產(chǎn)科診療常規(guī)(DOC)

1、產(chǎn)科診療常規(guī) 前置胎盤 概述：是妊娠 28 周后胎盤覆蓋于子宮下端或子宮內(nèi)口處，其位置低于胎先露部。 分為：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤。 一、臨床癥狀及體征 1 癥狀：妊娠晚期無誘因反復(fù)出現(xiàn)無痛性陰道出血。 2 體征：一般情況與出血量相關(guān)，因子宮下端有胎盤占據(jù)，影響先露入盆，先露部高浮， 易并發(fā)胎位異常。臨產(chǎn)時檢查宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛。 3 超聲可明確看到胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，可確定前置胎盤的診斷和類型。 二、治療方案及原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。 1 期待療法：在保證孕婦安全的情況下盡可能延長孕周，以提高圍生兒存活率。 住院，絕對臥床休息 糾

2、正貧血，如失血過多可輸血。 孕 28-34 周，地塞米松促胎肺成熟，宮縮抑制劑抑制宮縮。 孕 34-35 周，出血量 200ml 。 剖宮產(chǎn)：中央性前置胎盤大量或反復(fù)出血，以剖宮產(chǎn)終止妊娠最為迅速。 陰道分娩： 凡部分性前置胎盤或邊緣性前置胎盤， 臨產(chǎn)后胎膜自行破裂， 無活動性 出血者，在做好產(chǎn)后出血預(yù)防和處理的情況下，可經(jīng)陰道分娩。 胎盤早剝 一、定義：妊娠 20 周后至分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或完全地從子宮壁剝 離，稱為胎盤早剝。 二、診斷要點： 1 病史 有妊娠期高血壓疾病、外傷、羊水過多及多胎妊娠等。 2 臨床表現(xiàn) 1) 輕型：常為顯性型或混合型。 a) 有少量陰道出血，

3、有腹痛但輕微。 b) 血壓無改變，腹部檢查無明顯異常，胎心率正常。 c) 產(chǎn)后胎盤檢查可見胎盤母體面凝血塊壓跡。 2) 重型：常見于隱性型 a) 發(fā)病突然，腹痛明顯。 b) 惡心，嘔吐，面色蒼白，脈細速而呈休克狀態(tài)。 c) 陰道出血少或無出血，外出血與休克不成比例。 d) 腹部檢查：腹部呈板狀，子宮強直收縮，壓痛，胎位捫不清，胎心聽不清。 e) 若行破膜可見羊水呈血性，少數(shù)患者尿少或有凝血功能障礙的表現(xiàn)。 3 輔助檢查 1) B 超檢查：可明確胎盤位置，胎盤后有無液性暗區(qū)，借以與前置胎盤鑒別。 2) 實驗室檢查： a) 血常規(guī)，凝血五項 b) 動態(tài)檢測凝血功能 c) 尿常規(guī)及腎功能檢查：了解腎

4、臟受損程度。 一、治療方案及原則 1 凡疑有胎盤早剝者應(yīng)住院治療。 1) 嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸。 2) 注意子宮底高度、子宮收縮及壓痛情況，并注意胎心變化。 3) 胎心監(jiān)護：注意胎心基線率、基線變異及各種減速。 4) B 超檢查：緊急情況或臨床診斷明確是可不必做 B 超檢查。 2 糾正休克 1) 建立有效的靜脈通道，補液。 2) 輸血，以新鮮血好，并根據(jù)纖維蛋白原定量輸入有關(guān)凝血因子。 3 胎盤早剝的診斷一經(jīng)確立，立即人工破膜，終止妊娠。 1) 輕型：對估計在短時間內(nèi)能結(jié)束產(chǎn)程者可進行人工破膜，如發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者， 應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。 2) 重型：立即剖宮產(chǎn)。 3) 剖宮產(chǎn)時如發(fā)現(xiàn)子宮卒

