格林-巴利綜合征-查房

1、格林-巴利綜合征（Guillian-Barr Syndrome, GBS)西安市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 王治靜格林-巴利綜合征(GBS)n急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎（AIDP)n主要臨床特征：進(jìn)行性對(duì)稱性弛緩性癱瘓n發(fā)病率：1.6/10萬人口n當(dāng)前我國(guó)和多數(shù)國(guó)家最常見的急性周圍神經(jīng)病n病程自限，嚴(yán)重者死于呼吸肌麻痹病因與發(fā)病機(jī)理n多因素誘發(fā)的周圍神經(jīng)的自身免疫性病變 （1）病變神經(jīng)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴細(xì)胞可致大鼠神經(jīng)病變 （2）患兒血清中有抗髓鞘抗體，該抗體可致大鼠神經(jīng)病變 （3）用周圍神經(jīng)抗原成分免疫動(dòng)物，致與GBS相似 的動(dòng)物模型（Experimental allergic neuritis,

2、EAN) （4）病變神經(jīng)損害成對(duì)稱性病因與發(fā)病機(jī)理n病因尚未完全清楚（1） 60患者在發(fā)病前一個(gè)月內(nèi)有過呼吸道 或消化道感染史；特別是空腸曲菌的感染。（2）接種疫苗后1020天內(nèi)發(fā)病。（3）病前有過外科手術(shù)、外傷史； 藥物（免疫抑制劑）。（4）遺傳易感性：特異HLA表型（HLA-B35)病因與發(fā)病機(jī)理n誘發(fā)因素(感染、疫苗接種、免疫遺傳） （1）感染：2/3患兒病前6周內(nèi)有明確感染史 空腸彎曲菌(Campylobacter jejuni, CJ)： 最主要前期感染病原體 通過分子模擬現(xiàn)象致周圍神經(jīng)免疫性損傷 患兒（42-76%）血清中該菌特異性抗體滴度增高 患兒血清中抗周圍神經(jīng)特異性自身抗體（

3、抗GM1 或GD1a等抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體）滴度增高 病因與發(fā)病機(jī)理分子模擬性免疫損傷 CJ菌體脂多糖的糖絡(luò)合物（與神經(jīng)纖維中的神經(jīng)節(jié)苷脂GM1、GD1a等存在類似分子結(jié)構(gòu)) 發(fā)生交叉免疫反應(yīng)（抗GM1或GD1a等抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體） 抗GM1或GD1a等抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體+ GM1或GD1a 周圍神經(jīng)損傷病因與發(fā)病機(jī)理（1）感染 巨細(xì)胞病毒：第二位 患兒有抗該病毒抗體、抗周圍神經(jīng)GM2抗體增高 某些抗原結(jié)構(gòu)相互模擬 其他：EB病毒、水痘病毒、 流感病毒、 AIDS等（2）疫苗接種：僅少數(shù)?？袢呙纾?/1000）（3）免疫遺傳：不同HLA類型可能有重要作用？病理改變與分型n周圍神經(jīng)的組成： 神經(jīng)原纖

4、維神經(jīng)束周圍神經(jīng)n神經(jīng)原纖維：髓鞘+軸索（軸突）病理分型n病變部位：神經(jīng)根、周圍神經(jīng)近、遠(yuǎn)端n病理改變： 水腫 神經(jīng)內(nèi)膜淋巴細(xì)胞及巨嗜細(xì)胞浸潤(rùn) 節(jié)段性脫髓鞘 軸突瓦勒樣變性病理分型n髓鞘脫失：急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎（AIDP) -累及運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)n軸索變性nMiller-Fisher綜合征（MFS)急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病(AMAN) 累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)急性運(yùn)動(dòng)感覺軸索性神經(jīng)?。ˋMSAN) 累及運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)臨床表現(xiàn)n起?。?）急性或亞急性（2）病前1-6周有非特異性感染（3）各年齡均可發(fā)病，3-6歲最多，夏秋季較多（4）農(nóng)村多于城市(農(nóng)村88.2%)（5）病情多在12周達(dá)到高峰，23周后開

