ESC急性心衰指引解讀

1、ESC2021急性心力衰竭指南局部解讀 2021-02-17定義：心衰的病癥和體征迅速出現(xiàn)或加重臨床上稱為“急性心力衰竭AHF ,往往需要緊急處理.AHF可以是新近出現(xiàn)的心衰,也可以是慢性心衰的惡化.患者多表現(xiàn)為急癥,如急性肺水腫.心功能不全的發(fā)生與心肌缺血、心律失常、瓣膜功能不全、心包疾病、增高的充盈壓力或者循環(huán)阻力等有關(guān).上述心血管疾病經(jīng)常相互作用.表26為常見的誘發(fā)或加重急性心衰的因素.識(shí)別不同原因綜合治療是重要的.雖然有些患者以低排血量及組織低灌注為突出表現(xiàn),AHF多數(shù)還是以肺淤血為特征.多種心血管或者非心血管疾病同時(shí)存在更易發(fā)生AHF o常見的包括1體循環(huán)或者肺循環(huán)高壓導(dǎo)致后負(fù)荷增加

2、,2血容量增加或者液體潴留導(dǎo)致前負(fù)荷增加,或 3高動(dòng)力狀態(tài)循環(huán)衰竭 感染、貧血或甲亢.其他可加重 AHF的因素包括非心衰相關(guān)的用藥及治療,藥物如 NSAIDS,COX酶抑制劑,曝嚏烷二酮類.嚴(yán)重的AHF會(huì)導(dǎo)致多臟器功能衰竭 MOF見表26.表26缺血性心臟病心肌病慢性心衰失代償*急性冠脈綜合征*產(chǎn)后心肌病*非相關(guān)因素*急性心梗泵/竭*急性心肌炎*容量超負(fù)荷*右至心梗循環(huán)衰喝*感染,尤其肺炎瓣膜病*敗血癥P腦血管意外*瓣膜狹窄*甲亢*刊*瓣膜返流*貧血*腎功能不全*心內(nèi)膜炎*動(dòng)靜脈短路*哮喘慢性阻塞性肺病*主動(dòng)脈夾層*心臟壓塞*吸毒高血壓/心律失常*肺栓塞*酗酒*高血壓*急性心律失常心衰的病癥可

3、以因合并的非心血管疾病而加重,如阻塞性肺病或其它臟器功能衰竭,特 別是腎功能不全.適當(dāng)合理的初始及長期治療是必需的.如果可以,以下病理情況解剖學(xué)上的糾正瓣膜 置換,血運(yùn)重建等往往能阻止急性失代償?shù)倪M(jìn)一步開展,改善遠(yuǎn)期預(yù)后.臨床分類：臨床表現(xiàn)反映了疾病的某一方面,任何分類都有其局限性.AHF患者常表現(xiàn)為六種分類的一種.肺水腫可以并存或不出現(xiàn),圖3顯示不同情況之間重疊的臨床表現(xiàn),慢性心衰惡化或失彳t償外周浮腫 /淤血：往往是 CHF治療中必然出現(xiàn)的情況,提示體 循環(huán)或肺循環(huán)充血.出現(xiàn)低血壓預(yù)后不佳.肺水腫：患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、氣促、端坐呼吸合并肺部濕啰音.在給予吸氧之前 呼吸空氣情況下動(dòng)脈氧

4、飽和度 <90%.高血壓心衰：血壓高合并有心衰病癥和體征,相對(duì)的 LV收縮功能尚可.心動(dòng)過速、血管 收縮提示存在交感張力增高.患者血容量正?；蛏栽龈?反復(fù)出現(xiàn)肺淤血的病癥而無循環(huán)淤血表現(xiàn).合理治療的效果好,住院死亡率低.心源性休克：在負(fù)荷及主要的心律失常糾正后仍有組織低灌注.沒有診斷性的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù).而典型的心源性彳木克以收縮壓低 SBP<90mmHg或平均動(dòng)脈壓下降 >30mmHg 少尿或無尿0.5ml/kg/h 為特征.心律不整是常見的.臟器供血缺乏及肺淤血很快出現(xiàn).單純右心衰：以低排血量而無肺淤血為特征,頸靜脈壓增高,伴或不伴有肝淤血腫大,低左心充盈.急性冠脈綜合征與

