凹陷性顱骨骨折臨床路徑

1、凹陷性顱骨骨折臨床路徑一、凹陷性顱骨骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為凹陷性顱骨骨折（開放性、閉合性）（ ICD-10:S02.902 ）行開顱凹陷性顱骨骨折清除術或骨折復位術。（二）診斷依據(jù)。根據(jù) 臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）、 臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學 （王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、神經(jīng)外科學（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1 . 病史。2 .體格檢查。3 .實驗室檢查及影像學檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù) 臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社

2、）、 臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學 （王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、神經(jīng)外科學（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1. 開顱凹陷骨折清除及骨折復位術手術原則：（ 1 ）閉合性顱骨骨折：兒童乒乓球樣凹陷骨折，不伴有神經(jīng)機能障礙，無需手術治療；兒童顱骨凹陷骨折較大較深，在全麻下行鉆孔、凹陷骨折撬起復位術；成人顱骨凹陷骨折w 5cm ,深度0.5cm ,不伴有神經(jīng)缺損癥狀和體征的患者，無需手術治療；成人顱骨凹陷骨折>5cm, 深度 >1cm 的患者，行手術治療；患者由現(xiàn)意識障礙，雙側瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)，行 急診手術（ 2 ）開放性顱

3、骨骨折：有開放性傷口的患者，立即手術治療；顱骨骨折參考閉合性顱骨骨折適應癥處理。2.禁忌癥：（ 1 ）有嚴重心臟病或嚴重肝腎功能不全等，全身狀況差，不能耐受手術者;（ 2 ）有凝血功能障礙的患者。3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為w 12天。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合（ICD-10:S02.902 ）凹陷性顱骨骨折疾病編碼；2 .當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；同時合并腦挫裂傷、硬腦膜外血腫、

4、硬腦膜下血腫等患者不進入此路徑。（六）術前準備（入院當天）。1. 必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（ 2 ）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（ 3 ）心電圖、正位胸片、頭顱正側位X 線平片。2.根據(jù)患者病情可以選擇：頭顱CT 掃描（含骨窗位，必要時作顱骨三維重建）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版） （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整抗菌藥物。（ 1 ）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或

5、靜脈注射：成人：0.5g-1g/ 次，一日2-3 次；兒童：一日量為 20-30mg/Kg 體重，分3-4次給藥;對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（ 2 ）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/ 次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg ，分 3-4 次給予；腎功能不全患者按照肌酊清除率制訂給藥方案：肌酊清除率 >20ml/min 者， 每日 3 次， 每次 0.75-1.5g ； 肌酐清除率 10-20ml/min 患者，每次0.7

6、5g ，一日 2 次；肌酐清除率 <10ml/min 患者，每次0.75g ，一日 1 次；對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（ 3 ）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/ 次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2 .預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5 小時，手術超過3 小時加用1 次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至

7、48 小時。3.開放性顱骨骨折的患者及時肌注破傷風抗毒素。（八）手術日為入院當天。1 . 麻醉方式：全身麻醉。2 .手術方式：開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定術。3 .手術置入物：顱骨固定材料（開放性、污染傷口禁用）、引流管系統(tǒng)。4 .術中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物。5 .輸血：根據(jù)手術失血情況決定（如骨折碎片刺破矢狀竇合并大出血）。（九）術后住院恢復W 12天。1 . 必須復查的檢查項目：術后24 小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復查頭顱 CT, 了解顱內(nèi)情況；化驗室檢查包括 血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。2 .根據(jù)患者病情，可行血氣分析、胸部X線平片、

8、B超等檢查。3 .每 2-3 天手術切口換藥1 次。4 . 術后7 天拆除手術切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。（十）出院標準。1 . 患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2 .與手術相關各項化驗檢查結果無明顯異常。3 .手術切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1. 術中或術后繼發(fā)手術部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。2 .術后出現(xiàn)切口或顱內(nèi)感染、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導致住院時間延長、費用增加。3 .術后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、 應激性潰瘍等，需進一步診治，導致住院時間延長。（十二）參考費用標準：1 . 未

