現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機制分析

1、摘要建立和完善具有中國特色社會主義現(xiàn)代醫(yī)院管理制度， 是推 進公立醫(yī)院改革獲得成效的關鍵。通過完善外部監(jiān)管體系和內部經營機制保障措施， 加大財政扶持 和健全補償機制， 明確法人治理機制與治理結構等， 建立起科學長效 的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機制， 才能有效的發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的 作用，更好的提升醫(yī)院管理水平和管理質量， 加快醫(yī)院優(yōu)勢發(fā)展的步 伐，切實推進健康中國建設。關鍵詞現(xiàn)代醫(yī)院 ; 管理制度 ; 保障機制黨的十八屆三中全會提出 要推進國家治理體系和治理現(xiàn)代化， 在社會主義市場經濟條件下， 公 立醫(yī)院改革如何遵循現(xiàn)代化理念，與時俱進，趟過深水區(qū)，走向成熟 和成功，關鍵在于建立和完善具有中國特

2、色的社會主義現(xiàn)代醫(yī)院管理 制度?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度是指適應社會發(fā)展需求和公立醫(yī)院改革要求， 能夠有效改進醫(yī)院管理， 提高醫(yī)院運行效率， 保障醫(yī)院公益性質的符 合行業(yè)發(fā)展規(guī)律的一系列醫(yī)院制度的總和 1。迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的保障機制仍是需要不斷探索和完 善的重要環(huán)節(jié)， 其設計重點在于保證醫(yī)院現(xiàn)代化管理功能的實現(xiàn)， 但 是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度仍面臨不少問題， 只有針對這些問題建立和完善 科學長效的保障機制， 才能更好的發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的作用， 切 實推進健康中國建設。1 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立和完善面臨的問題 11 政府監(jiān)管失靈在 計劃經濟時代， 醫(yī)院產權大多隸屬于行政主管部門， 醫(yī)院因自身不具

3、 有法人產權和自主權，經營管理缺乏靈活性。目前，雖然計劃經濟已向市場經濟轉變， 但這種行政管理的模式 并沒有發(fā)生根本變化， 政府對醫(yī)院監(jiān)管權力過大， 醫(yī)院領導班子全部 由上級組織部門任命，院長負責醫(yī)院的全面工作，卻無法選擇副職， 管理權力和能力多受限制 ; 政府對醫(yī)院事務直接干預的隨意性過大， 衛(wèi)生資源的合理配置難以實現(xiàn)， 勢必影響衛(wèi)生服務的公平性， 造成工 作效率低下。在調整權責的時候，基于權、利、責一致性的要求，在擴大權力 的過程中， 應同時強化責任， 而實際操作中卻往往只對衛(wèi)生行政部門 權力集中鞏固較為重視，而相應的責任，卻缺乏有效的強化 2。醫(yī)療衛(wèi)生領域各行為主體沒有統(tǒng)一集成的法律規(guī)范

4、約束， 甚至一 些基本的責任問題沒有用法律予以明確， 規(guī)制機構間存在沖突或協(xié)調 機制缺乏， 相互推諉的現(xiàn)象履見不鮮， 規(guī)制體系運行效率無法讓人滿J八意。另外，醫(yī)院的財產所有權不屬于衛(wèi)生行政部門， 其作為醫(yī)院的監(jiān) 督管理者， 與醫(yī)院的經營者之間信息不對稱， 且醫(yī)院的經營績效無法 實際及時地測量， 在監(jiān)管過程中， 衛(wèi)生行政部門缺乏收集信息的主動 性和積極性，也缺乏效率和責任心。政府缺乏對醫(yī)院相應的監(jiān)管控制和責任介入， 對醫(yī)療市場管理力 度較弱，對醫(yī)療服務市場的失靈治理不到位，政府定價與價格管制， 非但沒能產生明顯正面效應， 反而抑制了價格的合理競爭， 醫(yī)療服務 價格混亂導致醫(yī)療費用持續(xù)上漲。12

