心衰治療藥物現(xiàn)狀

1、慢性慢性HF-REFHF-REF藥物治療藥物治療慢性心衰可能的治療靶點(diǎn)上世紀(jì)70年代干預(yù)血流動(dòng)力學(xué)階段強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物上世紀(jì)90年代干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌階段拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活藥物本世紀(jì)10年代后整體調(diào)節(jié)和多靶點(diǎn)干預(yù)階段金三角藥物 + 新型藥物 慢性心衰藥物治療理念的變遷心衰治療的黃金三角藥物心衰治療的黃金三角藥物 指南推薦的藥物及證據(jù)指南推薦的藥物及證據(jù)慢性心衰治療的基石慢性心衰治療的基石 ACEI ACEI應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題：n 劑量偏小、不敢嘗試（血肌酐升高或血壓偏低時(shí)）劑量偏小、不敢嘗試（血肌酐升高或血壓偏低時(shí)）n 輕易停藥（輕易停藥（CrCr升高、血壓下降、心衰惡化等）升高、血壓下降、心衰惡

2、化等）建議：n 給患者機(jī)會(huì)，但應(yīng)密切觀察給患者機(jī)會(huì)，但應(yīng)密切觀察n 腎功能不全者，密切監(jiān)測(cè)腎功能不全者，密切監(jiān)測(cè)CrCr、血鉀等，用藥早期、血鉀等，用藥早期CrCr升高為正常反應(yīng)，若升高為正常反應(yīng)，若CrCr用藥用藥前前30%30%或或265umol/L265umol/L，或血鉀，或血鉀5.55.5 mmol/L, mmol/L,可考慮減量或停藥可考慮減量或停藥n 爭(zhēng)取達(dá)到靶劑量或最大耐受量爭(zhēng)取達(dá)到靶劑量或最大耐受量受體阻滯劑規(guī)范應(yīng)用問(wèn)題受體阻滯劑規(guī)范應(yīng)用問(wèn)題n 超過(guò)超過(guò)1/41/4心衰患者尚未心衰患者尚未使用使用受體阻滯劑受體阻滯劑（China-HFChina-HF）n 未達(dá)到目標(biāo)劑量未達(dá)到

3、目標(biāo)劑量原因：n 擔(dān)心擔(dān)心其副作用（其副作用（心功能惡化、心律失常、心功能惡化、心律失常、慢阻肺慢阻肺等等）n 病情病情反復(fù)或反復(fù)或惡化沒(méi)惡化沒(méi)找找其他原因（感染、心律失常、其他原因（感染、心律失常、容量負(fù)荷重容量負(fù)荷重）輕易停）輕易停藥藥 2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南慢性心衰容量超負(fù)荷處理問(wèn)題慢性心衰容量超負(fù)荷處理問(wèn)題n 利尿劑減輕容量超負(fù)荷仍具霸主地位利尿劑減輕容量超負(fù)荷仍具霸主地位n 袢利尿劑（速尿、托拉塞米）適用于鈉水潴留重或腎功能不全者。噻嗪類利袢利尿劑（速尿、托拉塞米）適用于鈉水潴留重或腎功能不全者。噻嗪類利尿劑（雙克等）適用于鈉水潴留不重且腎功能正常，尤其合并高血壓者尿劑（

4、雙克等）適用于鈉水潴留不重且腎功能正常，尤其合并高血壓者n 利尿劑抵抗（雙克利尿劑抵抗（雙克100mg/日）處理：日）處理： 改靜脈用藥；聯(lián)合用藥（速尿雙克）；加小劑量多巴胺；低鈉血癥適當(dāng)補(bǔ)改靜脈用藥；聯(lián)合用藥（速尿雙克）；加小劑量多巴胺；低鈉血癥適當(dāng)補(bǔ)鈉后利尿；稀釋性低鈉血癥加用托伐普坦；試用奈西立肽（新活素）鈉后利尿；稀釋性低鈉血癥加用托伐普坦；試用奈西立肽（新活素）;低蛋白低蛋白血癥有效循環(huán)血量不足組織水腫嚴(yán)重者試用白蛋白聯(lián)合速尿；超濾血癥有效循環(huán)血量不足組織水腫嚴(yán)重者試用白蛋白聯(lián)合速尿；超濾(CRRT)慢性心衰心率管理問(wèn)題慢性心衰心率管理問(wèn)題504030201000612182430月