9、用顱骨固定材料的單病種費用5000-7000 元。2 .用顱骨固定材料的單病種費用8000-10000 元。、凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷 為 凹陷性顱骨骨折（ICD-10:S02.902 ）行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定術患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月 日 出院日期：年月 日標準住院日：W 14天時間住院第1日 （手術當天）住院第2日 （術后第1天）住院第3日 （術后第2天）主 要 診 療 工 作口病史采集，體格檢查口完成病歷書寫、相關檢查口制定治療方案口術前準備口向患者和/或家屬交代病 情，簽手術知情同意書口準備急診手術口臨床觀

10、察神經(jīng)系統(tǒng)功能情 況口臨床觀察生命體征變化及 神經(jīng)功能恢復情況口復查頭CT,評價結果并行相 應措施復查血生化及血常規(guī)口 觀察切口敷料情況， 傷口換 藥口完成病程記錄口臨床觀察生命體征變化及 神經(jīng)功能恢復情況口 觀察切口敷料情況，手術切 口換藥口 如果有引流，觀察引流液性 狀及引流量，若引流不多， 應予以拔除口完成病程記錄口根據(jù)患者病情，考慮停用抗 菌藥物；有感染征象患者， 根據(jù)約敏試驗結果調(diào)整藥 物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口外科護理常規(guī)口 一級護理 口禁食水 。測血壓BID。測血壓TID口陪客注意神志、瞳孔變化 口吸氧O 0.9%NS 100ml+ 泮托拉陛80mg iVgtt qd普藥：5%GS

11、500ml +VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qd O0.9%NS 100ml+頭抱硫瞇 2.0 ivgtt bid5%GS 500ml +氨甲環(huán)酸 1.0 +10%KCL 10ml IVgtt qd。魯米鈉0.1 im Q8H?？诒壤魈孤然c100ml ivgtt bid。甘油果糖 100ml ivgtt bid 臨時醫(yī)囑：口 擬今日或明日在會診麻醉 下行顱骨整復術長期醫(yī)囑：口外科術后護理常規(guī)口 一級護理。流食。鼻飼內(nèi)營養(yǎng)。測血壓BID。測血壓TID 口陪客注意神志、瞳孔變化吸氧。保留導尿。潘氏引流管（硬膜外或頭皮 下）一根O0.9%NS100

12、ml+泮托拉陛 80mg iVgtt qd普藥：5%GS500ml + VitC2.0+ VitB6 0.2 +10%KCL 10mlIVgtt qdO 0.9%NS 100ml+頭抱硫瞇 2.0 ivgtt bid5%GS500ml + 氨甲環(huán)酸 1.0 +10%KCL 10ml IVgtt qd。魯米鈉0.1 im Q8H?？诒壤魈孤然c 100mlivgtt bid。甘油果糖 100ml ivgtt bid長期醫(yī)囑：口外科術后護理常規(guī)口 一級護理。流食。鼻飼內(nèi)營養(yǎng)。測血壓BID。測血壓TID注意神志、瞳孔變化口陪客吸氧。保留導尿。潘氏引流管（硬膜外或頭皮 下）一根O 0.9%NS 10

13、0ml+ 泮 托拉陛 80mg iVgtt qd普藥：5%GS 500ml +VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qdO0.9%NS 100ml+頭抱硫瞇 2.0 ivgtt bid5%GS500ml + 氨甲環(huán)酸 1.0 +10%KCL 10ml IVgtt qd。魯米鈉0.1 im Q8H。口比拉西坦氯化鈉100mlivgtt bid。甘油果糖 100ml ivgtt bid口術前保留導尿口備皮 血常規(guī)口血型口凝血功能、口肝功能A口腎功能口血糖 電解質(zhì)口輸血前檢查。心肌酶學。血脂B。腫瘤3項。尿液分析。大便常規(guī) 心電圖口 DR匈片口頭顱CT0肺功能