5、補償機制不健全現(xiàn)行的財政補助模式對提升醫(yī)院管理水平來 說較為不利，基于差額補助模式，醫(yī)院在越少的收入下，將會付出越 高的成本， 從而能夠得到越高的補助， 這樣會極大的損害醫(yī)院增收節(jié) 支動力。在不同級別、情形和地區(qū)的醫(yī)院中，補助也缺乏靈活和差異性。 另外，政府融資渠道過于單一，對醫(yī)院投入比例過低，物價部門 嚴格管制基本醫(yī)療服務費用標準， 醫(yī)務人員的技術勞務所得跟不上市 場經濟發(fā)展的步伐， 并長期維持在低于成本的水平， 正常勞務收入相 對偏低，只好依靠以藥補醫(yī)補償，醫(yī)療費用飛速上漲，人民群眾醫(yī)療 經濟負擔日益加重。在當前醫(yī)院總收入中， 占據(jù)主導位置的大多是藥品加成收入， 依 靠醫(yī)療收入醫(yī)院的收支平

6、衡難以維持?，F(xiàn)行公立醫(yī)院改革計劃推進醫(yī)藥分開， 破除以藥補醫(yī)， 取消原有 的藥品加成，補償途徑縮減為財政補助和服務收費兩個渠道。但是國家財力有限， 政府短時間內難以明顯的加大對公立醫(yī)院的 投入，醫(yī)務人員醫(yī)療技術服務的定價機制仍未完善， 補償機制與保障 機制改革沒有同步進行， 將嚴重制約現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立和完善。13 職能部門協(xié)作不良現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的保障機制具有較高的 復雜性，在實施當中，需要多方的共同支持和積極參與。在衛(wèi)生服務體系當中， 行政管理體制應當實現(xiàn)多部門協(xié)作， 但在 我國醫(yī)院監(jiān)管過程中，多個部門分擔職能，職能定位不清楚、交叉管 理內容較多、責權不明確、 工作制度欠規(guī)范及隨意性過

7、大，不同部門 具有不同的政策目標和工作重心， 辦事規(guī)程過于繁瑣等， 相互之間難 以形成有效的部門協(xié)作 3。另外，由于復雜的行政隸屬關系， 在實際管理中容易發(fā)生管理調 控的越位、錯位， 難以形成高效率的監(jiān)管，因而提升了醫(yī)院的代理成 本，同時降低了約束力和執(zhí)行力。甚至在某些利益驅使下，行政管理濫用職權，破壞了行業(yè)秩序， 對公益性及服務性管理則相互推諉，管理嚴重滯后。14 法人治理機制不明確在當前諸多醫(yī)院當中，法人治理機制主 要包括產權所有者變更型、管辦分開型、政事分開型、內部管理機制 變革型等， 由于我國過去長期實行計劃經濟體制， 醫(yī)院管理制度在當 前市場經濟體制下并沒有發(fā)生根本上的改變， 醫(yī)療體

8、制改革仍存在不 少短板，如政府支持投入不到位、監(jiān)管不善，醫(yī)院產權不明確、內部 管理落后， 制約了醫(yī)療保障、 藥物供應保障和公共衛(wèi)生三大體系的建 設和完善。在醫(yī)院管理實施方面，流程設計欠合理，管理模式生搬硬套，過 程管理不到位，關鍵環(huán)節(jié)無法有效控制， 致使管理成本高， 效果差4。同時，由于政府部門大包大攬的管理，直接干預醫(yī)院的運行，使 得醫(yī)院經營自主權受到制約， 法人主體地位無法真正實現(xiàn)， 功能無法 充分發(fā)揮，對于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機制的建立， 也是非常不利的。2 建立和完善長效科學的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機制 21 完善外 部監(jiān)管體系首先應明確政府定位， 對監(jiān)管制度、 監(jiān)管法律法規(guī)進行建 立和

