燃氣公司工作許可證管理標準流程

1、工作許可證管理流程（流程編號：HNLC-035）版本職務姓名簽字日期V1.0 編制人： 編制日期： 單位：編制：主管部門：審核：版本：V1.0批準：實施日期：第頁共頁1流程2.流程說明步驟編號負責部門/人員步驟描述備注010施工隊/申請部門辦理許可證作業(yè)申請根據相關工程/維修內容及許可證要求填寫作業(yè)申請單，并將詳細的施工方案作支持文件一并遞交020審批部門接收相關申請文件030審批部門部門初審初審內容包括對施工隊/申請部門的工作方案、計劃采取的防線控制措施及需辦的工作許可證類別及相關申請表是否合理無誤初審結果通過：跳至050不通過：走至040040施工隊/申請部門修改申請文件，重回010050

2、審批部門提交部門領導審批060審批部門領導審批工作許可證申請需要到現場進行風險評估，考慮相關申請內所采取的措施是否足夠及合理審批結果通過：跳至080不通過：走至060070施工隊/申請部門修改申請文件后交工程部/相關部門，重回050080審批部門許可證分級分級結果一級：跳至100二至三級：走至090090相關部門主任/經理簽發(fā)許可證，跳至140三級許可證可由部門主任/以上簽發(fā)；二級許可證由部門經理簽發(fā)100審批部門交分管副總/總監(jiān)審批110分管副總/總監(jiān)審批許可證申請需要到現場進行風險評估，考慮相關申請內所采取的措施是否足夠及合理結果通過：跳至130不通過：走至120120施工隊/申請部門修改

3、申請文件后交工程部/相關部門簽字，重回100130分管副總/總監(jiān)/總經理簽發(fā)工作許可證140施工隊/申請部門施工現場展示工作許可證工作許可證需于執(zhí)行相關工作前展示在施工現場150施工隊/申請部門進行相關施工160審批部門/領導/風險管理部施工現場檢查，相關措施是否落實審批部門領導可到現場檢查確保相關風險控制措施已落實無誤。此外，風險管理部可到現場檢查相關工作許可證制度是否落實到位檢查結果已落實：跳至180未落實：走至170170審批部門/領導/風險管理部要求相關施工停止，重回010180施工隊/申請部門繼續(xù)進行相關施工190施工隊/申請部門檢查許可證是否已到期許可證在簽發(fā)日8小時內施工有效，超

4、過時限重新填寫申請單，在規(guī)定時間內完成施工檢查結果無過時：跳至210已過時：走至200200施工隊/申請部門辦理許可證續(xù)簽210施工隊/申請部門繼續(xù)施工作業(yè)220施工隊/申請部門施工完成230施工隊/申請部門注銷工作許可證簽署工作現場已回復安全狀態(tài)，簽發(fā)人檢查現場確認簽字，許可證取消240審批部門錄入歸檔結束3 流程所需的報表與表單序號表單名稱表單編號1一般工作許可證HNLC-035-012熱工序許可證HNLC-035-023電器工作許可證HNLC-035-034進入密閉場地許可證HNLC-035-045車輛進入限制區(qū)域許可證HNLC-035-056管網作業(yè)安全許可證（小型工程）HNLC-03

5、5-067管網作業(yè)安全許可證（主要工程）HNLC-035-078 高處作業(yè)安全許可證HNLC-035-089進站工作許可證HNLC-035-0910作業(yè)許可證登記表HNLC-035-10編號：HNLC-035-01一般工作許可證許可證編號：1、發(fā)出負責人姓名組別已經批準進行本許可證的工作。有效期由年月日時至時工作地點設備工作性質請在下面列明不能隔離的危險（請用縮寫簽署）電源高壓蒸氣氮氣；易燃液體/氣體/揮發(fā)氣體；高溫設備；其他（請列明）特別安全措施隔離及安全措施：隔離方法：設備是否已減壓？是/否（請用縮寫簽署）設備洗滌方法：氮氣空氣蒸氣不適用其他方法請列明是否需要切斷電源？是/否請列明已在隔離

