外科手術(shù)。王麗華副主任： 腸系膜血管栓塞患者腹痛與普通患者的腹痛要進(jìn)行區(qū)別。前者是缺血性的，后者是壞死性的，患者前期就有表現(xiàn)出輕度腹痛，輔助檢查是怎樣的？葛護(hù)士長：

16、患者入院時(shí)行檢查示肝鋌腫、右腎鋌腫，2天后追加才發(fā)現(xiàn)腸系膜血管周圍有滲出， 小腸腸管內(nèi)可見液平， 部分腸積氣擴(kuò)張。劉春慧科護(hù)士長： 因?yàn)榇嘶颊邿o特征性的腹痛，若此患者腸管完全阻塞的話比一般疾病引起的腹痛要更劇烈，但此患者并沒有表現(xiàn)出劇烈的腹痛，也無明顯的消化道出血癥狀，腹痛與實(shí)際病情并不相符。腸系膜血管栓塞一般的抗凝藥是達(dá)不到效果的，大都要行介入治療或直接到外科進(jìn)行這段腸管的切除，此病人腸管的滲出并不是很嚴(yán)重，非專科在治療上存在一定風(fēng)險(xiǎn)，該病人康復(fù)出院也是值得慶幸的。王麗華副主任： 對(duì)于有房顫之前冠脈內(nèi)又放過支架的患者，房顫患者本身就有栓塞的可能，需要長期抗凝，但如果抗凝不到位即可變成高凝。這

17、些因素混合就容易誘發(fā)腦梗、腸系膜血管栓塞。護(hù)士要多項(xiàng)思維，對(duì)于此類患者出現(xiàn)腹痛腰痛、胸悶、頭暈頭昏時(shí)要聯(lián)想到栓塞的可能，對(duì)于外科手術(shù)病人需禁食禁水，又怕血管阻塞使用抗凝劑，心衰患者又要控制補(bǔ)液量的情況下，對(duì)于高凝患者容易誘發(fā)栓塞，護(hù)士要學(xué)會(huì)多項(xiàng)思維。施海燕護(hù)士長: 患者出血量是多少？出血的原因可能是什么？葛護(hù)士長：患者持續(xù)黑便，嘔血量不多20左右，出血原因醫(yī)生考慮與患者支架術(shù)后一直使用抗凝藥有關(guān)，考慮消化道出血。施海燕護(hù)士長: 對(duì)于一個(gè)心梗、 房顫的患者內(nèi)科更多考慮腦梗、 肺栓塞 ,對(duì)于外科來講腸系膜栓塞相對(duì)比較多見 , 也會(huì)更關(guān)注外科部分, 但對(duì)于心內(nèi)科來說并不多見， 所以并沒有那么注意到腹

18、部觀察這部分, 在外科會(huì)事先追問病史， 如有無手術(shù)史 , 有無腸梗阻病史， 更多的了解患者腹痛的原因 , 排除其他原因。大多數(shù)患者腹痛癥狀不典型, 只有通過腹部檢查才能明確診斷。葛護(hù)士長：王主任和施海燕護(hù)士長都提醒了我們，除了重視?？撇糠?，對(duì)于有跨科疾病患者，涉及到其他科室的知識(shí)時(shí)，我們護(hù)士相對(duì)關(guān)注的比較少，這也是此次病例討論帶給我們的收獲，除了掌握自己專科的內(nèi)容也要多了解其他科室的相關(guān)知識(shí) , 思考的更多些。王麗華副主任 : 護(hù)士的思維要更靈活些, 根據(jù)病人的病情變化不斷地思考，更改護(hù)理措施。要將患者入院時(shí)的抗凝指標(biāo)與住院期間患者的抗凝指標(biāo)進(jìn)行比較, 并動(dòng)態(tài)觀察。葛護(hù)士長：患者在入院第二天出

19、現(xiàn)嘔吐腹痛,入院時(shí)各抗凝指標(biāo)都是正常的。王麗華副主任 : 對(duì)于入院時(shí)患者抗凝指標(biāo)均正常的前提下還出現(xiàn)此類情況 , 說明血栓的形成還有其他因素。劉春慧科護(hù)士長: 現(xiàn)回顧這例病例 , 當(dāng)時(shí)患者血栓的情況并不是很嚴(yán)重一般這種栓塞出現(xiàn)出血現(xiàn)象并不會(huì)發(fā)生嘔血, 可能到后期缺血壞死更為嚴(yán)重后才會(huì)發(fā)生嘔血, 因此一開始只考慮到嘔血與之前使用阿司匹林有很大的關(guān)系 , 該病例本身治療上存在矛盾點(diǎn) , 對(duì)于心衰的患者本身需要控制補(bǔ)液量, 不斷地限制入量, 外加患者又在出血, 導(dǎo)致患者栓塞更為嚴(yán)重 , 明確腸系膜栓塞后 , 后期通過與醫(yī)生討論后一致認(rèn)為要保證患者的補(bǔ)液量， 保持患者的正平衡。 通過這個(gè)案例 , 護(hù)士

20、對(duì)于非?？菩灾R(shí)和拓展思維還比較缺乏, 因此要吸取經(jīng)驗(yàn), 為患者病情沒有惡化而感到慶幸。趙麗華護(hù)士長: 患者血糖控制不理想 , 對(duì)于這種房顫支架術(shù)后的患者,他的低密度脂蛋白要控制在1.8 以下 , 對(duì)于普通糖尿病患者要控制在2.0 以下。低密度脂蛋白是一種運(yùn)載膽固醇進(jìn)入外周組織細(xì)胞的脂蛋白顆粒，可被氧化成氧化低密度脂蛋白，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍祝绕涫茄趸揎椀牡兔芏戎鞍祝ǎ┻^量時(shí)，它攜帶的膽固醇便積存在動(dòng)脈壁上， 形成斑塊， 久了容易引起動(dòng)脈硬化， 因此低密度脂蛋白被稱為 “壞的膽固醇” ， 所以對(duì)于此患者來講發(fā)生栓塞與血糖控制不理想有很大的關(guān)系 , 因此前期要控制血糖、血脂。單榮芳護(hù)士長: 患者血象、中性粒細(xì)胞均升高 , 要加強(qiáng)這方面的觀察,除了關(guān)注腹痛這方面, 對(duì)于血壓、體溫等也要關(guān)注 , 必要時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。葛護(hù)士長：心?；颊邥?huì)有發(fā)熱癥狀，但體溫不會(huì)超過38攝氏度，但血象是會(huì)有輕度的增高 , 我們護(hù)士要意識(shí)到該病人沒有明顯的感染灶， 為什么血象這么高，雖然鑒別診斷該是醫(yī)生考慮的范疇，但是護(hù)士應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這是一個(gè)我們需要關(guān)注的地方。顧海燕護(hù)士長: 患者出現(xiàn)嘔吐 , 有很大的原因是由于腸梗阻, 對(duì)