9、完善，通過立法的方式，對部門職責、職權、義務和權力等加以 明確，從而對監(jiān)管主體的行為進行規(guī)范。在外部監(jiān)管體系當中， 除了監(jiān)管醫(yī)院外部運行機制以外， 還應當 有效的監(jiān)管醫(yī)院外部管理制度的管理者 5。對于衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職能， 應當不斷強化， 確保能夠有效的 行使監(jiān)管職權。對于醫(yī)療服務的監(jiān)管人員， 應不斷提升綜合管理素養(yǎng)， 著重培養(yǎng) 其技術、政策、法律等方面的知識與能力。對外部管理制度的執(zhí)行者和管理者， 應進行有效考核， 從而確保 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機制的有效建立。上級衛(wèi)生行政主管部門作為外部監(jiān)管體系的核心， 其保障措施是 否得力和到位是醫(yī)院做好各項工作， 全心全意為人民服務的根本， 通 過開

10、展多元模式的監(jiān)督與管理，每年就 12個監(jiān)管專項內容進行督 查，強化醫(yī)院姓公為民的意識，提高運轉和管理能力 6。22 加大財政扶持力度，健全補償機制現(xiàn)代醫(yī)院的補償機制，政 府應承擔主要的責任。補償機制的建立健全應全方位考慮政府、醫(yī)院、患者、社會等各 方利益，以全民醫(yī)保為支撐，加大資金投入，既充分調動醫(yī)務人員的 積極性，又保持醫(yī)院的公益性， 形成降低成本、價格調控、財政補助、 醫(yī)保基金支持的組合驅動模式，對財政補助的方向、額度等，進行合 理的規(guī)劃。有效保證醫(yī)院人員的保險經費和政策性虧損補助等， 進一步規(guī)范 醫(yī)保結算方式，努力解決欠費問題，國家出資、多渠道籌資共同承擔 應對自然災害、重大意外事故、特

11、困病人、三無人員實施醫(yī)療救助造 成的欠費問題。在地方醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中， 應形成良好的社會融資機制， 大力吸收 社會、企業(yè)的捐助。針對醫(yī)院成本核算， 應建立相應的補償機制， 繼續(xù)實施積極的財 政政策并適當加大力度。對醫(yī)療服務價格， 也應相應的進行調整， 對醫(yī)療服務成本及醫(yī)務 人員技術價值加以體現(xiàn)。對于現(xiàn)代醫(yī)院建設的歷史債務， 應通過醫(yī)院收支結余和財政補助 的方式共同解決，逐步消化，使醫(yī)院的收益得到優(yōu)化和提升，從而更 好地保障現(xiàn)代醫(yī)院管理制度 7。23 完善內部經營機制保障措施在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機制的 建立中，應當對內部經營機制保障措施加以完善。其中，人事管理和財務管理是最為重要的兩個保障部分。

12、 對醫(yī)院薪酬制度進行科學化的設計， 使其能夠充分反映出醫(yī)務人 員的勞動價值，職稱制度應逐步取消，建立專科醫(yī)師、住院醫(yī)師等制 度。對人才考評體系應進行完善， 逐步建立責任明確、 充滿競爭活力、 激勵與約束并重的運行機制， 全面推行崗位設置管理， 堅持因事設崗、 按崗聘用，公開競聘、考核上崗、能上能下、評聘分開、雙向選擇、 優(yōu)勝劣汰、擇優(yōu)聘用、減員增效等方式方法，不斷地豐富和優(yōu)化醫(yī)院 的人才儲備， 結合人才的專業(yè)分工， 依據(jù)保障機制正?？焖龠\轉需求 的性質和特點，對所有人才進行分類和編組，合理調配資源，實施專 業(yè)保障，充分做到人盡其才，物盡其用 8，有效的提高醫(yī)院的整 體水平和社會競爭力。對于財務

13、管理制度，也應向現(xiàn)代化邁進，不斷的優(yōu)化、改進和完 善，建立醫(yī)院總會計師制度，對財務分析、預算管理等進行強化，建 立以診療成本、人力資源管理費用、行政管理費用、預算管理等為主 要抓手的全成本核算體系， 從而更大的節(jié)省醫(yī)院成本， 促使現(xiàn)代醫(yī)院 管理制度保障機制的有效建立。24 明確法人治理機制，理順法人治理結構醫(yī)院管理的好壞，院 長既無明確的政治責任又無嚴格的經濟責任， 上級部門對國有資產保 值增值的監(jiān)管存在缺陷， 院長缺乏風險意識和危機意識， 對醫(yī)院的事 業(yè)發(fā)展必然產生嚴重影響 9。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中， 法人治理是最為核心的問題， 而其中的關鍵 問題則在于醫(yī)院法人治理機制的建立及治理結構的明確。管

