國(guó)家衛(wèi)計(jì)委心梗轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)辦法

1、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI患者醫(yī)療救治技術(shù)方案齊魯醫(yī)院陳玉國(guó)一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程（一）目標(biāo)。1 .在患者知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，首選轉(zhuǎn)運(yùn)至可以開展急 診冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的醫(yī)院；2 .進(jìn)行院前急救處理；3 .傳遞院前信息（包括心電圖）給目標(biāo)醫(yī)院。（二）技術(shù)要點(diǎn)。1 .根據(jù)癥狀描述，就近派出符合急性 ST段抬高心肌梗死（STEMI）急救要求的 救護(hù)車；2 .指導(dǎo)患者自救，救護(hù)車盡快到達(dá)；3 .評(píng)估生命體征，施行現(xiàn)場(chǎng)急救；4 .到達(dá)后10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查；5 .維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈、硝酸甘油等；6 .對(duì)持續(xù)胸痛 15分鐘和心電圖ST段抬

2、高無(wú)禁忌癥的患者，即刻給予阿司匹林 300mg頓服，如可能加服氯毗格雷300mg ;7 .優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診 PCI資質(zhì)的醫(yī)院；8 .利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院；9 .撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診科；10 .如條件允許，將患者直接送至導(dǎo)管室，續(xù)接流程五（救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室 流程）；11 .完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)（三）考核要點(diǎn)。1 . 患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時(shí)間；2 .急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護(hù)車輛的時(shí)間；3 .救護(hù)車組收到出車指令至出發(fā)的時(shí)間。4 .患者呼叫至救護(hù)車到達(dá)時(shí)間；5 .院前心電圖完成的比例，

3、 10 分鐘內(nèi)完成心電圖的比例；6 .傳送心電圖等資料到目標(biāo)醫(yī)院的比例；7 .送至可行急診PCI 治療醫(yī)院的比例。二、可行 PCI 醫(yī)院急診科處理流程（一）目標(biāo)。1 . 建立院內(nèi)胸痛中心/ 綠色通道；2 .確認(rèn)/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）診斷；3 .及早啟動(dòng)早期再灌注治療和完善前期準(zhǔn)備。（二）技術(shù)要點(diǎn)。1. 完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息；2.10 分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診、再灌注治療；3 .核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、 抗凝藥物等用藥情況， 避免用藥過(guò)量及重復(fù)。無(wú)禁忌 STEMI 確診

4、患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg 、氯吡格雷 75-600mg 或替格瑞洛180mg ，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定；4 .吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；5 .迅速評(píng)估早期再灌注治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，心內(nèi)科會(huì)診確定再灌注治療方案；6 .簽署知情同意書，一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至導(dǎo)管室行急診PCI 治療，或送至重癥監(jiān)護(hù)室溶栓治療；7 .避免在家屬談話和知情同意書簽署、 辦理住院手續(xù)方面延誤手術(shù)時(shí)機(jī)， 手術(shù)及住院手續(xù)同時(shí)辦理；8 .保守治療患者送至重癥監(jiān)護(hù)室。（三）考核要點(diǎn)。9 .STEMI 患者就診途徑及比例；2 .入院到首

5、份心電圖時(shí)間，及首份心電圖小于10 分鐘的比例；3 .無(wú)禁忌 STEMI 確診患者早期給予合理抗血小板/抗凝治療比例；4 .心血管內(nèi)科會(huì)診到達(dá)時(shí)間；5 .急診科救治時(shí)間。6 .平均啟動(dòng)再灌注治療的時(shí)間。三、不可行PCI 醫(yī)院急診科處理流程（一）目標(biāo)。1 . 建立院內(nèi)胸痛中心/ 綠色通道；2 .確認(rèn) /排除 STEMI 診斷；3 .及早啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI、 院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 的早期再灌注治療， 并完善前期準(zhǔn)備。（二）技術(shù)要點(diǎn)。1. 完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息；2.10 分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診、再灌注治療

6、；3 . 院前信息（包括心電圖）可傳至目標(biāo)醫(yī)院；4 .與目標(biāo)醫(yī)院確認(rèn)可收治患者；5 . 目標(biāo)醫(yī)院已安排人員、設(shè)備和地點(diǎn)接收患者；6 .如可能，完成急診PCI 知情同意；7 . 如可能，提前給予抗血小板藥物或確認(rèn)至：阿司匹林300mg ，氯吡格雷300mg ；8 .轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，維持患者生命體征穩(wěn)定。（三）考核指標(biāo)。1 . 院前心電圖傳輸比例；2 .直達(dá)導(dǎo)管室患者的比例；3 .直達(dá)導(dǎo)管室患者中確診STEMI 患者比例。六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程（一）目標(biāo)：確認(rèn)STEMI 患者是否具有靜脈溶栓的時(shí)機(jī)和指征。1 .在可行PCI 醫(yī)院中，確認(rèn)預(yù)計(jì)FMC2D 延誤 >120 分鐘的 STEM