5、中， 胎兒娩出后經(jīng)持續(xù)按摩、 熱敷， 無明顯出血而紫色逐漸 減退者， 可保留子宮； 如子宮收縮不好， 用多種子宮收縮劑后出血仍多， 應(yīng)在輸血、 輸液的同時切除子宮。 4 防止產(chǎn)后出血及感染。 5 DIC 時應(yīng)及時補凝血因子，包括新鮮全血、凍干血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、濃縮 血小板、纖維蛋白原等。在纖容階段、可用氨甲環(huán)酸 0.25g-0.5g ，或 6-氨基己酸 4-6g 溶于 5% 葡萄糖溶液 100-200ml 中靜脈點滴。 6 密切注意尿量以了解有無急性腎衰，如尿量 34 周但臨床證據(jù)證實胎肺未成熟者。 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方法：地塞米松 5mg， im， q12hX4 或羊膜腔內(nèi)注射 10

6、mg 一 次。 注意糖皮質(zhì)激素的副作用：升高血糖；降低母兒免疫。 b) 宮縮抑制藥物種類和方法 目的：延長分娩 48-72 小時，使糖皮質(zhì)激素起作用，不宜長期或聯(lián)合使用。 硫酸鎂： 用法：首次劑量為半小時內(nèi)點滴 5g,以后靜脈點滴 2g/h，宮縮明顯 減弱后可改為 1 g/h，宮縮消失后繼續(xù)點滴 12h，同時監(jiān)測呼吸、心率、尿 量、膝鍵反射，監(jiān)測血鎂濃度。 3腎上腺受體興奮劑： 鹽酸利托君 舒喘靈：首劑 4.8mg， 2.4mg， 3 次/日 絕對禁忌癥：孕婦心臟病、子癇前期、產(chǎn)前大出血、未控制的糖尿病、心 動過速、低血鉀、肺動脈高壓、甲亢、絨毛膜羊膜炎。 相對禁忌癥：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動

7、過速。 注意監(jiān)測心電圖、血糖、血鉀、血壓、脈搏、尿量。 心痛定：10mg , 口服，3 次/日。密切注意孕婦心律及血壓變化。 3) 抗感染：對感染高危人群，如 3 鏈球菌攜帶者，有癥狀的滴蟲性陰道炎，細菌性陰 道病可應(yīng)用敏感抗生素或光譜抗生素。 3 分娩處理 依據(jù)產(chǎn)科指征選擇分娩方式，盡量防止胎兒窘迫及顱內(nèi)出血。陰道分娩者應(yīng)縮短產(chǎn)程， 行會陰切開術(shù)，必要時產(chǎn)鉗助產(chǎn)。 胎兒娩出后注意保暖，按未成熟兒常規(guī)處理。兒科醫(yī)生到場，做好搶救早產(chǎn)兒準備工 作。 妊娠晚期引產(chǎn)與催產(chǎn) 妊娠晚期引產(chǎn)與催產(chǎn)是使胎兒及早脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境， 解除或緩解母親嚴重的合并癥 及并發(fā)癥所采取的一種措施。 一、妊娠晚期引產(chǎn)的指

8、征： 母體方面 1. 妊娠高血壓疾?。?輕度、 重度子癇前期胎兒已成熟， 或重度子癇前期經(jīng)保守治療效果不 明顯或病情惡化，子癇控制后無產(chǎn)兆，并具備陰道分娩條件者。 2. 各種妊娠合并癥需提前終止妊娠。 如妊娠合并慢性高血壓、 慢性腎小球腎炎、 腎盂腎炎 反復(fù)發(fā)作、糖尿病等。 3. 胎膜早破：胎兒已成熟， 24 小時未自然臨產(chǎn)者。 4. 絨毛膜羊膜炎：繼續(xù)妊娠可能造成胎兒宮內(nèi)感染。 5. 延期或過期妊娠：妊娠達 41 周以上，生化或生物物理監(jiān)測指標提示胎兒胎盤功能不良 者。 胎兒方面 1. 宮內(nèi)環(huán)境不良：如胎兒生長受限，母兒血型不合，羊水過少。 2. 死胎及胎兒嚴重畸形。 二、妊娠晚期引產(chǎn)禁忌癥