5、始恢 復(fù)；但少數(shù)2周后仍有進(jìn)展，一般不超過4周臨床表現(xiàn)n肢體運(yùn)動(dòng)障礙 （1）從下至上（少數(shù)呈下行性） （2）從遠(yuǎn)端到近端 （3）進(jìn)行性：從不完全麻痹到完全麻痹（肌力檢查分級(jí)） （3）對(duì)稱性：兩側(cè)基本對(duì)稱 （4）弛緩性：肌張力降低、腱反射降低或消失 （5）絕大多數(shù)進(jìn)展不超過4周臨床表現(xiàn)n腦神經(jīng)麻痹 （1）對(duì)稱或不對(duì)稱的顱神經(jīng)麻痹 （2）以后組顱神經(jīng)（IX、X、XII）麻痹多見（約50%） 語音低、進(jìn)食嗆咳、吞咽困難（球麻痹） （3）面神經(jīng)常受累（20%）：周圍性面癱 （4）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：Miller-Fisher綜合征 臨床表現(xiàn)n呼吸肌麻痹： （1）發(fā)生率約20% （2）可出現(xiàn)周圍性呼吸困難（吸

6、氣及呼氣性） 呼吸淺表、咳嗽無力、聲音微弱 （3）肋間肌或/和膈肌麻痹 肋間肌麻痹：胸式呼吸消失 膈肌麻痹：腹式呼吸消失（矛盾運(yùn)動(dòng)） 臨床表現(xiàn)n感覺障礙（1）早期、短暫（一過性）、程度較輕（2）主要表現(xiàn)：神經(jīng)根痛、皮膚感覺過敏（麻、癢） 肢體遠(yuǎn)端感覺異常-手套、襪套樣感覺障礙（3）可出現(xiàn)頸強(qiáng)直、kerning征陽性（恐懼牽拉神經(jīng)根 加重根痛）臨床表現(xiàn)n植物神經(jīng)功能障礙（1）早期、一過性、大多輕微（2）主要表現(xiàn)：多汗、面潮紅、心律紊亂（心動(dòng)過速、 過緩、心律不齊）、血壓輕度增高、括約肌功能障 礙（發(fā)生率20%，不超過12-24小時(shí)的尿潴留）實(shí)驗(yàn)室檢查n腦脊液：“蛋白-細(xì)胞分離”（1）蛋白含量增高

7、，細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)和其它均正常（2）見于80-90%的病例（3）1-2周出現(xiàn)，2-3周達(dá)高峰（2倍以上） 實(shí)驗(yàn)室檢查n神經(jīng)電生理檢查（1）髓鞘脫失（AIDP):運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)、 電位波幅減低不明顯（2）軸索變性為主（AMAN)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電位波幅顯著降 低、傳導(dǎo)速度基本正常（3）軸索變性為主（AMSAN)：運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)電位波幅 顯著降低、傳導(dǎo)速度基本正常診 斷n診斷依據(jù) （1）臨床表現(xiàn)： 進(jìn)行性、對(duì)稱性、弛緩性癱瘓，進(jìn)展不超過4周； 感覺障礙輕，部分伴有自主神經(jīng)功能障礙。 （2）腦脊液：蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。 （3）神經(jīng)電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)，波幅降低。 AIDP類型nAIDP依國(guó)內(nèi)

8、外臨床與病理研究結(jié)果，結(jié)合Asbury和Ropper的分型提出以下類型 1. 運(yùn)動(dòng)感覺型AIDP 2. 純運(yùn)動(dòng)型AIDP 3. 運(yùn)動(dòng)性軸索型AIDP 4. 感覺型AIDP 5. 下肢輕癱型AIDP 6. 多腦神經(jīng)麻痹型AIDP 7. Miller-Fisher綜合征 8. 咽、頸、肱肌麻痹型AIDP 9. 純自主神經(jīng)功能不全型AIDP AIDP變異型n急性運(yùn)動(dòng)軸神經(jīng)?。ˋMAN) （1）起病急而重，肢體癱瘓嚴(yán)重，常引起呼吸肌麻痹， 本病的病死率高。 （2）無客觀感覺障礙。 （3）肌電圖常提示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，反應(yīng)電位 波幅降低。 （4）病理檢查提示神經(jīng)軸索呈華勒變性而髓鞘相對(duì)保 留完好，這

9、是因?yàn)槊庖呓閷?dǎo)巨噬細(xì)胞侵入郎飛結(jié) 直接破壞神經(jīng)軸索所致。 AIDP變異型n急性感覺性多發(fā)性神經(jīng)炎 （1）此類型極為少見。 （2）以感覺障礙為主要癥狀，有明顯的遠(yuǎn)端型淺感覺、 關(guān)節(jié)位置覺和音叉振動(dòng)覺減低或消失。 （3）不伴肢體無力和呼吸肌癱瘓。 （4）嚴(yán)重者出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)，腱反射減低或消失。 （5）肌電圖提示感覺傳導(dǎo)速度減慢和波幅明顯降低。AIDP變異型nMiller-Fisher綜合征 （1）是一種特殊類型的AIDP。 （2）臨床特點(diǎn)： 雙側(cè)眼外肌麻痹 共濟(jì)失調(diào) 四肢腱反射減弱或消失 （3）腦脊液檢查提示蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。 （4）肌電圖提示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。AIDP變異型n多腦神經(jīng)麻痹