7、I 患者是否適宜溶栓治療；2 .在不可行PCI 醫(yī)院中，確認(rèn)預(yù)計(jì)FMC2D 延誤 >120 分鐘及 DIDO 時(shí)間 >30分鐘的 STEMI 患者是否適宜溶栓治療。（二）技術(shù)要點(diǎn)。1 . 根據(jù)適應(yīng)癥與禁忌癥設(shè)計(jì)溶栓治療篩查表；2 .通過(guò)詢問(wèn)病史及體格檢查的信息，填寫溶栓治療篩查表， 確認(rèn)患者是否具備溶栓指征；3 .根據(jù)時(shí)間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；4 .溶栓適應(yīng)癥，包括：發(fā)病W 3小時(shí)的STEMI患者，在不能行PCI醫(yī)院，優(yōu)先考慮溶栓；發(fā)病12 小時(shí)以內(nèi)，預(yù)期 FMC 至 PCI 時(shí)間延遲大于120 分鐘的 STEMI 患者，可考慮溶栓；無(wú)急診PCI 條件，發(fā)病12-2

8、4 小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2 個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV ,或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，仍可考慮溶栓。5 .溶栓禁忌癥，包括：（ 1 ） 絕對(duì)禁忌癥： 既往任何時(shí)間的腦出血史或不明原因的卒中； 腦血管結(jié)構(gòu)異常 （如動(dòng)靜脈畸形）；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）； 6 個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA ）史（不包括4.5 小時(shí) 5 內(nèi)急性缺血性卒中）；可疑或確診主動(dòng)脈夾層；活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì) （不包括月經(jīng)來(lái)潮） ； 3 個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷； 2 個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)。（2）相對(duì)禁忌癥：高齡A 75歲；慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓（收縮壓A

9、180mmHg 或者舒張壓n 110mmHg ）,需在控制了血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓 160mmHg ）開始溶栓治療；心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間 10分鐘或有創(chuàng)性心肺復(fù) 蘇操作（肋骨骨折、心包積血）；癡呆或已知其他顱內(nèi)病變； 3 周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過(guò)大手術(shù)； 4 周內(nèi)發(fā)生過(guò)內(nèi)臟出血； 2 周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎；妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍；正在應(yīng)用抗凝劑 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ INR ）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大 ；終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾?。? 年內(nèi)應(yīng)用鏈激酶或既往有此類藥物過(guò)敏史者，不能重復(fù)使用鏈激酶。（三）考核指標(biāo)：正確判斷靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥的比例。七、靜脈溶栓流程（一）目標(biāo)：規(guī)范

10、靜脈溶栓及輔助抗栓治療的流程。（二）技術(shù)要點(diǎn)。1 . 確定 STEMI 患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。2 .選擇適宜的靜脈溶栓藥物治療，盡快啟動(dòng)溶栓治療。（ 1 ）首選特異性纖溶酶原激活劑。阿替普酶（ rt-PA ）：全量 90 分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg ，隨后 0.75mg/kg 在 30 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò) 50mg ） ， 繼之 0.5mg/kg 于 60 分鐘持續(xù)靜脈滴注 （最大劑量不超過(guò)35mg ） ，總劑量不超過(guò)100mg ；半量給藥法：對(duì)低體重、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，可采用 50mg 溶于 50ml 專用溶劑，首先靜脈推注 8mg ，之

11、后 42mg 于 90 分鐘內(nèi)靜脈 滴注完畢。（2）尿激酶原:一次用量50mg ，先將 20mg 用 10ml 生理鹽水溶解后， 3 分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，其余30mg 溶于 90ml 生理鹽水， 30 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。（ 3 ）沒有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原激活劑，代表藥物用量用法：尿激酶（UK）：150 萬(wàn) U 溶于 100ml 生理鹽水， 30 分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶（SK）：150 萬(wàn) U ， 60 分鐘內(nèi)靜脈滴注。（ 4 ）根據(jù)溶栓藥物選擇不同的抗凝治療：溶栓治療必須在有效的抗凝/ 抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，應(yīng)至少接受 48 小時(shí)抗凝治療，最多 8 天或至血運(yùn)重建。使用肝

12、素期間應(yīng)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。具體用法：根據(jù)年齡、 體重、 肌酐清除率給予依諾肝素： 如果 <75 歲， 則靜脈推注30mg ，繼以每12小時(shí)皮下注射1mg/kg （前2次劑量最大100mg ）;如果A75歲，則無(wú) 首劑靜脈推注，僅需每12 小時(shí)皮下注射0.75mg/kg （前 2 次劑量最大75mg ）；如肌酐清除率<30mL/ 分鐘，則不論年齡，每24 小時(shí)皮下注射1mg/kg 。靜脈推注普通肝素 4000U ，繼以 12U/kg/ 小時(shí)（最大1000U/ 小時(shí)）滴注，維持 APTT 在正常的 1.5-2.0 倍。（ 5 ）輔助抗血小板治療：核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物用藥情況，避免用藥過(guò)量及重復(fù)。阿司匹林：無(wú)禁忌證， STEMI 患者口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