14、理過程中，防治結合、急慢分治、上下聯(lián)動、分級診療、雙向 轉診、基層首診等都具有十分重要的意義 10，通過對醫(yī)院法人治 理的施行，針對信息、技術、人財物的管理，對管理體系與管理架構 進行完善，解決好監(jiān)督權、所有權、決策權和經營權間的關系，建立 起權責體系， 將各自的責任和利益關系進行明確劃分， 更好地實現(xiàn)管 辦分開和政事分開， 讓醫(yī)院擁有更大的經營自主權， 才能更好地發(fā)揮 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機制的作用和效果， 有利于保證醫(yī)療質量， 優(yōu) 化醫(yī)療服務，提高醫(yī)院活力和市場競爭力。在現(xiàn)代醫(yī)院管理當中， 通過建立和運行科學長效的保障機制， 通 過各個保障環(huán)節(jié)間的互聯(lián)與融合，實現(xiàn)各保障體系高效運轉11，采

15、取有效措施解決不足和困難， 提高醫(yī)院管理水平和管理質量， 才能 有效發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的作用， 更好地推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的 進一步發(fā)展。作者趙瑩瑩單位防城港市第一人民醫(yī)院科教科參考文獻 1朱 夫，萬祥波，楊揚建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標與關鍵問題和路徑 中華醫(yī)院管理雜志， 2013，294250252 2閔銳，汪瓊， 張霄艷，等我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的保障機制研究中國醫(yī)院 管理， 2014，341010123方鵬騫，張霄艷，張鳳帆，等對 我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中公益性與生產性的分析 中國醫(yī)院管理， 2014，34121 3 4姜振家，楊武，張巖，等醫(yī)院管理培訓機 制的探討現(xiàn)代醫(yī)院管理， 2012

16、， 1032325 5吳婉云，李 娜玲，杜仕林，等廣東省試點縣級公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策探討 中國醫(yī)院管理， 2015，3595 8 6陳麗麗，嚴艷清，曾叉 霞，等完善為部隊服務的護理訓練保障機制探討解放軍醫(yī)院 管理， 2012，1965475497王飛，邱海鷗，王樂民深化公立 醫(yī)院改革形勢下我國公立醫(yī)院法人治理結構改革的現(xiàn)狀與發(fā)展 外 科研究與新技術， 2013，221281328王光華， 郭雪清，肖飛， 等醫(yī)院信息中心三級運維保障機制的設計與實現(xiàn)解放軍醫(yī)院 管理雜志， 2013，207642644 9張平，呂春梅，董碧莎在落 實院長負責制中發(fā)揮醫(yī)院黨委政治核心作用的探討中華醫(yī)院管理雜志， 2

17、012，286477478 10萬祥波，朱夫，楊揚公立醫(yī) 院改革下的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設與創(chuàng)新以江蘇康復醫(yī)療集團為例 中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2013，642142311馬斌，李曉順， 陳建明，等邊疆中心醫(yī)院衛(wèi)勤保障思考解放軍醫(yī)院管理雜志， 2014， 2110928 929本 word 為可編輯版本，以下內容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎

18、(community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護病房(intensive care unit ,ICU)內獲得的肺炎、 呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護 理(醫(yī)療)相關性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學、風險因

19、素和結局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質 ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不

20、伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內肺部病變擴大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO

21、2 2007年ATS和美國感染病學會(IDSA)制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標準包括： 呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會（IDSA） 制訂了成

22、人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達到重癥

23、肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的

24、肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿

25、胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2

26、%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期

27、 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占C

28、AP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP

29、的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側間質浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經皮肺穿刺活檢、經過防污染毛刷（PSB經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）

30、。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內采血標本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結果為肺炎球菌。假陽性的結果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標本應在抗生素應用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細