5、心衰：很多AHF患者臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查提示 ACS.約15%ACS患者存在心衰.心律失常心動(dòng)過緩,房顫,室速與 AHF相關(guān),甚至使心衰急劇加重.圖3急性心衰的臨床分類CCU里關(guān)于AHF的分類有多種.Killip分級(jí)是由急性心?；颊叩呐R床表現(xiàn)來分.Forrester分級(jí)也是從對(duì)急性心?；颊叩呐R床體征及血流動(dòng)力學(xué)特征而來.圖4由Forrester分級(jí)而來.臨床分類組織灌注干暖濕暖干冷濕冷慢性心衰急性失代償?shù)脑u(píng)估預(yù)后最近來自歐洲I,美國,意大利,法國及芬蘭多中央有關(guān)AHF的臨床研究數(shù)據(jù)已相繼報(bào)道.很多入選研究的患者是患有心血管疾病和非心血管相關(guān)疾病的老年人,近遠(yuǎn)期的預(yù)后均較差.ACS是最常見的AHF的

6、原因.合并心源性休克的患者院內(nèi)死亡率尤高4060%.而急性高 血壓心衰的患者院內(nèi)死亡率低,常在出院時(shí)無明顯病癥.歐洲心臟病調(diào)查結(jié)果 AHF中位住院時(shí)間9天左右.約一半 AHF住院病人會(huì)在12個(gè)月內(nèi)再 次住院.綜合估計(jì) 60天的死亡率或再入院率在 30-50%.AHF的診斷AHF的診斷基于病癥和其它臨床證據(jù).病史、體格檢查、ECG胸片、UCG和實(shí)驗(yàn)室檢查包括血?dú)夥治龊推渌禺愋陨镏笜?biāo)有助于明確診斷.急性心衰或慢性心衰失代償?shù)脑\斷流程相 似.初步流程見圖5圖5對(duì)疑似AHF病人的評(píng)估初步評(píng)估臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)很重要,包括詳細(xì)的病史,相關(guān)的體格檢查.觀察外周灌注情況,皮膚溫度和靜脈充盈壓很重要.心臟

7、聽診如收縮期舒張期雜音及S3、S4需特別注意.二尖瓣關(guān)閉不全多見.主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn).肺淤血時(shí)胸部聽診肺部啰音合并支氣管收 縮提示左室充盈壓高.右心衰時(shí)頸靜脈充盈.胸腔積液在慢性心衰急性失代償時(shí)常見.以下舉措認(rèn)為在 AHF時(shí)可行.然而目前大多遵循的是專家共識(shí),并無足夠的循征記錄. I類,證據(jù)級(jí)別CECG:ECG可提供重要信息如心率、心律、傳導(dǎo)情況,常常能反響病因所在.ECG會(huì)發(fā)現(xiàn)缺血性 ST段改變,以提示存在 STEMI或NSTEMJ Q波提示陳舊性透壁心梗.反響心肌肥厚、束支阻滯、電不同步、QT間期延長、心率不齊或心肌外周炎等.胸片：在疑心AHF時(shí)需盡早拍胸片了解肺淤血的程度以

8、及評(píng)估其它肺部或心臟情況如心臟擴(kuò)大, 積液或者滲出.需注意仰臥位攝片局限性大.動(dòng)脈血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治隹闪私?pO2、Pco2、ph,對(duì)有嚴(yán)重呼吸困難的患者均有重要價(jià)值.出現(xiàn)組織低灌注酸 中毒,CO2潴留時(shí)預(yù)后不佳.無創(chuàng)指脈氧監(jiān)測可代替血?dú)夥治?但不能了解PCO2及酸堿水平,而且在低排綜合癥或末梢血管收縮時(shí)不可靠.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì) AHF患者的初步評(píng)估包括血細(xì)胞數(shù)檢測、血Na、K、尿素氮、肌甘、葡萄糖、白蛋白、肝酶及INR等.低Na高尿素氮及血肌昔提示預(yù)后不佳.無ACS的AHF患者肌鈣蛋白可稍微升高.合并肌鈣蛋白升高的ACS患者預(yù)后差.利鈉肽雖然BN可口 NT-proBNP的監(jiān)測在AHF的陰

