環(huán)境監(jiān)測質(zhì)量控制論文

1、環(huán)境監(jiān)測質(zhì)量控制論文摘要目前階段， 隨著市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展， 我國的環(huán)境問題表現(xiàn) 的越來越突出。其中，環(huán)境監(jiān)測工作是開展環(huán)境保護(hù)工作的前提， 這是因?yàn)楸O(jiān)測 數(shù)據(jù)可以直接反映環(huán)境質(zhì)量的好壞，代表廣大人民群眾的切身利益。尤其是環(huán)境質(zhì)量控制，其重要性不言而喻。不光會(huì)影響監(jiān)測數(shù)據(jù)的可靠性、 精確度，同時(shí)還會(huì)影響其特殊性。 所以，就需要開展環(huán)保監(jiān)測工作， 并及時(shí)制定出切實(shí)可行的方案， 以便可以進(jìn)一步提高環(huán)境監(jiān)測水平， 只有這樣做， 才能真正為環(huán)境保 護(hù)工作的開展奠定基礎(chǔ)。關(guān)鍵詞環(huán)境監(jiān)測；質(zhì)量控制；工作；思考眾所周知，環(huán)境監(jiān)測是 開展環(huán)境保護(hù)工作的前提，更是環(huán)境質(zhì)量控制的重要構(gòu)成要素。作為環(huán)境保護(hù)工作的基

2、礎(chǔ)內(nèi)容， 監(jiān)測質(zhì)量控制發(fā)揮出至關(guān)重要的 作用。為更好的開展環(huán)境監(jiān)測質(zhì)量工作，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)精確、可靠，當(dāng) 地環(huán)保部門必須全面展開研究。以下主要是對環(huán)境監(jiān)測質(zhì)量控制工作展開的研究， 并對其進(jìn)行了 合理化分析。1 環(huán)境監(jiān)測工作所具備的特征所謂環(huán)境監(jiān)測是指運(yùn)用先進(jìn)技術(shù)， 并借助專業(yè)設(shè)備， 對環(huán)境污染因子的成分及濃度進(jìn)行分析和監(jiān)測， 等 過經(jīng)消減期以后，就對其變化、影響等進(jìn)行分析。分析過程如下起初， 明確好目標(biāo)的基本特性， 為方便日后開展環(huán) 境監(jiān)測工作，當(dāng)然，最重要的原因，是為開展環(huán)保工作創(chuàng)造有利條件， 與此同時(shí)，還必須明確環(huán)境監(jiān)測工作的合理性、科學(xué)性、時(shí)效性等； 其次，將監(jiān)測目的劃分為多個(gè)，比如 ,

3、監(jiān)測目的監(jiān)督性監(jiān)測、委托性 監(jiān)測、例行監(jiān)測等；再次，必須明環(huán)境監(jiān)測的整體性 1 。由于環(huán)境監(jiān)測是一項(xiàng)繁瑣系統(tǒng)的工作，其涉及多個(gè)方面，例如， 采樣、存儲(chǔ)、運(yùn)輸、數(shù)據(jù)分析等，在此過程中，環(huán)境質(zhì)量控制顯得尤 為重要，是保障監(jiān)測數(shù)據(jù)真實(shí)有效的關(guān)鍵，所以，必須要保證環(huán)境管 理工作的合理性、高效性；再加上，環(huán)境監(jiān)測質(zhì)量控制具有動(dòng)態(tài)性， 且還會(huì)隨環(huán)境不斷發(fā)生變化。因而，就需要不斷做出調(diào)整， 以便可以盡快滿足監(jiān)測工作的要求。2 環(huán)境監(jiān)測質(zhì)量控制所面臨的主要問題 21 監(jiān)測質(zhì)量控制措施沒 有落實(shí)到位。1 質(zhì)量控制體系的不健全。因?yàn)橛行┕ぷ魅藛T沒有意識(shí)到環(huán)境監(jiān)測質(zhì)量控制的重要性， 部分 甚至還認(rèn)為環(huán)境質(zhì)量會(huì)在一定

4、程度上增加成本， 致使所投入的資金嚴(yán) 重不足。盡管相關(guān)監(jiān)測工作已明確規(guī)定， 并建立健全認(rèn)證制度， 可在實(shí)際 工作過程中，由于缺少關(guān)注，導(dǎo)致環(huán)境監(jiān)測質(zhì)量控制還停留在表面 2 再加上，質(zhì)量控制制度還沒有明確將責(zé)任落實(shí)到位。大部分地區(qū)的工作人員只關(guān)注年度驗(yàn)證， 卻忽視日常質(zhì)量控制工 作。此外，質(zhì)量控制人員的工作經(jīng)驗(yàn)也不足，而且，質(zhì)控方法簡單、 單一，打個(gè)比方，空白試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)、加標(biāo)回收試驗(yàn)等。2環(huán)境質(zhì)量控制沒有貫穿整個(gè)監(jiān)測過程。在環(huán)境監(jiān)測質(zhì)量控制過程中，會(huì)涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，比如，設(shè)備、材 料、工作人員、環(huán)境因素、監(jiān)測方式、采集樣本、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、分析 以及報(bào)告形式等都會(huì)影響監(jiān)測結(jié)果。當(dāng)前階段， 當(dāng)開展質(zhì)

