平度市“”青島奧蓋克化工股份公司機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

1、平度市“ 7.18 ”青島奧蓋克化工股份有限公司機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告2015 年 7 月 18 日 6 時(shí) 10 分左右，青島奧蓋克化工股份有限公司硫酸鎂車間壓濾崗位發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。事故發(fā)生后，依據(jù)國(guó)務(wù)院生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例規(guī)定和平度市政府授權(quán)，市安監(jiān)局會(huì)同市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、新河化工基地管委會(huì)等單位組成事故調(diào)查組， 邀請(qǐng)平度市檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問(wèn)、查閱資料和綜合分析，查清了事故原因，對(duì)事故性質(zhì)、責(zé)任、處理意見(jiàn)取得了一致意見(jiàn)，并提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生單位概況2011 年 1 月開(kāi)工

2、建設(shè)， 2012年 12月通過(guò)了安全設(shè)施竣工驗(yàn)收審查 （平安監(jiān)項(xiàng)目竣工審字2012 2 號(hào)），同月通過(guò)了安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)企業(yè)評(píng)審。該公司建立了較為完善的安全生產(chǎn)責(zé)任制體系、 安全生產(chǎn)規(guī)章制度和 設(shè)備操作規(guī)程， 但安全生產(chǎn)責(zé)任制的部分內(nèi)容在車間班組落實(shí)不到位；建有專門的安全管理機(jī)構(gòu)并配備了 3 名專職安全生產(chǎn)管理人員， 公司總經(jīng)理（安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人）王新港（該公司實(shí)行總經(jīng)理負(fù)責(zé)制）和 3 名安全生產(chǎn)專職管理人員參加了安全生產(chǎn)培訓(xùn)并取得了安全資格證書(shū)； 對(duì)公司員工進(jìn)行了三級(jí)安全教育培訓(xùn)， 教育培訓(xùn)檔案較為健全，但培訓(xùn)內(nèi)容缺乏連續(xù)性和針對(duì)性；安全生產(chǎn)安全防護(hù)用品配備、發(fā)放到位，登記臺(tái)賬記錄較為完

3、整。今年以來(lái)（截至7 月 18 日），新河化工基地管委對(duì)該企業(yè)先后進(jìn)行過(guò)6次日常安全巡查和 2次執(zhí)法檢查， 市安監(jiān)局化工園區(qū)安監(jiān)所對(duì)該企業(yè)先后進(jìn)行過(guò)1 次專家診斷檢查和 6 次執(zhí)法檢查、復(fù)查。二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況該公司共有生產(chǎn)車間三個(gè)： 分別為硫酸鎂車間、 間雙車間和一四酸車間。發(fā)生事故的為硫酸鎂生產(chǎn)車間壓濾崗位，該生產(chǎn)車間分為中和、壓濾、 降溫結(jié)晶、 離心和烘干包裝四個(gè)生產(chǎn)崗位。 其具體生產(chǎn)工藝為：中和崗位將硫酸鎂母液、45%左右硫酸、氧化鎂、甲醛、活性炭投入中和鍋，進(jìn)行中和反應(yīng)；反應(yīng)完成后將合格中和液用壓濾泵壓送至壓濾崗位，壓濾崗位用一級(jí)壓濾機(jī)對(duì)中和液進(jìn)行壓濾分離為濾液和

4、濾餅后分為兩個(gè)步驟進(jìn)行加工處理：1、分離出的濾液輸送至降溫結(jié)晶崗位的風(fēng)冷塔對(duì)濾液進(jìn)行降溫， 溫度降至規(guī)定值后進(jìn)入離心崗位， 利用離心機(jī)完成對(duì)硫酸鎂和母液的分離， 分離后的母液進(jìn)入母液槽供中和用，硫酸鎂潮品進(jìn)入烘干包裝崗位，用烘干機(jī)將產(chǎn)品烘干，然后進(jìn)行稱重包裝轉(zhuǎn)化為硫酸鎂成品。2、分離出的濾餅則輸送至洗渣槽，向槽內(nèi)注入 70 度左右的水后利用槽底的四部攪拌機(jī)對(duì)濾餅進(jìn)行打漿洗滌， 洗滌完成后用渣漿泵將漿液打至二級(jí)壓濾機(jī)再次進(jìn)行壓濾， 二次分離出的濾液進(jìn)入洗滌母液槽供中和用， 濾渣進(jìn)入廢渣儲(chǔ)存棚。 2015年 7 月 18 日 6 時(shí) 03分左右， 在青島奧蓋克化工股份有限公司硫酸鎂車間壓濾崗位，