9、性排除價(jià)值高,在慢性心衰中的BNR NT-proBNP應(yīng)用的證據(jù)并不廣泛.有關(guān) BNP和NT-proBNP的價(jià)值尚未有太多共識(shí).在一過性肺水腫,急性 二尖瓣返流病人中 BNP可正常.BN可口 NT-proBNP在評(píng)估預(yù)前方面有意義.UCG心臟多普勒超聲在 AHF中了解心臟功能及結(jié)構(gòu)變化不可或缺.所有 AHF患者均需盡早檢查, 其結(jié)果經(jīng)?？梢灾笇?dǎo)治療.超聲心動(dòng)圖應(yīng)常規(guī)用來評(píng)估和了解左右心室收縮功能、舒張功能、 瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、心包情況、急性心梗并發(fā)癥以及心臟活動(dòng)同步性.無創(chuàng)的半定量分析左右 室充盈壓,搏出量及肺動(dòng)脈壓力協(xié)助改善治療方案.住院期間屢次心超檢查可免除一些有創(chuàng) 的檢查.AHF病人的治理

10、AHF患者的治理在急診室時(shí)即應(yīng)開始,迅速了解病史作出初步評(píng)估并關(guān)注原發(fā)病因的治療.無創(chuàng)檢測所有病人需檢測 T,R,HR,BP,吸氧,尿量及 ECG吸氧狀態(tài)下病情不穩(wěn)定的患者需持續(xù)指脈氧 監(jiān)測.有創(chuàng)檢測動(dòng)脈導(dǎo)管：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓,或者需要經(jīng)常采動(dòng)脈血樣的患者 使用.IIa,C 級(jí)中央靜脈導(dǎo)管可方便用藥,并可監(jiān)測 CVP,SVO2可以了解機(jī)體耗氧情況.IIa,C 級(jí)肺動(dòng)脈導(dǎo)管AHF的診斷通常情況下不必要使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管PAC.PAC主要用于在合并有心肺疾病情況下區(qū)分心源性及非心源性機(jī)制,尤其在超聲多普勒不能到位時(shí)可用.也可以用于經(jīng)過正規(guī)治療 而未能到達(dá)預(yù)期療效的病人.隨著PA

11、C應(yīng)用時(shí)間的延長相關(guān)并發(fā)癥會(huì)增加.故必須有明確的目的方可使用.在有二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈返流、肺靜脈阻塞性疾病、氣道高壓、呼吸機(jī)治療及左室順應(yīng)性差的病人PCWP不能準(zhǔn)確反響左室舒張末壓.AHF患者嚴(yán)重的三尖瓣返流常見,會(huì)使通過熱擴(kuò)散方法對(duì)心排量 檢測的可靠性降低.IIb,B 級(jí)冠脈造影AHF患者有心肌缺血的證據(jù)如不穩(wěn)定性心絞痛或者ACS時(shí),無禁忌癥時(shí)可行冠脈造影.技術(shù)條件允許的情況下,評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)可以行血運(yùn)重建PCI/CABG治療.成功的再灌注治療改善預(yù)后. I類,B級(jí) 考慮到很多AHF患者存在冠心病CAD,需要相關(guān)的治療如 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑、口服抗 血小板藥物、他汀類藥物及進(jìn)

12、一步的血運(yùn)重建.AHF治療的治理緊急處理是為了改善病癥,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)表 27、圖6.住院病人在出院前需要有切實(shí)可 行的治療方案.如果 AHF開展為CHF那么需要長期的治療.如該指南中推薦的在AHF處理后要有可行的心衰處理方案.I類,B級(jí) 處理AHF的處理方法很多,但臨床上實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)很少,大多數(shù)是經(jīng)驗(yàn)治療.以往報(bào)道的各類有關(guān)AHF的處理方法可以改善血流動(dòng)力學(xué),但均不能降低死亡率.因入選樣本的不均一及就診與治療 之間的耽誤,以往研究有其局限性.表27急性心衰治療目標(biāo) 立即處理EOTCU/CXU 鎂解病癥 恢豆供氧 改善器官維注及血沌動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 限制心腑/胃臟受損 盡量用短在ICU的時(shí)鬧 中間治療住