9、： （一 ） 絕對禁忌癥 1. 子宮手術(shù)史： 包括古典式剖宮產(chǎn)， 子宮整形術(shù)， 子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)透過內(nèi)膜進入 宮腔，子宮穿孔修補術(shù)史等。 2. 前置胎盤（尤其是中央性前置胎盤）或前置血管。 3. 絕對或相對頭盆不稱。 4. 胎位異常，不能經(jīng)陰道分娩者。 5. 胎兒不能耐受陰道分娩負荷者（嚴重胎兒胎盤功能不良） 。 6. 臍先露或臍帶隱性脫垂。 7. 孕婦不能耐受陰道分娩負荷如心功能衰竭、 重型肝腎疾患、 重度子癇前期并非臟器 損害者。 8. 軟產(chǎn)道異常，產(chǎn)道阻塞。 9. 宮頸浸潤癌。 10. 某些生殖感染性疾?。ㄈ绨捳罡腥净顒悠?，未控制的 HIV 感染等）。 11. 骨盆異常。 （二 ） 相

10、對禁忌癥 1. 子宮下段剖宮產(chǎn)史（前列腺素制劑引產(chǎn)的絕對禁忌） 2. 臀位 3. 羊水過多 4. 雙胎或多胎妊娠 5. 經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)5 次者 6. 孕婦心臟病或重度高血壓 羊水過多 一、 定義：凡妊娠任何時期內(nèi)羊水量超過 2000ml 者，稱為羊水過多。羊水過多與胎兒 畸形、孕婦糖尿病、多胎妊娠、巨大兒、母兒血型不合及雙胎輸血綜合癥有關(guān)。分為慢 性羊水過多和急性羊水過多。 二、 診斷要點 1. 臨床表現(xiàn)：腹壁及子宮張力大 2. 輔助檢查： B 超檢查：最大羊水暗區(qū)垂直深度 8cm,羊水指數(shù)18cm,羊水過多的診斷可 以成立。 B 超還可同時對無腦兒、腦積水、脊柱裂等胎兒畸形或多胎妊娠做出 診

11、斷。 甲胎蛋白：如胎兒有神經(jīng)管畸形或消化道畸形,都可使血中及羊水中 AFP 升 三、 治療方案及原則 1. 羊水過多合并胎兒畸形，應(yīng)盡早終止妊娠。 2. 羊水過多而胎兒無明顯畸形 癥狀輕者，妊娠不足 37 周可以繼續(xù)妊娠。 癥狀重者，胎齡不足 37 周，可考慮腹壁羊膜腔穿刺，放羊水速度不宜過快， 以 500ml/h 為宜，放液總量不超過 1500-2000ml ，注意觀察血壓、脈搏、胎心。 以便早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。 術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，酌情用鎮(zhèn)靜保胎藥預(yù)防早產(chǎn)。 如羊水繼續(xù)增多，間隔 1-2 周可穿刺重復(fù)減壓。 妊娠近 37 周，羊水量反復(fù)增長，癥狀嚴重，可在羊膜腔穿刺的同時確定胎肺 成熟度

12、，已成熟，人工破膜引產(chǎn)終止妊娠，未成熟，羊膜腔內(nèi)注入地塞米松 10mg 促胎肺成熟， 24-48h 后引產(chǎn)。 吲哚美辛： 2.2-3.0mg/kg.d 治療羊水過多。此藥可使動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，應(yīng)限 于 32 孕周以前使用。 羊水過少 一、妊娠足月時羊水量少于 300ml 為羊水過少。羊水過少可能與胎兒泌尿系統(tǒng)畸形、過期 妊娠、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限有關(guān)。 二、臨床表現(xiàn)： 1. 產(chǎn)前 檢查發(fā)現(xiàn)腹圍與宮高較同期妊娠者小。 2. 子宮敏感性增高，易有宮縮，觸診為子宮充實感。 3. 破膜時發(fā)現(xiàn)羊水少或僅有少許粘稠液體。 三、診斷要點： 1. 臨床表現(xiàn) 2. B 超檢查：AFD w 2cm,或 AFI 5cm