5、當(dāng)班壓濾機(jī)主操作苗清德跟副操作王俊杰說(shuō)他下去到一層操作臺(tái)去看一下液位表情況， 苗清德從三層操作臺(tái)到達(dá)一層后大約六七分鐘， 突然聽(tīng)到三層操作臺(tái)蒸汽管道有漏氣聲音， 其回頭向上看到三層操作臺(tái) 400 壓濾機(jī)旁邊的蒸汽管道爆裂噴出大量蒸汽， 苗清德當(dāng)時(shí)就覺(jué)得很奇怪， 覺(jué)得王俊杰就在三層操作臺(tái)， 蒸汽管道爆裂了為什么不關(guān)閉蒸汽閥門？他隨即跑向三層操作臺(tái)將蒸汽閥門關(guān)閉。 從一層跑到三層工作臺(tái)期間， 苗清德就一直沒(méi)有看到王俊杰， 他就懷疑王俊杰是不是進(jìn)入洗渣槽中去了。 苗清德隨即又從三層操作臺(tái)跑到一層關(guān)閉了洗渣槽攪拌機(jī)后跑回二層工作臺(tái)，打開(kāi)洗渣槽西側(cè)推拉門，看到王俊杰掛在槽底最東邊的攪拌機(jī)上。 苗清德隨即

6、跑到車間一層向當(dāng)班班長(zhǎng)孫學(xué)雷報(bào)告， 孫學(xué)雷當(dāng)即召集了車間七八名工人趕到二層洗渣槽進(jìn)行救援，同時(shí)用電話向車間主任曹景濤進(jìn)行了匯報(bào)。 6 時(shí) 50分左右， 王俊杰被從二層洗渣槽內(nèi)撈出并抬至車間一層， 經(jīng) 120 急救人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)王俊杰已經(jīng)死亡。 青島奧蓋克化工股份有限公司當(dāng)即分 別向市安監(jiān)局、市公安局進(jìn)行了報(bào)告。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察， 發(fā)生事故的洗渣槽槽體位于硫酸鎂車間壓濾崗位第一層操作平臺(tái)，梢口位于第二層操作平臺(tái)，長(zhǎng) 6000mm寬2400mm深2500mm。 槽口部分沿二層操作平臺(tái)底部平面采用鋼架結(jié)構(gòu)進(jìn)行了封閉，東西兩側(cè)各有一個(gè)推拉門（平時(shí)處于關(guān)閉狀態(tài)）。槽底平均排列了四臺(tái)主軸長(zhǎng)2380mm直徑127

7、.3mm的攪拌機(jī)，每臺(tái)攪拌機(jī)均加裝了四 組長(zhǎng)470mm厚度為40mm勺耙齒，位于洗渣梢底部最東邊的攪拌機(jī) 上纏繞有大約12950mmi勺蒸汽膠管。經(jīng)調(diào)查詢問(wèn)， 該公司對(duì)車間各崗位操作人員的工作范圍、 職責(zé)均進(jìn)行了明確分工： 壓濾崗位由兩人負(fù)責(zé)操作， 主操作主要負(fù)責(zé)三層操作臺(tái)壓濾機(jī)及水壓泵、 壓濾泵的操作和管理； 死者王俊杰的工作職責(zé)是配合壓濾崗位主操作工作， 具體負(fù)責(zé)二層洗渣槽設(shè)在一層操作臺(tái)所屬的設(shè)備操作和管理。王俊杰應(yīng)是走捷徑、圖省事，未按操作規(guī)程要求自己一個(gè)人清理洗渣槽積料時(shí)， 手中所持的蒸汽膠管被正在運(yùn)轉(zhuǎn)的攪拌機(jī)纏繞后將王俊杰拽入洗渣槽中，導(dǎo)致其被攪拌機(jī)卷住擠壓致死。事故發(fā)生后，平度市委

8、、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求相關(guān)部門迅速穩(wěn)妥地做好應(yīng)急處置和善后處理工作， 市安監(jiān)局、 新河化工基地管委會(huì)、新河鎮(zhèn)政府、 市公安局等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)都迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)了解事故情況， 協(xié)調(diào)善后處置工作。 公安部門對(duì)青島奧蓋克化工股份有限公司總經(jīng)理王新港依法采取了控制措施。 市安監(jiān)局、 新河化工基地管委會(huì)及時(shí)介入，積極做好穩(wěn)定和善后處置工作， 督促事故責(zé)任單位積極與遇難者家屬協(xié)商，于 2015年 7月 19 日達(dá)成賠償協(xié)議，遇難者遺體于 7月 20 日火化，事故善后工作平穩(wěn)有序。三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況此次事故造成青島奧蓋克化工股份有限公司職工王俊杰死亡， 直接經(jīng)濟(jì)損失 100 余萬(wàn)元。四、事故發(fā)生的

9、原因及事故性質(zhì)經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和對(duì)事故原因的分析，事故調(diào)查組認(rèn)定，青島奧蓋克化工股份有限公司“ 718”機(jī)械傷害事故是一起因職工違章操作引起的一般生產(chǎn)安全事故。（一）直接原因?qū)ο丛鄯e料進(jìn)行清理該公司有嚴(yán)格的安全操作規(guī)程， 洗渣槽出現(xiàn)積料屬生產(chǎn)過(guò)程異常情況，自投入運(yùn)行以來(lái)僅在 2014 年的 12 月 28 日進(jìn)行過(guò)一次清理。王俊杰于 2015年 3 月 3 日進(jìn)入青島奧蓋克化工股份有限公司工作后，分別參加了公司于 3 月 4 日、 20 日、 27 日組織的三級(jí)安全培訓(xùn)并進(jìn)行了考試，在3 月 27 日培訓(xùn)后的死者王俊杰考試試卷中問(wèn)答題的第 6 題就是“洗渣時(shí)， 設(shè)備里面積料結(jié)料應(yīng)如何處