13、院期間 樽定病情,優(yōu)化治疔方案 開始適宜的挽救生命菊物泊療 適宜的病人予騫械裝置治療 盡量縮短佳僦時(shí)間 長期和出院前治理 制定下一方治療策嗡 教育及改善生活方式 是班的二級(jí)預(yù)防舉措 婚免早期再入院 捱高生拈鹿量和生存率立即對(duì)癥治療止痛,鎮(zhèn)靜藥物治療利尿劑/血管擴(kuò)張劑提升吸入氮濃度 tifeCPAPjNIPPV 機(jī)械通氣起搏抗心理失常 電復(fù)律以下處理被認(rèn)為是可行的.但大多數(shù)來源于專家共識(shí)而無臨床隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù).所以為C級(jí)分類. O2 推薦盡早吸氧以使動(dòng)脈血氧濃度>95%COPD患者>90%.有嚴(yán)重阻塞性氣道疾病患者尤其要注意防止高碳酸血癥. I類,C級(jí) 無創(chuàng)機(jī)械通氣NIV 采用面罩吸

14、氧,暫不予氣管插管輔助通氣.急性心源性肺水腫和高血壓AHF的患者盡早使用PEEP莫式輔助通氣可以改善呼吸窘迫等.PEER®過降低后負(fù)荷改善左心功能.心源性休克及右心衰患者無創(chuàng)通氣要謹(jǐn)慎. IIa,B 級(jí)關(guān)鍵點(diǎn)* 早期無創(chuàng)通氣可降低合并心源性休克患者的插管率及短期死亡率.但是3CPO大型RCT顯示NIV改善臨床表現(xiàn)但不能降低死亡率.* 面罩吸氧或NIV治療后仍有缺氧,逐漸加重的呼吸衰竭及高碳酸血癥患者需插管機(jī)械通氣.禁忌癥* 不能配合意識(shí)不清、嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、焦慮* 危及生命的低氧血癥需緊急插管* 嚴(yán)重阻塞性氣道疾病須謹(jǐn)慎 用法：初始：* PEEP開始5-7.5cmH2O,根據(jù)臨床反響

15、可增至 10cmH2O;FiO2應(yīng)之維持：*通常予30m/h治療,直到在非CPAP莫式下患者呼吸困難得到改善及動(dòng)脈血氧能維持. 副反響：* 加重嚴(yán)重的右心衰* 長時(shí)間持續(xù)應(yīng)用至氣道粘膜枯燥* 高碳酸血癥* 焦慮和恐慌* 氣胸* 誤吸嗎啡及其類似物嚴(yán)重的AHF患者,尤其表現(xiàn)有疲乏、呼吸困難、焦慮或胸痛的,嗎啡應(yīng)盡早使用.其可減輕 呼吸困難等病癥,與 NIV配合使用效果更佳.推薦使用嗎啡的證據(jù)尚有限.* 開放靜脈立即予嗎啡 2.5mg-5mg靜推,可以按需重復(fù)使用.* 要監(jiān)測呼吸* 惡心嘔吐常見,予止吐* 低血壓、心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、CO2防留患者要謹(jǐn)慎裨利尿劑* AHF患者存在循環(huán)淤血及

16、容量超負(fù)荷時(shí)推薦靜脈使用裨利尿劑.表28I類,B級(jí)關(guān)鍵點(diǎn)：*大規(guī)模隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)緊急使用利尿劑受益多* 低血壓SBP<90mmHg嚴(yán)重的低鈉血癥、酸中毒患者對(duì)利尿劑的反響不佳.* 大量應(yīng)用利尿劑易出現(xiàn)低血容量、低鈉血癥及加重已使用ACEI/ARB藥物患者低血壓發(fā)生* 選擇其他治療如靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)利尿劑適當(dāng)減量如何使用裨利尿劑：* 吠塞米首劑20-40mg靜推布美他尼 0.5-1.0mg,拖拉曝米10-20mg,需根據(jù)尿量評(píng)估,建 議留置尿管以方便記尿量及了解治療反響.* 有循環(huán)超負(fù)荷的患者,可以根據(jù)腎功能及以往口服利尿劑的情況適當(dāng)增加吠塞米用量.此類患者可持續(xù)靜脈用藥.吠塞米總量

17、第一個(gè)6h內(nèi)<100mg,第一個(gè)24h<240mg.聯(lián)合使用其他利尿劑曝嗪類利尿劑與裨利尿劑配合使用對(duì)利尿劑反抗有效.假設(shè)存在容量負(fù)荷過重,曝嗪類雙克 25mg po和醛固酮拮抗劑安體舒通 25-50mg 口服與裨利尿劑聯(lián)合使用.小劑量聯(lián)合使用效果好,且比大劑量單藥應(yīng)用副作用小.皂性心盤利尿劑適應(yīng)雍及用滋水浦群利屎制班R她量理漢用泣中等嚴(yán)呢瞋利¥劑反抗歆內(nèi)喊中總修利尿劑和胸臂利尿制戕重拉筑“在*金 行其也居就 施護(hù)曜素叱鐵塞格的滴他R fit；硬米 川由蟻克或蟬內(nèi)斷乙項(xiàng)葉相加印七吧K L 鼻:懺機(jī)管> 郵一國05-110幕40 100(5 C叮沙 1-420 100