6、位置掛上適當警告性指示牌？是/否消防系統(tǒng)是否已被隔離或轉為手動控制？是/否請列明需用的個人防護裝備（請用縮寫簽署）：工作手套面罩護目鏡滅火器救生繩呼吸器聽覺保護器安全帶安全帽化學防護衣物其它（請說明）是否需要氣體測試？是/否（請用縮寫簽署）測試初試復試測試員姓名測試員簽署易燃氣體氧氣其他本人愿意接受上述工作及已經批閱此許可證，明白所要執(zhí)行的工作和所必須采取的預防措施，同時本人會確保屬下員工遵守所列的安全措施，同時本人或本人屬下員工不會試圖進行其他非本許可證注明的工作。工作負責人簽署：日期：時間：2、簽發(fā)本人已對上述所列安全措施一一核對，確認所有措施完全落實，同意開始此項工作。簽發(fā)人姓名：簽署：

7、日期時間3、轉移本人聲明已將上述工作交予負責人。現時工作負責人簽署：日期：時間：本人愿意接受上述工作及已經批閱此許可證，明白所要執(zhí)行的工作和所必須采取的預防措施，同時本人會確保屬下員工遵守所列的安全措施，同時本人或本人屬下員工不會試圖進行其他非本許可證注明的工作。新工作負責人簽署：日期：時間：本人批準轉移此工作證。簽發(fā)人簽署：日期：時間：4、暫停及測試本人已通知屬下所有員工停止工作及警告所有員工場地安全措施已被撤銷工作負責人簽署：日期：時間：本人聲明本許可證及其副本已被暫時取消做測試用途。簽發(fā)人簽署：日期：時間：5、還原本人聲明第一部分所列的條件已還原，此許可證再次生效。簽發(fā)人簽署：日期：時間

8、：本人聲明已接受第二/第三部分所列責。工作負責人簽署： 日期：時間：6、撤離上述工作已完成/未開始/已開始但未完成，場地內工具及設備已清理，所有人員已離開。工作負責人簽署：日期：時間：7、解除隔離本人聲明所有設備仍被隔離/已解除隔離。工作負責人簽署：日期：時間：8、取消此工作許可證及其副本已被取消。簽發(fā)人簽署：日期：時間：編號：HNLC-035-02熱工序許可證熱工序核對清單地點： _第一部分：防范措施q通風良好q緊急出口與通道暢通q切割及焊接器具經檢驗及狀態(tài)良好q清理地面上任何可燃物體q熱工序五米范圍內無任何易燃物體q用不易燃的覆蓋物質保護固定的易燃物品，并覆蓋地板及墻壁上的開口處q各種容器

9、，油缸，輸送管等清洗干凈，不留可燃的氣體，液體，塵粒等等q備有合適的滅火設備q煙霧探測系統(tǒng)已隔離建議：其它安全預防措施：個人防護裝備：q護目鏡q面罩q手提護盾q耳塞q手套q安全鞋q安全帽q工作服q圍裙q呼吸器q安全帶q救生繩q其它：是否需要氣體測試 ? q是 / q否_測試初試復試測試員簽署易燃氣體(%) LEL(%) LEL氧氣 (%)(%)其它工作負責人姓名: _ 簽署 : _日期_時間 : _簽發(fā)人姓名：_ 簽署：_日期：_ 時間：_第二部分：注銷工作地點及附近范圍已經檢查，并無火警危險，而消防系統(tǒng)已回復自動操作模式工作負責人簽署：_日期：_ 時間：_此許可證一式三份，工程負責人、現場監(jiān)

10、護人、簽發(fā)人各執(zhí)一份單位：編制：主管部門：審核：版本：批準：實施日期：第 頁共 頁編號：HNLC-035-03熱工序許可證許可證編號:警告：只用在落實各項安全措施并且各項準備工作確保動火作業(yè)能安全進行時，方可簽發(fā)此動火作業(yè)許可證1. 發(fā)出部分 動火級別：一級£/二級£/三級£姓名：受雇于：_獲準進行焊接、熱熔、熱力切割工作。有效期：（日期）： （時間）：至（日期）： （時間）：(不可超過一個工作日)地 點：器具、裝備、結構：熱工序詳情：需要采取的特別預防措施：本人明白所要執(zhí)行的工作和所必須采取的預防措施，同時本人會確保屬下員工遵守所列的安全措施，同時本人或本人屬下