14、0 心臟超聲024小時動態(tài)心電圖O 0.9%NS 10ml+頭抱硫瞇 2.0術前皮試O0.9%NS 100ml 頭抱硫瞇 2.0ivgtt術前 0.5-2h。巴曲停2U iv st臨時醫(yī)囑： 。頭顱CT。血常規(guī)。血生化換藥臨時醫(yī)囑：主要 護理 工作口入院宣教口觀察患者一般狀況及神經(jīng) 系統(tǒng)狀況口 觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征口完成術前準備口觀察患者一般狀況及神經(jīng) 系統(tǒng)狀況口 觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征口觀察引流液性狀及記量口觀察患者一般狀況及神經(jīng) 系統(tǒng)功能恢復情況口 觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征口觀察引流液性狀及記量病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：

15、1.2.口無 口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4日 （術后第3天）住院第5日 （術后第4天）住院第6日 （術后第5天）住院第7日 （術后第6天）口觀察生命體征變化口觀察生命體征變化及口觀察生命體征變口觀察生命體征變主及神經(jīng)功能恢復情神經(jīng)功能恢復情況化及神經(jīng)功能恢化及神經(jīng)功能恢要況口 觀察切口敷料情況，復情況復情況診口觀察切口敷料情況手木切口換藥口觀察切口敷料情口觀察切口敷料情療口完成病程記錄口完成病程記錄況況工口完成病程記錄口完成病程記錄作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：;長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口外科術后護理常規(guī)口外科術后護理常規(guī)口外科術后護理?？谕饪菩g后護理?？?一級護理口二級護理規(guī)規(guī)。

16、半流質(zhì)。半流質(zhì)口二級護理口二級護理O鼻飼內(nèi)宮養(yǎng)O鼻飼內(nèi)宮養(yǎng)。半流質(zhì)。半流質(zhì)O測血壓BIDO測血壓BIDO鼻飼內(nèi)宮養(yǎng)O鼻飼內(nèi)宮養(yǎng)。測血壓TID。測血壓TID。測血壓BID。測血壓BID口陪客口陪客。測血壓TID。測血壓TID重。潘氏引流管（硬膜外注意神志、瞳孔變化口陪客口陪客或頭皮下）一根O 0.9%NS 100ml+ 泮托拉注意神志、瞳孔變注意神志、瞳孔變點注意神志、瞳孔變化口坐 80mg iVgtt qd化化O 0.9%NS 100ml+ 泮托<W： 5%GS 500ml +O 0.9%NS 100ml+泮O 0.9%NS 100ml+ 泮醫(yī)拉口坐 80mg iVgtt qdVitC2

17、.0 + VitB6 0.2托拉口坐 80mg iVgtt托拉口坐 80mg iVgttO 5%GS500ml +10%KCL 10ml IVgttqdqd囑VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10mlqd?？诒壤魈孤然c普藥：5%GS500ml+ VitC2.0+普藥：5%GS00ml+ VitC2.0 +IVgtt qd100ml ivgtt bidVitB60.2VitB60.2O 0.9%NS 100ml+ 頭抱。甘油果糖 100ml ivgtt+10%KCL 10ml+10%KCL 10ml硫瞇 2.0 ivgtt bidbidIVgtt qdIVgtt qd。

18、口比拉西坦氯化鈉臨時醫(yī)囑：?？诒壤魈孤然c?？诒壤魈孤然c100ml ivgtt bid切口換藥100ml ivgtt bid100ml ivgtt bid。甘油果糖100ml。甘油果糖100ml。甘油果糖100mlivgtt bidivgtt bidivgtt bidL_l觀崇思行力又彳大保U觀祭忠日月又狀況及L_l 觀球思乍i 放?1 人 觀余忠乍 片狙人及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況及神經(jīng)系統(tǒng)功況及神經(jīng)系統(tǒng)功護理 丁作復情況況能恢復情況能恢復情況口觀察記錄患者神口觀察記錄患者神志、口觀察記錄患者神口觀察記錄患者神J 1 F志、瞳孔、生命體瞳孔、生命體征志、瞳孔、生命志、瞳孔、生命征體征體征病情口無 口有，原因：口無 口有，原因：口無 口有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師 簽名時間住院第8日 （術后第7天）住院第9-13日（術后第8-12天）住院第12日 （出院日）主 要 診 療 工 作口 根據(jù)切口情況予以拆線口臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況口復查頭部CT口完成病程記錄口觀察神經(jīng)功能恢復情況