18、S0 18 n35-5005甫需院昧行柄吱腳中配咯床雙電憤定城史用?！吧?價(jià)*肌用、力正加招U苒糧ttJ夫刑即穆口服皿部抵門眼獻(xiàn)偉也用優(yōu)于小他此用A.HM利尿制Ifflift除用MSUftn時(shí)里可眥時(shí)元腎功能克揖-九Kill常成,任時(shí)內(nèi)苜*國"總祚抖收:&等撲斡Rli:今已靠5蝌KQJf副作用:* 低鉀、低鈉、高尿酸* 低血容量和脫水,應(yīng)監(jiān)測尿量* 神經(jīng)激素激活* 加重ACEI/ARB治療后的低血壓血管加壓素拮抗劑已發(fā)現(xiàn)多種血管加壓素受體：Via受體間接收縮血管,刺激位于腎臟的 V2受體可增加水分的重吸收.目前發(fā)現(xiàn)兩種拮抗劑：一種在低鈉血癥時(shí)產(chǎn)生 conivaptan兼有Vi

19、a和V2受體拮抗 作用,一種為AHF中應(yīng)用tolvaptan 口服的,選擇性拮抗 V2受體.EVERESTS中Tolvaptan 緩解AHF患者的病癥,減輕急性狀態(tài)下的體重,但不能降低一年內(nèi)的死亡率和患病率.血管擴(kuò)張劑表生性心衰血管獷眼劑逋應(yīng)疵及司法It管保刑劑量主要瑁作用其口硝釀時(shí)油M根血,水腫起始 悟-冷氏.Ei；I類,B級(jí)簡介：硝酸鹽類及硝普鈉被推薦應(yīng)用于AHF而SBP>110mmHg患者,SBP在90-110mmHg可小心使用.此類藥物降低 SBP降低左右心室充盈壓和外周血管阻力,改善呼吸困難.除非出現(xiàn)舒張壓很低的情況,冠脈血供往往能夠保持.關(guān)鍵點(diǎn)：*血管擴(kuò)張劑減輕肺淤血,不降低

20、心搏出量,也不增加AHF患者尤其是 ACS患者的心肌耗氧.*鈣離子拮抗劑在AHF中不推薦使用* SBP<90mmHg寸防止使用,因其會(huì)降低主要臟器的血供*防止低血壓,尤其在存在腎功能不全的患者 ,白記的t位管七叵加至低口.市.頭痛件缸電用產(chǎn)生min耐國峙叔小山梨卻M祺皿/*H帶 Ie曲加周又晴性穌應(yīng)用產(chǎn)牛10 m/h時(shí)電用汽梢息血限心.亶熱底.起始町寫GJ同加口坤理史取感.米前 RP更5*噌所中毒Fir而占備防於由附的先翻荒,富7可即林里立隆BP >90 nmHg叫5 口5時(shí)圍?量持-崔總代圜帽可不看李捋界血壓的患者可方便滴定治療.*靜脈應(yīng)用硝普鈉需謹(jǐn)慎.初始劑量為0.3ug/kg

21、/min ,滴定法加至5ug/kg/min.推薦使用動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測.* 靜脈Nesiritide 初始可以予0.015-0.03ug/kg/min 靜推也可不予靜推.需無創(chuàng)血壓監(jiān) 測.不推薦聯(lián)合應(yīng)用其他擴(kuò)血管藥物.多數(shù)歐洲國家無Nesiritide 供給.副作用：硝酸鹽使用常見頭痛.常在24-48小時(shí)后出現(xiàn)耐藥,需增加硝酸鹽的劑量.ACS患者靜脈應(yīng)用硝普鈉要謹(jǐn)慎,忽然的低血壓并不少見.在使用硝酸甘油及Nesiritide 也會(huì)出現(xiàn)低血壓.正性肌力藥物表30出現(xiàn)低排狀態(tài),經(jīng)過應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及利尿劑后仍有低灌注病癥或淤血表現(xiàn)時(shí)可考慮應(yīng)用正性肌力藥物.圖7,圖8去30急性心衰工性肌力藥物的應(yīng)用日利作匾