11、員工不會試圖進行其他非本許可證注明的工作。工作負責人姓名： 簽署：日期： 時間：將會進行(熱工序)工作的地點已經由本人檢查，并同意進行此項工作。簽發(fā)人姓名：簽署：日期：時間：2. 接受部分本人為主管工作之士，已對上述所列安全措施一一核對，確認所有措施完全落實，同意開始此項工作。姓名：簽署： 日期： 時間：3. 注銷部分本人收到填妥并核對無誤的核對清單，證明工作地點及附近范圍，并無火警危險簽發(fā)人簽署：日期：時間;注：熱工序，工作后，持有人必須將此證交回注銷，此證注銷后，有關地點不可進行未經許可的熱工序此許可證一式三份，工程負責人、現場監(jiān)護人、簽發(fā)人各執(zhí)一份編號：HNLC-035-04電氣工作許可

12、證（第一種工作票）許可證編號：1.工作負責人(監(jiān)護人)：班組：2.工作人員共人3.工作內容和工作地點：4.計劃工作時間：自（日期）： （時間）：至（日期）： （時間）：5.安全措施下列由工作票簽發(fā)人填寫下列由許可的工作人員填寫應拉斷路器(開關)和隔離開關(刀閘)，包括填寫前已拉斷路器(開關)和隔離開關(刀閘)(注明編號)已拉斷路器(開關)和隔離開關(刀閘)(注明編號)應裝接的線(注明確實地點)已裝接地線(注明接地線編號和裝設地點)應設遮欄、應掛標示牌已設遮欄、已掛標示牌(注明地點)其他（請注明）其它（請注明工作負責人簽名：工作票簽發(fā)人簽名：收到時間：日期：時間：工作人員簽名：工作負責人簽名：6

13、.許可開始工作時間：（日期）： （時間）：工作人員簽名：工作負責人簽名：7.工作負責人變動：原工作負責人離去，變更為工作負責人。變動時間：（日期）： （時間）：，工作票簽發(fā)人簽名：8.工作票延期，有效期延長到（日期）： （時間）：工作負責人簽名：簽發(fā)人簽名：9. 工作票終結：全部工作于（日期）： （時間）：結束，設備及安全措施已恢復至開工前狀態(tài)，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結。臨時遮欄、標示牌已拆除，常設遮欄已恢復。未拆除或未拉開的接地線編號等共組、接地刀閘（小車）共副（臺），已匯報值班員。工作人員簽名：日期：時間：工作負責人簽名：日期：時間：簽發(fā)人簽名： 日期：時間：電氣

14、工作許可證（第二種工作票） 許可證編號：1. 工作負責人（監(jiān)護人）班組2. 工作班組所有人員（不包括工作負責人）共人。3.工作的變配電站名稱及設備雙重名稱4. 工作任務工作地點或地段工作內容5. 計劃工作時間：自（日期）： （時間）： 至（日期）： （時間）：6. 工作條件（停電或不停電，或鄰近及保留帶電設備名稱）：7. 注意事項（安全措施）：工作票簽發(fā)人簽名：日期：時間：8. 補充安全措施（工作人員填寫）：9.確認 本工作票1至8項。許可工作時間：日期：時間：；工作負責人簽名：工作人員簽名：10.工作負責人布置的任務和本施工項目安全措施已經確認。工作班組所有人員簽名11. 工作票延期：有效期

15、延長到（日期）： （時間）：工作負責人簽名：日期：時間：簽發(fā)人簽名： 日期：時間：12. 工作票終結：全部工作于年月日時分結束，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢。工作人員簽名： 日期：時間：工作負責人簽名：日期：時間：簽發(fā)人簽名： 日期：時間：13. 備注：編號：HNLC-035-05進入密閉場地許可證許可證編號：危險評估報告編號：第一部分 工作詳情工作負責人姓名組別有效時間日期工作地點設備密閉場地情況工作性質第二部分檢驗及預防措施 1.隔離方法所有管道出入口已隔離(請列明方法)*氣體 / 液體 / 蒸氣 / 其它(請列明)是r不適用r所有機械推動部份已截斷是r不適用r容器或設備已減壓及