13、 為羊水過少， AFI 4500g,選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。 4. 胎兒體重4000g，產(chǎn)程進展異常，剖宮產(chǎn)終止妊娠。 5. 陰道分娩時，注意肩難產(chǎn)。 妊娠合并糖尿病 妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠（亦稱為糖尿病合并妊娠） ，以及妊 娠期糖尿?。℅DM ）。GDM 是值妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。 一、 GDM 的診斷 （一） 符合下列標準之一，即可診斷 GDM。 1. 兩次或兩次以上 FBG 5.8mmol/l 2. 75gOGTT 式驗四項值中二項達到或超過以下標準：空腹、服糖后 1、2、3 小時四項血糖值分別為 5.6 , 10.3 , 8.6 , 6.7mmol/l 3

14、. 50gGCT1 小時血糖11.1mmol/l ,以及 FBG 5.8mmol/l ;妊娠期糖耐量受 損或減低（GIGT）: OGTT 四項值中任何一項異常。 （二） GDM 的分級 A1 級：FBG5.8mmol/l，經(jīng)飲食控制，餐后 2 小時血糖 5.8mmol/l 或經(jīng)飲食控制，餐后 2 小時血糖6.7mmol/l，需加 用胰島素。 二、 治療 （一） 飲食控制 妊娠期間的飲食制度標準： 既能滿足孕婦及胎兒能量的需要， 又能嚴格限制碳水化 合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。 （二） 胰島素治療 表 1 妊娠期血糖控制標準 時間 血糖（mmol/l ） 血糖（mg/d

15、l） 空腹 3.3 5.6 60 100 餐后 2 小時 4.4 6.7 80 120 夜間 4.4 6.7 80 120 餐前 30 分鐘 3.3 5.8 60 105 （三） 酮癥治療 尿酮體陽性時，應(yīng)立即檢查血糖，因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥，治 療原則為小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴。 1. 血糖大于 13.9mmol/l，應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水，以每小時 4 6U 的速度持續(xù)靜脈點滴，以 1 2 小時檢查一次血糖及酮體。 2. 血糖低于 13.9mmol/l，應(yīng)用 5%的葡萄糖，加入胰島素（按 23g 葡萄糖 加入 1U胰島素）持續(xù)靜點，直至酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島

16、 素，調(diào)整血糖。 （四） 孕期化驗及監(jiān)測 1. 動態(tài)監(jiān)測孕婦末梢微量血糖、必要時查尿酮體。 2. 糖化血紅蛋白：糖尿病合并妊娠者，每 1 2 月測定一次。 3. 糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、 中、晚三個階段進行腎功 能、眼底檢查和血脂測定。 4. 糖尿病合并妊娠以及 GDMA2，孕 32 周起，每周一次 NST,孕 36 周后每 周 2 次NST。 5. GDMA1 或 GIGT，孕 36 周開始做 NST ，NST 異常者進行 B 超檢查，了 解胎兒胎盤情況。 6. B 超檢查：妊娠 20 周一 22 周常規(guī) B 超檢查，除外胎兒畸形。妊娠 28 周 后應(yīng)每 46 周復(fù)查一次

17、B 超，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水情況以及胎兒血流等。 7. 羊膜腔穿刺：GDM 確診晚或者血糖控制不滿意以及其他原因需提前終止 妊娠者應(yīng)在計劃終止妊娠前 48 小時，行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟 情況，同時羊膜腔內(nèi)注射地塞米松 10mg，以促進胎兒肺成熟。 （五） 分娩時機及方式 分娩時機 1. 無妊娠并發(fā)癥的 GDMA1 及 GIGT，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，孕 39 周 左右收入院，嚴密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。 2. 應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及 GDMA2 者，如果血糖控制良好，孕 37 38 周收入院，妊娠 38 周后，檢查宮頸成熟度，孕 38 39 周終止妊 娠。 3. 并發(fā)先兆子

