度醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)考試題(答案版)

1、2015年度醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)考試題（答案版）2015年度醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)考試題姓名:科室:分?jǐn)?shù):2 / 4一、填空題（每空2分，共60分）1 .二級醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病門診的重大疾病的起付標(biāo)準(zhǔn)是300 元/年/人;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療特殊疾病門診的重大疾病的起付標(biāo)準(zhǔn)是440元/年/人。2 .城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷設(shè)立封頂線，標(biāo)準(zhǔn)為：一檔 8 萬元/年/人；二檔 12 萬元/年/人。3 .城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付最高限額為3.7萬元,二級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)_440 元。4 .二級醫(yī)院職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例：在職87 %、退休 95%。5 .二級醫(yī)院成人居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例：一檔 60%,二檔 65

2、% ,重大疾病一年扣一次起付標(biāo)準(zhǔn)。未成年人住院報(bào)銷比例在同檔參保成年人的基 礎(chǔ)上提高 5 個百分點(diǎn)。6 .住院醫(yī)保病員轉(zhuǎn)上、下級醫(yī)院需在出院結(jié)帳時通過系統(tǒng)辦理轉(zhuǎn)院，其起付線以本次 住院最高級別醫(yī)院計(jì)算。未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，其住院起付線提高 5 % , 同時報(bào)銷比例下降 5%。7 .定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)外傷參保人員就醫(yī)管理，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄參保人員受傷的 具體時間、詳細(xì)地點(diǎn)、原因、經(jīng)過等。不得將醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定不予支付的 費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。8 .特殊疾病門診用藥量每月用量不超過33 天、全年用量不超過366 天。9 .全年收治第一診斷為單病種的參保病人，按單病種結(jié)算辦法結(jié)算的量不得

3、低于95% o對低于95%的，將按 95% 的人員數(shù),以單病種醫(yī)保結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)納入 年度清算。10 .定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，在診療服務(wù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī) 療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，按照疾病的臨床路徑進(jìn)行診療活動，因病施治，合理檢杳 ： 合理用藥 ：合理治療（三合理），在療效基本相同的情況下，應(yīng)優(yōu)先使用醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)價(jià)格較低的藥品和診療項(xiàng)目（含醫(yī)用材料），切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。11 .請你列舉至少五種醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)處理辦法中規(guī)定的違規(guī)行為推諉病人、過度醫(yī)療、超限項(xiàng)目、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)、錯誤結(jié)算、違反物價(jià)規(guī)定、分解住院、空床住院、信息 系統(tǒng)未達(dá)標(biāo)、違反單病種協(xié)議、用換項(xiàng)目、掛床住院

4、、冒名就診、冒名住院、虛構(gòu) 醫(yī)療、虛增費(fèi)用、妨礙檢查等。二、不定項(xiàng)選擇題（每小題2分 共20分）1 .城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病門診的慢性病報(bào)銷：（A、C ）A、限額1000元 B、限額2000元 C、每增加一個病種限額增加200元D、每增加一個病種限額增加1000元2 .城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診治療報(bào)銷 90%的特殊病種是：（A、B、C ）A、惡性月中瘤的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療B、腎功能衰竭的透析治療C、器官移植后的抗排異治療D、重度前列腺增生3 .居民醫(yī)保交通事故的處理：須符合什么條件方可由醫(yī)?；饒?bào)銷。（A、C、D ）A、交警部門出具交通事故責(zé)任認(rèn)定書B、病員為次要責(zé)任C、病員為主要責(zé)任D、病員為全

5、部責(zé)任4 .參保住院病人出院帶藥：（A、B、C、D）A、以出院第一診斷疾病所需藥物為主，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無 關(guān)的藥品B、不超過5種藥物且不超過7天劑量C、出院不準(zhǔn)帶肌注和靜脈藥品D、出院第一診斷疾病是特殊疾病的，特殊疾病用藥不超過14大劑量5 .下列哪些疾病屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病重大疾病范圍：（A、B、D ）2015 年度醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)考試題（答案版）A、血友病 B、再生障礙性貧血C、冠心病 D、艾滋病機(jī)會性感染6 .下列哪些疾病屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病慢性病范圍（B、 C、 D ）A、惡性月中瘤B、糖尿病C、冠心病 D、腦血管意外后遺癥7 .下列哪些流程屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊疾

6、病申報(bào)資料（ A、 B、 C、 D）A 、 重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申請表；B.本人的居民身份證原件、復(fù)印件，或社會保障卡原件、復(fù)印件；C、本人近期2張1寸免冠照片；D.因特殊原因本人不能親自申報(bào)需要委托他人辦理時，還應(yīng)提供被委托人的身份證原件、復(fù)印件以及雙方簽字的委托書。8 .參保病員在治療過程中，需使用價(jià)值在以下哪種情況下的醫(yī)用材料， 應(yīng)經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意后使用。 （B ）A、 500 元以上B、 600 元以上C、 1000 元以上 D、 2000 元以上9 .參保病員在治療過程中，下列哪些項(xiàng)目須事先向參保人員或其家屬說明理由及價(jià)格，并征得參保人員或其家屬同意，在參保人

7、員身份核定與自費(fèi)及高值耗材項(xiàng)目確認(rèn)表上簽字確認(rèn)（急診、搶救等特殊情況除外）后才可使用。 （A、 B 、 C、 D ）A、使用醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的藥品B、使用醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施C、使用高值耗材項(xiàng)目D 、使用價(jià)值在600 元以上的醫(yī)用材料10. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體醫(yī)師 （藥師） 在一個自然年度內(nèi)被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違規(guī)事項(xiàng)處理決定書予以點(diǎn)名具體處理（以下簡稱“書面處理” ） 1 次的， （ C ） 。被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面處理2 次的， （ B ） 。被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面處理 3 次的， （ A ）。A 、取消其醫(yī)保診療服務(wù)資格，且3 年內(nèi)不得申請B、中斷其開展醫(yī)保診療服務(wù)

8、12個月資格C、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予其書面警告和內(nèi)部通報(bào)批評三、判斷題（每小題 2 分 共 20 分）1 . 開展單病種結(jié)算的科室， 住院醫(yī)保病人第一診斷為單病種， 但科室未按照單病種結(jié)算辦法對病人進(jìn)行結(jié)算的需填寫第一診斷為單病種且未按單病種結(jié)算辦法結(jié)算備案表，留醫(yī)?？苽洳?。（V ）2 .參保人員住院時， 應(yīng)在醫(yī)生或護(hù)士辦公室的 “住院病人一覽表” 上對參保人員設(shè)置明顯標(biāo)識，同時將住院參保人員的社會保障卡或身份證等有效證件復(fù)印后留存住院病歷中，并在參保人員入院 3 日內(nèi)（且在出院之前） ，由經(jīng)治醫(yī)生或主管護(hù)士核實(shí)身份后在參保人員身份核定與自費(fèi)及高值耗材項(xiàng)目確認(rèn)表上簽字確認(rèn)。 （V ）3 .醫(yī)務(wù)人

9、員在對醫(yī)保病員進(jìn)行救治時應(yīng)向患者介紹基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。 （V ）4 對基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥夂蠓娇墒?用。（，）5 .醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議中規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行參保人員住院醫(yī)療費(fèi)一日清單和門診醫(yī)療費(fèi)清單制度，一日清單（包括門診醫(yī)療費(fèi)清單）中的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施均應(yīng)標(biāo)明醫(yī)療保險(xiǎn)屬性（甲類、乙類、自費(fèi)）。（，）6 . 醫(yī)務(wù)人員對參保人員實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)與參保人員本次就醫(yī)的疾病診斷、醫(yī)囑、處方等記錄相吻合。（V ）7 .醫(yī)務(wù)人員在參保人員就醫(yī)時應(yīng)嚴(yán)格核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)有效憑證， 經(jīng)核對準(zhǔn)確無誤后才能提供醫(yī)保服務(wù)， 發(fā)現(xiàn)參保人員持無效證件或醫(yī)療保險(xiǎn)憑證與個人身份不符時，只要不被發(fā)現(xiàn)，也可以提供少量醫(yī)保服務(wù)。（X ）8 . 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，不得將特殊檢查項(xiàng)目（如 CT 、 MRI 等非常規(guī)檢查項(xiàng)目）列為常規(guī)檢查，需要使用此類檢查時，應(yīng)在病歷記錄中說明理由。（V ）9 . 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療科室在一個自然年度內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)行為的對一個科室出現(xiàn)被醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)累計(jì)書面處理3 次的，中止其開展醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)3 個月。對一個科室出現(xiàn)