16、排清是r不適用r所有電路已隔離：*隔離器/ 保險絲是r不適用r *其它隔離(請說明) 是r不適用r所有隔離位置已掛有警告指示是r不適用r2.清洗及凈化此密閉場地的清洗及凈化已由以下媒介所完成*氮氣/ 蒸氣 / 水 / 空氣其它(請注明) 是r不適用r3.通風須由以下方法確保有足夠新鮮空氣供應 : *吹風機 / 抽風機 / 其它(請列明)是r不適用r4.空氣檢驗氧氣% (最高19.5 - 23.5%) 易燃性氣體% （LEL）一氧化碳% (最高 25ppm) 硫化氫% (最高10ppm)其它(請列明) _測試員姓名：簽署:日期：時間：5.必須配戴及采用的個人保護裝備合適的防護性衣物(有特別需要請

17、列明)是r不適用r獨立救生索及降傘式安全帶 是r不適用r*氧氣/易燃氣體/其它氣體監(jiān)察儀(請列明)-連合適警告訊號 是r不適用r*對講機/其它警報工具(請列明)是r不適用r認可的呼吸器具 是r不適用r面部及眼睛保護 : *護目鏡/護面屏/全面部呼吸保護罩其它(請列明)6.在工作地點必須采取的安全措施當值人員在外看守并佩備對講機或其它聯(lián)絡工具(請注明)是r不適用r提供足夠及安全之照明是r不適用r合適的消防設備(請注明)是r不適用r其它緊急器具(除緊急應變車中設備外)或其它措施(請注明)是r不適用r*緊急設備：復蘇器，認可呼吸器具及其它拯救器材等，已在緊急應變車中備用。7.凡進入本廠房限制區(qū)域內必

18、須配戴安全帽，合適之防護衣物，手套及鞋。電器設備只準認可之防燃或內在安全規(guī)格。本人明白所要執(zhí)行的工作和所必須采取的預防措施。本人皆同所有屬下員工均為核準工人，本人亦會確保屬下員工遵守所列的安全措施。而若非本許可證注明的工作，本人或本人屬下員工均不會擅自進行。工作負責人姓名: 簽署:日期:時間:承包商工作負責人姓名:簽署: 日期:時間:(只適用于承包商負責的工作)所有員工姓名及其核準工人證明書號碼: 第三部分簽發(fā)本人已檢查上述工作場地的隔離及預防措施。任何人必須采取第二部份5及6項的防護及安全措施方可進入及進行第一部份所列工作。簽發(fā)人姓名:簽署: 日期: 時間:第四部分 轉移本人聲明已將上述工作

19、交與新負責人現時工作負責人:簽署:日期:時間:本人已閱讀及接受上述第三部份現時工作負責人承諾接受所有責任新工作負責人: 簽署:日期:時間 :本人批準此工作證的轉移簽發(fā)人: 簽署:日期:時間:第五部分撤離本人聲明上述工作已*完成 / 停止，所有人員已離開。工作負責人:簽署: 日期:時間:第六部分取消本人聲明此工作證及其副本已被取消。簽發(fā)人: 簽署: 日期:時間:密閉空間危險評估報告許可證編號：危險評估報告編號：基本數據密閉空間地點：工序詳情：負責組別：負責人員姓名：評估人員姓名：評估人員簽署：評估日期：評估內容危險的類別涉及的工序、機械、物料等可能性嚴重性風險建議采取的安全措施貧氧(空氣中氧含量

20、低于標準)危害性的氣體、蒸氣、塵?；驘煔獾倪M入或存在可散發(fā)具危害性的氣體、蒸氣、塵?；驘煔獾挠倌嗷蚱渌练e物的存在自由流動的固體或液體的涌入火警或爆炸可引致工人因體溫上升而喪失知覺其它(例如：人體墜落、觸電、坍塌等)安全逗留時限需配戴的個人保護用具編號：HNLC-035-06車輛進入限制區(qū)域許可證 許可證編號： 第一部份此許可證授權司機(姓名)：所屬單位：所屬車牌號：進入限制區(qū)域內：由(日期)時間至(時間)目的：須采取下列的安全措施*(如適用)：1) 已通知司機需要安裝防火罩；r2) 已通知司機在限制區(qū)內的車速限制是5 km/h；r3) 已確定好安全行駛路線并將嚴格遵守； r4） 其它_。申請

