2020醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范附表

1、2021醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)附表1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的治理與要求、監(jiān)測(cè)方法及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)質(zhì)量保證.本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院和婦幼保健院.有住院床位的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行.2標(biāo)準(zhǔn)性引用文件以下文件中的條款通過(guò)本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款.但凡標(biāo)注日期的 引用文件,其隨后所有的修改不包括勘誤內(nèi)容或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn), 然而,鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本.凡是不注明日期的引用文件,其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn).3術(shù)語(yǔ)和定義3.1 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) nosocomial infection surveillance長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及

2、其影 響因素,并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反應(yīng)給有關(guān)部門(mén)和科室,為醫(yī)院感染的預(yù)防、限制和治理提供科學(xué)依據(jù).3.2 患者日醫(yī) 院感染發(fā)病率 nosocomial infection incidence per patient-day是一種累計(jì)暴露時(shí)間內(nèi)的發(fā)病密度,指單位住院時(shí)間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感 染的頻率,單位住院時(shí)間通常用1000個(gè)患者住院日表示.3.3 全院綜合性監(jiān)測(cè) hospital-wide surveillance連續(xù)不斷地對(duì)所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè).3.4 目標(biāo)性監(jiān)測(cè) target surveillance針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開(kāi)展的醫(yī)院感

3、染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè), 如重 癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、抗菌 藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等.3.5 抗菌藥物 antimicrobial agents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈 滴注等,局部也可以用于局部的各種抗生素、磺胺類、咪唾類、硝咪唾類、唾 諾酮類、味喃類等化學(xué)藥物.通常不包括抗寄生蟲(chóng)藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥 物和局部使用抗菌藥物等.3.6 抗菌藥物使用率 usage rate of antibiotic出院患者中使用抗菌藥物的比率.3.7 抗菌藥物使用劑量 dose of antibiotic use住院

4、患者抗菌藥物的每日使用量.3.8 規(guī)定日劑量頻數(shù)DDD 頻數(shù)number of Defined Daily Dose 為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量.4 監(jiān)測(cè)的治理與要求4.1 醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與通報(bào)制度, 及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例,分析 發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素,采取針對(duì)性的預(yù)防與限制舉措.并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 限制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量治理考核體系.4.2 醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染限制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別醫(yī)院感染爆發(fā)的意 識(shí)與水平.發(fā)生爆發(fā)時(shí)應(yīng)分析感染源、感染途徑,采取有效的限制舉措.4.3 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度,發(fā)生以下情況的醫(yī)院感染爆發(fā),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng) 報(bào)告所在地的縣區(qū)級(jí)

5、地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén). 報(bào)告包括初次報(bào)告和訂正 報(bào)告,訂正報(bào)告應(yīng)在爆發(fā)終止后一周內(nèi)完成.報(bào)告表見(jiàn)附錄 A.4.3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí),應(yīng)于 12h內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方 人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告,并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防限制機(jī)構(gòu)報(bào)告：a5例以上的醫(yī)院感染爆發(fā).b由于醫(yī)院感染爆發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡.c由于醫(yī)院感染爆發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果.4.3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí),應(yīng)根據(jù)?國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告 治理工作標(biāo)準(zhǔn)試行?的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告：a10例以上的醫(yī)院感染爆發(fā)事件.b發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染.c可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染.4

6、.3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染爆發(fā)屬于法定傳染病的, 還應(yīng)當(dāng)根據(jù) ?中華人民共和國(guó)傳染病防治法? 和?國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案? 的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告.4.4 醫(yī)院應(yīng)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案,如年方案、季度方案等.監(jiān)測(cè)計(jì)劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對(duì)象、時(shí)間等.4.5 醫(yī)院應(yīng)按以下要求開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：a新建或未開(kāi)展過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的醫(yī)院,應(yīng)先開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè).監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)不少于2年.b已經(jīng)開(kāi)展2年以上全院綜合性監(jiān)測(cè)的醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè).目標(biāo)性監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上.c醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開(kāi)展一次4.6 人員與設(shè)施4.6.1 人員要求 醫(yī)院應(yīng)按每200張250張實(shí)際

7、使用病床,配備1名醫(yī)院感 染專職人員；專職人員應(yīng)接受監(jiān)測(cè)與感染限制知識(shí)、技能的培訓(xùn)并熟練掌握.4.6.2 設(shè)施要求 醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中,完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與根底 設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常.5監(jiān)測(cè)5.1 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法 根據(jù)監(jiān)測(cè)范圍,分為全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè).5.1.1 全院綜合性監(jiān)測(cè),具體監(jiān)測(cè)方法根據(jù)附錄B進(jìn)行.5.1.2 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)5.1.2.1 手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè),具體監(jiān)測(cè)方法根據(jù)附錄C進(jìn)行.5.1.2.2 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè),具體監(jiān)測(cè)方法根據(jù)附 錄D進(jìn)行.5.1.2.3 新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè),具體監(jiān)測(cè)方法根據(jù)附錄E進(jìn)行.5.1.2.4 細(xì)菌

8、耐藥性監(jiān)測(cè),具體監(jiān)測(cè)方法根據(jù)附錄F進(jìn)行.5.2 醫(yī)院感染調(diào)查方法5.2.1 患病率調(diào)查,了解住院患者醫(yī)院感染患病率.具體調(diào)查方法根據(jù)附錄G進(jìn)行.5.2.2 臨床抗菌藥物使用調(diào)查,幫助了解患者抗菌藥病毒學(xué)、病理學(xué)和血清學(xué)檢 查結(jié)果.5.2.4 收集和登記患者根本資料、醫(yī)院感染信息、相關(guān)危險(xiǎn)因素、病原體及病原 菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果和抗菌藥物的使用情況.附錄A標(biāo)準(zhǔn)性附錄醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告表口初次口訂正A.1 開(kāi)始時(shí)間：年 月 日*至 年 月 日A.2 發(fā)生地點(diǎn)：醫(yī)院婦幼保健院病房病區(qū)A.3 感染初步診斷： ; *醫(yī)院感染診斷： A.4 可能病原體： ;*醫(yī)院感染病原體： A.5 累計(jì)患者數(shù)： 例,*感染患者數(shù)： 例A.6 患者感染預(yù)后情況：痊愈 例,正在治療例,病危例,死亡例A.7 可能傳播途徑：呼吸道、消化道、接觸傳播、血液體液、 醫(yī)療器械侵入性操作、不明；*傳播途徑： A.8 可能感染源：患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、食物、藥物、探視 者、陪護(hù)者、感染源不明.*感染源： A.9 感染患者主要相同臨床病癥： A.10 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)主要監(jiān)測(cè)結(jié)果：A.11 感染患者主要影像學(xué)檢查結(jié)果X光、CT、MRI、B超：A.12 感染患者主要病原學(xué)檢查結(jié)果涂片革蘭染色、培養(yǎng)、病毒檢測(cè)結(jié)果、 血清學(xué)檢查結(jié)果、同源性檢查結(jié)果等：A.13 爆發(fā)的詳細(xì)描述主要包括爆發(fā)開(kāi)始時(shí)間、地點(diǎn)、罹患情況、