5、量控制工作時(shí)， 大多數(shù)工作人員只關(guān)注實(shí)驗(yàn) 室內(nèi)部質(zhì)控，忽視了實(shí)驗(yàn)室外部質(zhì)控。由此可見，環(huán)境質(zhì)量控制還存在許多問題。不僅如此，當(dāng)進(jìn)行分析時(shí)，由于采集樣品會(huì)引發(fā)其他問題。因而，就有必要制定好質(zhì)量控制措施。3 受技術(shù)人員監(jiān)測能力大小的影響。專業(yè)技術(shù)人員的綜合素質(zhì)會(huì)直接影響到監(jiān)測結(jié)果的可靠性， 同時(shí)， 還會(huì)影響環(huán)境質(zhì)量管理工作的順利開展。一旦工作人員的責(zé)任心低， 就無法將質(zhì)量控制工作落實(shí)到位， 甚 至還會(huì)影響監(jiān)測工作 3 。另外，有些技術(shù)人員的技術(shù)水平受到限制， 致使監(jiān)測結(jié)果不精確。尤其是在當(dāng)今時(shí)代， 假如不能靈活應(yīng)用新技術(shù)， 就會(huì)在一定程度 上加大質(zhì)量控制結(jié)果的誤差。22 投入的資金不夠。由于許多環(huán)

6、境保護(hù)局對環(huán)境監(jiān)測認(rèn)識(shí)不足， 外加政府取消了中小 型企業(yè)的監(jiān)測收費(fèi)，致使所投入的資金嚴(yán)重不足。監(jiān)測場所面積不足， 很多些三級站監(jiān)測設(shè)備維護(hù)得不到保障， 導(dǎo) 致儀器老化針對上述情況，各地環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測部門必須對質(zhì)量監(jiān)測引起重視， 目的是為提高監(jiān)測水平。3 開展環(huán)境監(jiān)測管理工作的相關(guān)對策 31 不斷完善環(huán)境監(jiān)測質(zhì)量 控制監(jiān)督管理體系。目前管理體系完整， 因而，就需要將質(zhì)量控制體系納入到環(huán)境質(zhì) 量管理過程中。當(dāng)然，一個(gè)合理、有效的質(zhì)量控制體系不光包含工作人員、 設(shè)備， 還包括監(jiān)測方式、數(shù)據(jù)處理和分析等一系列過程。所以，就認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)量體系文件中所要求的，質(zhì)量監(jiān)測體系，并 定期進(jìn)行巡查、考核等，等完成一年

7、兩次的內(nèi)部質(zhì)量審核以后 , 還應(yīng) 在實(shí)驗(yàn)室對其展開分析， 或是檢查管理體系是否正常運(yùn)行， 以便可以 順利開展多種形式的環(huán)境監(jiān)測活動(dòng)， 并在此基礎(chǔ)上， 認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)量體 系以及評價(jià)體系。對于環(huán)境監(jiān)測人員而言， 要求其必須持證上崗， 并熟練掌握各種 操作，進(jìn)一步將質(zhì)量控制工作落實(shí)好 4 。而對于管理人員來說， 必須要負(fù)責(zé)任， 并嚴(yán)格制定出質(zhì)量控制管 理工作的目標(biāo)。尤其是在具體的工作過程中， 更應(yīng)將責(zé)任落實(shí)到每一個(gè)工作人員， 目的是為提高管理監(jiān)測工作的管理水平，并發(fā)揮其獨(dú)有的優(yōu)勢。32 將各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制工作落實(shí)好。 創(chuàng)建質(zhì)量控制體系作為一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作， 其存在的意義就是為正 常發(fā)揮其重要作用，以免監(jiān)