5、P0.0001安慰劑組心血管死亡/心衰住院的患者比例心率每加快1 bpm，風(fēng)險(xiǎn)增加3%心率每加快5 bpm，風(fēng)險(xiǎn)增加16%n=3264n=3264，慢性心衰，竇性心律，慢性心衰，竇性心律，EF35%EF35%， HR70 bpmHR70 bpm，中位數(shù)隨訪，中位數(shù)隨訪22.922.9個(gè)月，主要終點(diǎn)事件為心血管死亡及心衰入院個(gè)月，主要終點(diǎn)事件為心血管死亡及心衰入院終點(diǎn)事件%減慢心率對(duì)交感神經(jīng)間接和減慢心率對(duì)交感神經(jīng)間接和潛在調(diào)節(jié)藥物潛在調(diào)節(jié)藥物 伊伐布雷定伊伐布雷定n 選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流（選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流（IfIf），降低竇房結(jié)激動(dòng)的頻率而減慢心率。無(wú)負(fù)），降低竇房結(jié)激動(dòng)的頻率而減

6、慢心率。無(wú)負(fù)性肌力作用，不影響傳導(dǎo)，對(duì)支氣管平滑肌、血糖、血脂、性功能無(wú)干擾性肌力作用，不影響傳導(dǎo)，對(duì)支氣管平滑肌、血糖、血脂、性功能無(wú)干擾n SHIFTSHIFT研究顯示伊伐布雷定可降低竇性心率研究顯示伊伐布雷定可降低竇性心率HFrEFHFrEF心血管死亡或心衰住院復(fù)合心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)終點(diǎn) n 2013ESC2013ESC心衰指南和中國(guó)心衰指南和中國(guó)20142014心衰指南：心衰指南：LVEF35%LVEF35%、竇性心律、竇性心律70bpm70bpm、NYHANYHA，規(guī)范用，規(guī)范用ACEI/ARBACEI/ARB、阻滯劑及阻滯劑及MRAMRA基礎(chǔ)上應(yīng)用伊伐布雷定（基礎(chǔ)上應(yīng)用伊

7、伐布雷定（aa，B B級(jí)）級(jí)） 正性肌力作用藥物正性肌力作用藥物n 地高辛：改善癥狀，地高辛：改善癥狀，不改變?nèi)蛩劳雎剩╝/ba/b類，類，B B級(jí)）級(jí)） 急性失代償性（慢性）心衰應(yīng)用藥物：急性失代償性（慢性）心衰應(yīng)用藥物： n 兒茶酚胺類：多巴酚丁胺n 磷酸二酯酶抑制劑：米利農(nóng) （上二類藥長(zhǎng)期使用可增加心律失常、心肌缺血死亡風(fēng)險(xiǎn)）n 鈣增敏劑：左西孟旦，增加心肌收縮力，不影響心肌舒張功能，不增加心肌耗氧量，不動(dòng)用鈣泵，不改變心肌細(xì)胞電生理，不引起心率增快或心律失常，安全性優(yōu)于多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制劑。（aa類，類，B B級(jí)）級(jí)） 多靶點(diǎn)作用藥物多靶點(diǎn)作用藥物Entresto（LCZ69

8、6）n 由纈沙坦和腦啡肽酶抑制劑（由纈沙坦和腦啡肽酶抑制劑（sacubitrilsacubitril，奧帕曲拉）組成，阻斷，奧帕曲拉）組成，阻斷RAASRAAS和升和升高內(nèi)生性高內(nèi)生性BNPBNP n PARADIGM-HFPARADIGM-HF研究：研究：LCZ696LCZ696與依那普利相比，主要終點(diǎn)（心衰死亡及心衰住與依那普利相比，主要終點(diǎn)（心衰死亡及心衰住院）率降低院）率降低20%20%，心血管死亡率降低，心血管死亡率降低20%20%，總死亡率降低，總死亡率降低16%16%n 20152015年年7 7月，美國(guó)月，美國(guó)FDAFDA批準(zhǔn)批準(zhǔn) EntrestoEntresto（奧帕曲拉（奧

9、帕曲拉/ /纈沙坦片）用于纈沙坦片）用于HFrEFHFrEF治療治療 治療地位尚不能肯定藥物治療地位尚不能肯定藥物n中藥：芪藶強(qiáng)心膠囊n腎素抑制劑：阿利吉侖，ASTRONAUT研究：在GDMT心衰基礎(chǔ)上，加用該藥不能降低HFrEF者出院后半年及1年心血管病死率或心衰再住院率n非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）：Finerenone與依普利酮相比能夠更有效減少心肌肥厚，降低BNP水平 n內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦和達(dá)盧生坦）磷酸二酯酶抑制劑（西地那非）：僅用于肺動(dòng)脈高壓治療n重組人松弛素-2 （serelaxin）：RELAX-AHF研究，可改善急性心衰癥狀，但不影響60天再入院率和心血管病死亡率，F(xiàn)DA未批準(zhǔn)該藥用于AHF治療。n烏拉立肽（利尿素）Cenderitide（蛇毒肽）：與奈西立肽作用途徑相同 n神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白-1：心肌生長(zhǎng)因子，能改善LVEF和心肌重構(gòu)。 HFHF- -PEFPEF的藥物治療的藥物治療 目前治療尚無(wú)充分證據(jù)的指南推薦藥物，主要針對(duì)癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素采取綜