18、癇、羊水過多、胎盤功能不全，過去有死胎、死產(chǎn)史，提前收 入院，胎兒肺成熟后及時終止妊娠。 4. 糖尿病伴微血管病變者， 孕 36 周后入院，待胎兒肺成熟后及時終止妊娠。 分娩方式 糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征， 決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計劃， 產(chǎn)程中 密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。 選擇性剖宮產(chǎn)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度先兆子癇或 FGR、胎兒窘迫、 胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史 ；孕期血糖控制不好，胎兒偏大者為避免產(chǎn)傷， 應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。 （六）產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用 引產(chǎn)當天早餐前的中效胰島素應(yīng)停用， 擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射 的胰

19、島素，密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖， 每 2 小時測定血糖，維持血糖在 4.4 6.7mmol/l。 血糖升高時檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平，決定靜脈點滴胰島素的劑量。 表 2 小劑量短效胰島素在產(chǎn)程中的持續(xù)靜脈點滴 血糖（mg/dl） 血糖（mmol/l） 胰島素量（u/h） 點滴液體 100 220 12.2 2.5 生理鹽水 產(chǎn)后胰島素應(yīng)用： GDMA2 級者，產(chǎn)后復(fù)查 FBG, FBG 7.0mmol/l，檢查餐后血糖，根據(jù)血糖水平 決定胰島素用量。孕前糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少 1/2 2/3，并結(jié)合產(chǎn)后血糖水 平調(diào)整胰島素的用量。 GDMA2 或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按 3 4g 葡萄糖加

20、入 1U 胰島素比例，輸液 過程中，動態(tài)監(jiān)測血糖水平。 （七）新生兒處理 1. 新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，出生后 30 分鐘內(nèi)進行末梢血糖測定 2. 所生新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等 3. 提早喂糖水、開奶，動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖， 必要時 10% 葡萄糖緩慢靜點 4. 常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素 5. 密切注意新生兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生 6. 仔細檢查新生兒，及時發(fā)現(xiàn)新生兒畸形 三、GDM 的產(chǎn)后隨訪 所有 GDM 孕婦產(chǎn)后檢查空腹血糖，空腹血糖正常者產(chǎn)后 6 12 周進行 75g 葡萄 糖耐量試驗，此時血糖仍異常者，可確診為糖尿病合并妊娠。 多胎妊娠 一、

21、 定義：一次妊娠同時有兩個或兩個以上胎兒稱多胎妊娠。 二、 診斷 1. 病史：多胎妊娠家族史，生殖輔助技術(shù)受孕。 2. 臨床表現(xiàn) 1） 妊娠期：孕婦早孕反應(yīng)重、子宮增大明顯、妊娠晚期有呼吸困難、下肢浮腫、 靜脈曲張等壓迫癥狀，易并發(fā)缺鐵性貧血、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、 前 置胎盤、胎膜早破、早產(chǎn)等。 胎兒易發(fā)生雙胎輸血綜合征、胎兒畸形、 FGR 等。 2） 分娩期：產(chǎn)程延長、胎位異常、胎膜早破、臍帶脫垂、胎盤早剝、雙胎胎頭交 鎖及胎頭嵌頓、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。 3. 檢查子宮明顯大于相同孕周的單胎妊娠， 羊水較多?？捎|及兩個或兩個以上胎頭和 多個肢體，不同部位可聞及不同頻率的胎心音。 4. 輔助檢查 1) B 超：妊娠 8 周即可見兩個或兩個以上妊娠囊、 并可分辨胎囊之間的隔膜， 初 步區(qū)別單卵或雙卵雙胎。可見兩個或兩個以上胎頭光環(huán)。 2) 多普勒胎心儀：可聞及不同頻率的胎心音。 、治療 1. 妊娠期預(yù)防妊娠期并發(fā)癥。 2. 定期產(chǎn)前檢查，支持，休息，預(yù)防貧血和妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)。 3. B 超檢查監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育，警惕雙胎輸血綜合征，確診為聯(lián)體兒時，妊娠 26 周前行引產(chǎn)術(shù)，妊娠 26 周后宜行剖宮產(chǎn)術(shù)。 4. 分娩方式 1) 剖宮產(chǎn)指征： 第一個胎兒為橫位或臀位，或發(fā)生胎頭交鎖時，雙頭位發(fā)生胎頭嵌