10、理？”，王俊杰很正確的回答了問(wèn)題。由此可見(jiàn)，死者王俊杰安全意識(shí)淡薄，在明知公司制定的洗渣槽設(shè)備積料操作規(guī)程中關(guān)于： “洗渣槽積料，清理前需將攪拌機(jī)停止并通知當(dāng)班電工將電源切斷，確認(rèn)無(wú)誤后方可進(jìn)行作業(yè)； 用蒸汽或熱水沖洗積料使之溶解， 操作時(shí)需兩人配合并使用安全帶，安全帶要拴在牢固處”的要求情況下，走捷徑、圖省事，擅自在未停止攪拌機(jī)、未斷電、未系安全帶、未向主操作報(bào)告的情況下， 獨(dú)自一人進(jìn)入洗渣槽對(duì)積料進(jìn)行清理， 伸入洗渣槽沖洗積料的蒸汽膠管被正在運(yùn)轉(zhuǎn)的 4 號(hào)攪拌機(jī)纏繞將其拽入洗渣槽后被攪拌機(jī)擠壓致死。王俊杰違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1、 青島奧蓋克化工股份有限公司企業(yè)安

11、全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位， 未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)， 生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位， 未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)。2、雖然建立了相關(guān)安全操作規(guī)程并進(jìn)行了教育培訓(xùn)，但未能嚴(yán)格教育、監(jiān)督從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，職工的安全意識(shí)淡薄，導(dǎo)致事故發(fā)生。五、責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議1、王俊杰違反公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，安全意識(shí)淡薄，在未停止攪拌機(jī)、未斷電、未系安全帶、未向主操作報(bào)告的情況下， 擅自違章作業(yè)導(dǎo)致其被攪拌機(jī)擠壓致死， 對(duì)此次事故負(fù)有主要責(zé)任。鑒于王俊杰在事故中已經(jīng)死亡，不再追究其責(zé)任。2、 青島奧蓋克化工股份有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位，雖然

12、建立了相關(guān)安全操作規(guī)程并進(jìn)行了教育培訓(xùn)，但未能嚴(yán)格教育、監(jiān)督從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程， 對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位， 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)， 致使員工無(wú)視安全，違章操作，最終導(dǎo)致一名職工發(fā)生機(jī)械傷害致死事故，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議平度市安監(jiān)局依據(jù)安全生產(chǎn)法第一百零六條第一項(xiàng)， 對(duì)青島奧蓋克化工股份有限公司處以罰款人民幣貳拾伍萬(wàn)元整的行政處罰。3、青島奧蓋克化工股份有限公司總經(jīng)理王新港未能依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理存在漏洞，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議平度市安監(jiān)局依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十二條第一項(xiàng)

13、的規(guī)定，對(duì)王新港處以上一年年收入30%的行政處罰。4、青島奧蓋克化工股份有限公司分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理滕俊峰未依法履行生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理職責(zé)，對(duì)生產(chǎn)車間、班組安全生產(chǎn)管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止職工的違章行為， 導(dǎo)致事故發(fā)生， 對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 建議青島新河生態(tài)化工科技產(chǎn)業(yè)基地黨工委對(duì)滕俊峰依 法依規(guī)給予相應(yīng)處分。5、建議青島奧蓋克化工股份有限公司按照公司規(guī)定，對(duì)發(fā)生此次事故負(fù)有相關(guān)責(zé)任的其他相關(guān)人員進(jìn)行處理， 并將處理結(jié)果報(bào)平度市安監(jiān)局備案。五、事故防范和整改措施為汲取此次事故的教訓(xùn)， 防止類似事故的再次發(fā)生， 針對(duì)這次事故所反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施：1、此次事故的發(fā)生，反映出青島奧蓋克化工股份有限公司安全管理工作不到位， 職工安全意識(shí)差， 應(yīng)認(rèn)真按照事故調(diào)查“四不放過(guò)”的原則， 汲取事故教訓(xùn)， 認(rèn)真查找在管理、 教育培訓(xùn)等方面存在的問(wèn)題，加大安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)力度，不斷提高職工的安全防護(hù)、自我保護(hù)意識(shí)，堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)、 違反勞動(dòng)紀(jì)律現(xiàn)象，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)防范措施。進(jìn)一步健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程，明確責(zé)任人及其職責(zé)， 加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理， 真正將企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)到車間班組及各個(gè)生產(chǎn)崗位，及時(shí)消除安全事故隱患，警鐘