8、測工作和質(zhì)量控制體系相脫節(jié)。1現(xiàn)場監(jiān)測質(zhì)量控制。由于現(xiàn)場監(jiān)測容易受環(huán)境因素的影響， 再加上，現(xiàn)場人員的工作 經(jīng)驗(yàn)還不足，進(jìn)而致使監(jiān)測數(shù)據(jù)不符合要求?，F(xiàn)場監(jiān)測作為環(huán)境監(jiān)測質(zhì)量控制的重要組成部分， 理應(yīng)引起重視。2 采樣布點(diǎn)。 起初，必須明確采樣點(diǎn)的位置，也就是排污口的位置。 同時(shí)，還應(yīng)了解排污口四周的環(huán)境，比如，天氣狀況、布點(diǎn)等， 重點(diǎn)是，采集的樣品是否具有特殊性。其次是采樣的時(shí)間以及頻率等。之所以明確采樣的時(shí)間， 就是因?yàn)橛行┍O(jiān)測人員大多只進(jìn)行一次 采樣。這表明，樣品不具代表性。 所以，在采樣過程中，還必須全面掌握排污規(guī)律，以免采樣時(shí)間 影響到樣品。再次，依照規(guī)范要求進(jìn)行采樣， 也就是在采樣之

9、前將儀器校準(zhǔn)好， 并做好記錄。重點(diǎn)是視頻的拍攝，便于以后開展環(huán)境監(jiān)測工作。3 樣品的保存。防止采集到的樣品被污染， 就應(yīng)盡可能將采樣容器清理干凈； 根 據(jù)樣品所要監(jiān)測的污染因子加入相應(yīng)的保護(hù)劑， 并按照時(shí)效按時(shí)完成 監(jiān)測，必要時(shí)，還應(yīng)將容器的瓶蓋保管好；等采樣結(jié)束以后，防止樣 品發(fā)生化學(xué)變化， 就應(yīng)將不一樣的樣品分開放置， 尤其是樣品的運(yùn)輸，必須輕拿輕放，以免出現(xiàn)碰撞當(dāng)然，必須要在溫度適宜的情況下，才能將樣品保存好。4 對現(xiàn)場采樣加大質(zhì)量控制力度。如果質(zhì)量控制人員不定期對現(xiàn)場展開監(jiān)督， 就必須要查閱采樣記 載表或是采樣視頻等，尤其是容器的材質(zhì)、樣品的運(yùn)輸?shù)?，更需要?開檢查，一旦發(fā)現(xiàn)問題，就應(yīng)

10、立即解決。5 對監(jiān)測樣品進(jìn)行采測分離制度。 采測分離是指國家考核斷面水樣采集和分析測試工作交由不同 單位承擔(dān)，改變現(xiàn)行屬地監(jiān)測模式，從機(jī)制上與利益相關(guān)方脫鉤。由中國環(huán)境監(jiān)測總站統(tǒng)一制定實(shí)施計(jì)劃， 第三方機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一的 技術(shù)規(guī)范進(jìn)行采樣，對水樣加密混合后隨機(jī)分送至各分析實(shí)驗(yàn)室。分析實(shí)驗(yàn)室對水樣進(jìn)行集中分析，原始監(jiān)測數(shù)據(jù)直傳監(jiān)測總站， 并對監(jiān)測全流程各環(huán)節(jié)留痕質(zhì)控，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確。監(jiān)測總站完成數(shù)據(jù)匯總審核后，及時(shí)與地方共享。4結(jié)語綜上所述，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，環(huán)境監(jiān)測質(zhì)量控制 工作的開展更引起廣大人民群眾的注意。首先是思想觀念的轉(zhuǎn)變，其次是質(zhì)量監(jiān)測體系的完善。當(dāng)然為盡快適應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求，

11、必須靈活應(yīng)用多種先進(jìn)技術(shù)， 并 不斷發(fā)展質(zhì)量控制工作， 只有這樣做， 才能更好的為環(huán)境保護(hù)工作的 開展提供數(shù)據(jù)支撐，最終推動(dòng)我國環(huán)境保護(hù)工作的開展。參考文獻(xiàn) 1 田治慧環(huán)境監(jiān)測質(zhì)量控制工作思考 中國高新 區(qū) ,2017,282 黎珊珊加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測質(zhì)量控制工作的若干思考 城市 建設(shè)理論研究電子版 ,2017,15145-1463 李國剛環(huán)境監(jiān)測質(zhì)量管理 工作指南 北京中國環(huán)境科學(xué)出版社 ,20104 李秋波全面加強(qiáng)環(huán)境 監(jiān)測質(zhì)量管理工作初探 中國環(huán)境管理干部學(xué)院學(xué)報(bào) ,2013,111-13 作者張穎單位西安市藍(lán)田縣環(huán)境保護(hù)局本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解

12、 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia

13、 ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡

14、壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥

15、肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì) ( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X 109/L）

16、 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫V 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAF相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 g0d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！?/p>

17、臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的

18、分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。

19、金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人

20、和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的

21、。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%

22、的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局

23、限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一

24、有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽

25、性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得