22、多巴的丁藤25 -乃人于1怔懿71 n0 25-075 不取7以曜人于用cnfN詵林廣2 20睡總W* 心 】7由明"亡皆職fl用1二?密.一1i-變力fl用eT>5同蝴Blti 足、立管;|壓性J.17E -0.7Z p/3 nr125 71fir如竹廣0.1理;1*電g可以渡中至.面宏甲用tM立網(wǎng)加至C1圈肅必10卬唱FinQKk tL 陽 kfMT5BP >100 minH9&&P 既 100 mmHg血管貨張劑硝酸甘油,硝普蝌.nesrriTtde, leYosimendnn血管擴(kuò)強(qiáng)劑和'或止性肌力曲揚(yáng)啰巴酚丁胺PDEI.levosimen

23、dan)考慮F心血曾中性加捌糾正前例荷如各巴胺保持宿定并開始成用利尿劑,內(nèi)tEI/四RB,止性肌力前朝P-現(xiàn)體陽滯劑血管如樂鬼機(jī)械性支持考慮應(yīng)用PAE圖7依據(jù)SBP的AHF治療策略肺淤血合并有5BP>90 mmHg假設(shè)容量超員荷給予 血管貨張劑及利尿劑足夠的充膜壓補(bǔ)液治療足夠的心排出量糾正酸中毒5yOe>65%足夠的器官灌注重新評(píng)估性肌力藥物血管擴(kuò)張劑 器械支持考虛肺動(dòng)脈導(dǎo)管PAC圖8依據(jù)左室充盈壓的 AHF治療策略II類,B級(jí)正性肌力藥物僅在低 SBP或低心臟指數(shù),有低灌注或淤血狀態(tài)時(shí)應(yīng)用.低灌注包括：皮膚濕 冷、酸中毒周圍血管收縮、腎功能損傷、肝功能不全或損傷.心臟擴(kuò)大心室活動(dòng)

24、減弱的病人 須保存應(yīng)用.假設(shè)病情需要可早期應(yīng)用,在器官灌注改善,淤血減輕后盡早停用.雖然活性藥物可以很 快改善AHF患者的血流動(dòng)力學(xué)及臨床病癥,但也可能會(huì)加重病理損害,導(dǎo)致進(jìn)一步的心肌損 傷及近遠(yuǎn)期死亡率的增加.在一些心源性休克中,其可穩(wěn)定惡化中的血流動(dòng)力學(xué)或者作為獲得更有效治療如機(jī)械 性循環(huán)支持,心室輔助裝置或者心臟移植之前的過渡治療.大多數(shù)靜脈用藥會(huì)伴隨房性和 室性心律失常.多巴胺、多巴酚丁胺會(huì)使房顫患者房室結(jié)傳導(dǎo)加快而致心動(dòng)過速.需要臨床 及ECG寺續(xù)監(jiān)護(hù).多巴酚丁胺通過興奮3 1受體到達(dá)正性變力作用,與劑量有關(guān).通常 2-3ug/kg/min 起始,不予負(fù)荷劑量. 滴注速度可根據(jù)體征,

25、尿量及臨床數(shù)據(jù)調(diào)整.其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響與劑量有關(guān),可增加至 15ug/kg/min.監(jiān)測血壓有創(chuàng)無創(chuàng)均可.接受3受體阻滯劑治療的病人多巴酚丁胺需增至 20ug/kg/min方可到達(dá)療效.停止靜脈用藥后藥物排泄很快,故靜脈應(yīng)用多巴酚丁胺的患者假設(shè)想停用需小心.逐漸減量每次 2ug/kg/min ,同時(shí)積極地口服藥物治療.多巴胺可直接和間接刺激3腎上腺受體,增強(qiáng)心肌收縮,增加心排血量.小劑量 <2-3ug/kg/min , 英文版中為2-3mg/kg/min> 刺激多巴胺受體并有微弱的利尿作用.大劑量可用來維持血壓,但也增加心動(dòng)過速、心律失常的風(fēng)險(xiǎn),刺激“腎上腺受體使血管收縮.HR&