21、人：日期:時間:第二部分 （由簽發(fā)人/現場負責人或司機填寫）審批人：日期:時間:已采取下列的安全措施*(如適用)：1) 已通知司機需要安裝防火罩；r2) 已通知司機在限制區(qū)內的車速限制是5 km/h；r3) 已確定好安全行駛路線并將嚴格遵守； r4） 其它_。本人已仔細閱讀且明白上述安全措施及同意按要求執(zhí)行現場負責人或司機：日期:時間:場站負責人：日期:時間:*車輛如需要進入危險地帶，要受工作許可證制度約束第三部份 (由簽發(fā)人/保安填寫)1) 上述車輛已在_年_月_日_時離開限制區(qū)。2) 已歸還防火罩。當值保安：日期：時間：場站負責人：日期：時間：注意：車輛限制區(qū)域許可證除必須情況外，是能隨便

22、簽發(fā)。承包商請使用手推車把所需的工具及儀器運載至工作地點。作業(yè)結束后，許可證交回簽發(fā)部門保存。編號：HNLC-035-07管網作業(yè)安全許可證(小型工程)許可證編號：此許可證適用于場站、次高壓調壓站內的花草修葺、人工挖掘工程、土木工程、油漆工程、日常的球閥和管道維護工作。第一部分工程基本情況（由作業(yè)部門填寫）    申請部門：申請日期：作業(yè)時間： 年 月 日至 年 月 日作業(yè)具體位置： 適當說明：申請人：   聯(lián)絡電話：工程負責人：聯(lián)絡電話：第二部分審批意見申請人：    &#

23、160;  工程負責人：       運營部或管網部負人：第三部分現場簽發(fā)許可使用機電設備有：      安全防范措施 檢查工作區(qū)域并核實采取的預防措施（對符合的打“”，不符合的打“X”） 1、作業(yè)現場、及任何有燃氣設施的建筑物及房間內，一律禁止吸煙。2、除許可證特別批準外，作業(yè)場所內一律禁止使用明火。 3、除特別批準外，所有車輛一律禁止停泊于調壓站內。 4、只可使用本許可證內所指定之機電設備。 5、在裝有

24、燃氣設施之建筑物內工作，必須完全開啟所有通風設備及門窗。 6、在工作進行期間，現場放置2具以上滅火器并方便取用。 7、除許可證所述作業(yè)外，不可干擾其它燃氣設施。 8、任何時候皆應確保工作場地之安全。 9、其它       許可證有效期限（不超過2個月）： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分 。工程負責人確認： 1、我已清楚現場監(jiān)護的職責并將嚴格監(jiān)督落實，確保作業(yè)現場安全； 2、此許可證僅在指定的作業(yè)類型、作業(yè)區(qū)域條件、作業(yè)地點、作業(yè)時間有效。 工程負

25、責人/監(jiān)護人：日期：具體時間： 簽發(fā)人確認： 在發(fā)出本許可，我確認如下內容：1.作業(yè)現場已經檢查，符合作業(yè)要求；2.已向作業(yè)部門簡要提示作業(yè)相關程序。簽發(fā)人簽名：日期： 具體時間： 第四部分許可證取消（由簽發(fā)人填寫） 作業(yè)現場已清理恢復，作業(yè)完成，此許可證撤銷。 工程負責人/監(jiān)護人：日期：時間： 簽發(fā)人：  日期：時間：   此許可證一式二份，工程負責人、簽發(fā)人各執(zhí)一份。編號：HNLC-035-08管網作業(yè)許可證(主要工程)許可證編號：本許可適用于在帶氣管道上的焊接, 在場站、次高壓調