10、型AIDP （1）為少見的變異型。 （2）以腦神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維受損為主： 最常出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹 常伴舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等多顱神經(jīng)受損 （3）沒有明顯的脊神經(jīng)受累表現(xiàn)。 （4）可有明顯的腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。AIDP變異型n純自主神經(jīng)功能不全型AIDP （1）病前多有病毒感染的前驅(qū)癥狀。 （2）出現(xiàn)周圍性自主神經(jīng)癥狀： 口眼干燥、皮膚少汗或無汗 視物模糊、瞳孔散大、光反射消失 腸鳴音減弱或消失、大便干燥、小便困難 血壓不穩(wěn)、心律失常 （3）肌張力低下和腱反射減弱。 （4）可伴或不伴有肢體無力。 （5）肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和波幅降低。 （6）腦脊液檢查提示蛋白質(zhì)增高，細(xì)胞數(shù)正常。鑒別診斷n

11、急性脊髓灰質(zhì)炎/急性脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征（1）脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變（2）癱瘓呈非對(duì)稱性、非進(jìn)行性（3）無感覺障礙（4）腦脊液：早期細(xì)胞增多，蛋白正常 （細(xì)胞-蛋白分離現(xiàn)象）（5）病毒分離、血清學(xué)檢查 鑒別診斷n急性脊髓炎（1）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，初期為脊髓休克（2）典型的括約肌障礙（二便障礙：尿潴留； 大、小便失禁、便秘）（3）傳導(dǎo)束型感覺障礙（存在感覺平面）（4）腦脊液中蛋白細(xì)胞均增高鑒別診斷n肉毒毒素中毒 （1）可表現(xiàn)為眼肌癱瘓，球麻痹和肢體無力。 （2）有明確的肉毒中毒史。 （3）肌電圖提示重復(fù)電刺激呈陽性（波幅遞減） 神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。 （4）腦脊液蛋白質(zhì)及細(xì)胞數(shù)正常。鑒別診斷n周期性

12、麻痹 （1）主要以近端肢體無力為主。 （2）血鉀明顯降低或心電圖有低鉀改變。n重癥肌無力全身型 （1）肌無力有晨輕暮重表現(xiàn)。 （2）肌電圖提示重復(fù)電刺激呈陽性。 （3）新斯的明試驗(yàn)陽性。治療n加強(qiáng)護(hù)理與一般治療（1）營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡（2）定時(shí)拍背吸痰，保持氣道通暢（3）勤翻身、防治褥瘡（3）觀察呼吸、吞咽情況，防止意外（4）維持肢體功能位（5）注意防治交叉感染 治療n呼吸肌麻痹：死亡的主要原因 可能出現(xiàn)呼吸衰竭的指征 呼吸頻率增加 矛盾呼吸 咳嗽無力 進(jìn)食嗆咳 吞咽困難 口腔分泌物潴留 治療n呼吸肌麻痹的處理：死亡的主要原因 氣管插管（切開）、人工機(jī)械呼吸指征（1）咳嗽無力、呼吸道分泌物多而吞咽困難，用氧下持 續(xù)青紫（2）血?dú)夥治觯?PaCO250mmHg(6.65Kpa) PaO2 50mmHg(6.65Kpa)治療n血漿置換（1）清除病人血中的抗髓鞘毒性抗體、 致病的炎性因子、抗原抗體復(fù)合物（2）每次置換40-50ml/Kg,5-8次（3）要求高、難度大、有創(chuàng)性 治療n靜脈注射丙種球蛋白（1）免疫調(diào)節(jié)作用，使抑制性T細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié) 功能增強(qiáng)，Th1/Th2比例趨于平衡（2）每天400mg/Kg，連續(xù)5天（3）用于病情進(jìn)展期，尤其有顱神經(jīng)和呼吸肌麻痹者（4）有效者用藥后24-48小時(shí)內(nèi)，麻痹不再進(jìn)展治療n激素療法-存在爭(zhēng)議 （1）大多數(shù)學(xué)者持否定態(tài)度。 對(duì)急性GBS無效 推