26、gt;100bpm勺患者多巴胺和多巴酚丁胺的應(yīng)用要慎重.a受體刺激使血管收縮,提升外周循環(huán)阻力.小劑量多巴胺 常合并大劑量多巴酚丁胺應(yīng)用.IIb,C 級(jí) 米力農(nóng)和安力農(nóng)臨床實(shí)踐中為磷酸二酯酶抑制劑PDEI.通過抑制 cAMP的降解增強(qiáng)心肌收縮,擴(kuò)張外周血管,增加排血量和每搏輸出量,伴降低肺動(dòng)脈壓力、肺鍥壓及體循環(huán)肺循環(huán)阻力.由于作用的細(xì)胞位點(diǎn)不同,在合并應(yīng)用3受體阻滯劑的患者,PDEI療效仍能保持.血壓穩(wěn)定的患者在接受負(fù)荷量治療后可持續(xù)靜脈應(yīng)用.因其可以增加中期死亡率,故冠心病患者需注意.IIb,B 級(jí)Levosimendan :是一種鈣離子增敏劑,通過與心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C結(jié)合增強(qiáng)心肌收縮

27、力.通過作用于ATP敏感的鉀通道產(chǎn)生較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用,有輕度的PDEI作用.用于急性失代償性心衰可增加心排血量和每搏輸出量；降低肺鍥壓、循環(huán)血管阻力及肺血管阻力.血流動(dòng)力方面對(duì)Levosimendan反響可維才t數(shù)天.Levosimendan可能對(duì)失代償 CHFW效.因其變力作用與3腎上腺刺激無關(guān),故在應(yīng)用3受體阻滯劑的患者推薦選用.其有稍微的增加心率及降低 血壓的作用,尤其在負(fù)荷劑量時(shí).Levosimendan :首劑 10 分鐘內(nèi) 3-12ug/kg ,繼以 0.05-0.2ug/kg/min,24h 維持.狀態(tài)平穩(wěn)后滴速可增加.SBP<100mmHg為防止低血壓不予首劑負(fù)荷.IIa

28、,B 級(jí)血管加壓素血管加壓素去甲腎不作為一線用藥,僅在正性肌力藥物及補(bǔ)液等治療后未能使SBP>90mmHg且仍存在心源性休克,器官灌注缺乏時(shí)使用,不考慮提升心輸出量.合并敗血癥的AHF可應(yīng)用.心源性休克常伴有高循環(huán)阻力,故所有血管加壓素的應(yīng)用需謹(jǐn)慎,盡量不要持續(xù)應(yīng)用.在心源性休克時(shí)正腎上腺素可與上述正性肌力藥物合用,最好由中央導(dǎo)管給藥.與多巴胺合 用要謹(jǐn)慎,兩者均有血管加壓作用.腎上腺素不推薦用于心源性休克,僅在心跳驟停急救時(shí) 應(yīng)用.IIb,C 級(jí)強(qiáng)心昔AHF時(shí)強(qiáng)心昔可稍增加心輸出量,降低充盈壓.在合并快速房顫時(shí)可用來減慢心室率.IIb,C 級(jí)急性心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療在初步評(píng)估后,所有患者均應(yīng)

29、予氧療及無創(chuàng)通氣.院前或者急診室內(nèi)治療的目的在于改善組織供氧及血流動(dòng)力學(xué),從而能改善病癥圖6.有效的治療方案應(yīng)基于對(duì)不同臨床情況的分析,大體如下.失代償慢性心衰：推薦聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和裨利尿劑.腎功能不全,已長期應(yīng)用利尿劑 時(shí)利尿劑常需大劑量.存在低血壓及器官低灌注時(shí)需使用正性肌力藥物.肺水腫：推薦嗎啡,尤其在呼吸困難合并疼痛及焦慮時(shí).血壓正?；蚋邥r(shí)可使用血管擴(kuò)張齊I,容量超負(fù)荷及液體潴留時(shí)予利尿劑.存在低血壓及器官低灌注時(shí)需使用正性肌力藥物.必要時(shí)予插管機(jī)械通氣以保證足夠氧供.高血壓心衰：推薦在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用血管擴(kuò)張劑,有容量超負(fù)荷和或肺水腫時(shí)合用小 劑量利尿劑.心源性休克：假設(shè)給予正性肌力藥物后SBP仍<90mmH那么需要補(bǔ)?就治療250ml/10min .假設(shè)正性肌力藥物未能維持血壓,器官持續(xù)低灌注,推薦極謹(jǐn)慎地加