26、壓站內燒焊, 大規(guī)模的土木工程, 拼合管套的安裝等第一部分申請欄（由作業(yè)部門填寫）申請單位： 申請日期： 年 月 日 作業(yè)日期： 年 月 日 作業(yè)具體位置：適當說明：監(jiān)護人：聯(lián)絡電話：工程負責人：聯(lián)絡電話：1、使用的設施及器具r空氣壓縮機 r 起重機 r燒焊設備 r管夾 r鉆孔設備 r發(fā)電機 r氣/乙炔切割器 r手提打磨機 r挖掘機 r機械切喉機 r切管工具 r其它：2、風險評估(另附表): 3、安全防范措施 1)施工前，用安全警示帶將作業(yè)現場圍離，現場展示安全警示標志,嚴禁煙火。2)作業(yè)現場必須放置不少于4具滅火器。3)作業(yè)現場只可以使用獲批準的設備工具，嚴禁未獲批準的設

27、備工具。4)作業(yè)過程必須開啟或使用防爆通風設備，以防止作業(yè)點可燃氣體集聚。5)調壓站內或任何離高壓氣源十五米半徑范圍內之地帶，皆被列為危險區(qū)域。6)進行帶氣工程時所有與工作無直接關系的人員必須離開現場。7)除遵守許可證所指定之措施外，所有工作亦應遵照現行安全標準及公司相關指引（如DM11）進行。8)安排專人負責操作閥門或用其它方法隔離喉管。 r是 r否9)管道/器具已經/將會用惰性氣體置換清洗。 r不需 r是 r否10)所有電器及/或陰極保護設施之電流已經/將會被截斷并鎖好 r不適用 r是 r否其它： 4、安全防護用品 r呼吸器 r滅火器 r安全燈/電筒 r安全帶及救生繩 r防塵口罩

28、 r 防火氈 r護眼罩 r手套r護耳罩 r安全帽 r氣體濃度檢測儀器 r 其它：許可證有效期限（不超過24小時）： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分 。第二部分審批意見（由審批部門填寫） 申請部門審批 風險管理部審批 公司領導審批  此許可證一式三份，工程負責人、現場監(jiān)護人、簽發(fā)人各執(zhí)一份。編號：HNLC-035-08 管網作業(yè)許可證(主要工程)許可證編號：第三部分許可證簽發(fā)（由簽發(fā)人、工程負責人現場填寫）1、許可之設施及器具r空氣壓縮機 r起重機 r 燒焊設備 r管夾 r鉆孔設備 r發(fā)電機 r氣/乙炔切割器 r手提打磨機 r挖掘機 r機械切喉機 r切管工具 r其它

29、：2、安全防范措施 1)施工前，用安全警示帶將作業(yè)現場圍離，現場展示安全警示標志,嚴禁煙火。2)作業(yè)現場必須放置不少于4具滅火器。3)作業(yè)現場只可以使用獲批準的設備工具，嚴禁未獲批準的設備工具。4)作業(yè)過程必須開啟或使用防爆通風設備，以防止作業(yè)點可燃氣體集聚。5)調壓站內或任何離高壓氣源十五米半徑范圍內之地帶，皆被列為危險區(qū)域。6)進行帶氣工程時所有與工作無直接關系的人員必須離開現場。7)除遵守許可證所指定之措施外，所有工作亦應遵照現行安全標準及公司相關指引（如DM11）進行。8)安排專人負責操作閥門或用其它方法隔離喉管。 r是 r否9)喉管/器具已經用惰性氣體置換清洗。 r 不需

30、r是 r否10)所有電器及/或陰極保護設施之電流已經/將會被截斷并鎖好 r不適用 r是 r否其它： 3、安全防護用品 r呼吸器 r滅火器 r 安全燈/電筒 r安全帶及救生繩 r防塵口罩 r防火氈 r護眼罩 r手套r 護耳罩 r安全帽 r氣體濃度檢測儀器 r其它：許可證有效期限（不超過24小時）： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分 。監(jiān)護人確認： 1、我已清楚現場監(jiān)護的職責并將嚴格遵守，確保作業(yè)現場安全；2、我已清楚作業(yè)流程及安全注意事項。監(jiān)護人： 日期： 具體時間：工程負責人確認1、我清楚作業(yè)流程及安全注意事項，并嚴格落實； 2、已向作業(yè)人員講解作業(yè)安全注意事項。

31、工程負責人： 日期： 具體時間：簽發(fā)人確認： 1.作業(yè)現場已經檢查，符合作業(yè)要求；2.已向作業(yè)部門簡要提示作業(yè)相關程序。簽發(fā)人： 日期： 具體時間：第四部分作業(yè)過程管理（由工程負責人、簽發(fā)人填寫） 工作移交 本人聲明已將上述工作交與新負責人,接收人清楚須接收的工作及安全注意事項，并按要求落實。 移交人簽署： 接收人簽署： 日期： 時間：暫停及測試 本人已通知屬下所有員工停止工作及警告所有員工場地安全措施已被撒消,工程負責人：_日期 _時間 : _本人聲明本許可證及其副本已被暫時取消作測試用途。 簽發(fā)人簽署: _日期 _時間 : _還原 

32、;本人聲明于第三部份所列之條件已還原，此許可證再次生效。簽發(fā)人： _日期 _時間 : _本人聲明已接受于第三或第四部份所列之責任。 工程負責人： _日期 _時間 : _第五部分許可證取消（由簽發(fā)人填寫） 根據作業(yè)現場情況，此許可證撤銷。 簽發(fā)人： 日期： 時間：此許可證一式三份，工程負責人、現場監(jiān)護人、簽發(fā)人各執(zhí)一份。編號：HNLC-035-09高處作業(yè)安全許可證 許可證編號：此許可證適用于墜落基準面在2米以上的，有可能墜落的作業(yè)。第一部分申請欄（由作業(yè)部門填寫）    申請單位：作業(yè)日期： 具體時間： 至 

33、60;作業(yè)級別：一級£/二級£/三級£適當說明：       作業(yè)具體位置：作業(yè)人員：聯(lián)絡電話：監(jiān)護人：聯(lián)絡電話：工程負責人：聯(lián)絡電話：1、風險評估:(另附表)2、安全防范措施 是 不適用1.通知作業(yè)現場可能受到影響的相關部門及人員(如物業(yè)、相鄰施工單位）。2.對作業(yè)現場進行清理，確保作業(yè)現場干凈整潔。3.將作業(yè)區(qū)域用安全警示帶與圍欄圍離，并懸掛安全警示標志。4.作業(yè)人員接受培訓，具備高處作業(yè)的基本安全常識與經驗，身體合格（無職業(yè)禁忌癥）。5.施工現場有指定專人進行監(jiān)護，監(jiān)護人清楚其職責并保證在

34、作業(yè)期間堅守崗位。6.作業(yè)人員配備了適用的個人防護用品，并正確使用。7. 高處作業(yè)所使用的工具、物品必須裝入工具袋，不準拋擲工具及其他物品。8.登高設備（梯子、作業(yè)平臺、安全帶、工作繩、吊繩等）須經過嚴格檢驗，符合安全要求。 3、防護用品與裝備  安全帶與吊繩 通訊設備 安全防護手套  安全鞋 通風設備 其它：  安全帽 安全照明 4、許可證有效期限（不超過24小時）： 年 月 日 時 分 至 月 日 時 分。第二部分審批欄（由審批部門填寫） 申請部門負責人審批      &

35、#160;風險管理部審批 （僅一級高處作業(yè)適用）       第三部分許可證簽發(fā)（由簽發(fā)人填寫）    安全防范措施 是 不適用1.已通知作業(yè)現場可能受到影響的相關部門及人員(如物業(yè)、相鄰施工單位）。2.對作業(yè)現場進行清理，確保作業(yè)現場干凈整潔。3.將作業(yè)區(qū)域用安全警示帶與圍欄圍離，并懸掛安全警示標志。4.作業(yè)人員接受培訓，具備高處作業(yè)的基本安全常識與經驗，身體合格（無職業(yè)禁忌癥）。5.施工現場有指定專人進行監(jiān)護，監(jiān)護人清楚其職責并保證在作業(yè)期間堅守崗位。6.作業(yè)人員配備了適用的個人防護用品，并正確使用。7. 高處作業(yè)所使用的