多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用

1、整理課件多種同類多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用整理課件抗精神病藥（Antipsychotic drugs）n又稱強安定藥或神經(jīng)阻滯劑（Neuroleptic）。是一組用于治療精神分裂癥及其它精神病性精神障礙的藥物。n在通常的治療劑量并不影響患者的智力和意識，卻能有效地控制患者的精神運動興奮、幻覺、妄想、敵對情緒、思維障礙和異常行為等精神癥狀。 整理課件抗精神病藥應(yīng)用的原則n早期識別，緩慢加減劑量早期識別，緩慢加減劑量n盡可能單一用藥盡可能單一用藥n考慮年齡因素與軀體疾病考慮年齡因素與軀體疾病n系統(tǒng)用藥：足劑量、足療程系統(tǒng)用藥：足劑量、足療程 n個體化個體化 整理課件指南指南聯(lián)

2、合用藥指征聯(lián)合用藥指征n明確寫明抗精神病藥以單一用藥為原則，如果已達治療劑量仍無效者，考慮換藥，仍以單一治療為主，這也是多數(shù)專家和同道的共同看法，是應(yīng)該遵守的。整理課件指南指南聯(lián)合用藥指征聯(lián)合用藥指征n但對符合標準的難治性病例，或在難治性病例中，過去用藥僅有部分療效而不能滿意，既不能完全解決問題而又當珍惜，則可考慮加用另一種藥物聯(lián)合治療。整理課件一、一、2種抗精神病藥聯(lián)合種抗精神病藥聯(lián)合整理課件低效價與高效價低效價與高效價n低效價低效價抗精神病藥是指治療量100mg/d的抗精神病藥（如氯丙嗪、氯氮平、硫必利、喹硫平等）n高效價高效價抗精神病藥是指治療量100mg/d的抗精神病藥（如氟哌啶醇、奮

3、乃靜、利培酮齊拉西酮、阿立哌唑等）。整理課件2種抗精神病藥聯(lián)合原則種抗精神病藥聯(lián)合原則n一般主張低效價與高效價抗精神病藥聯(lián)合。n不主張高效價與高效價抗精神病藥聯(lián)合。n不主張低效價與低效價抗精神病藥聯(lián)合。整理課件聯(lián)合應(yīng)用的藥理機制聯(lián)合應(yīng)用的藥理機制 n低效價藥物阻斷多巴胺D2受體較弱，故需要較高治療劑量，通常肝損害和骨髓抑制較重，“三抗”（抗1、抗膽堿、抗H1 受體）效應(yīng)較強，故鎮(zhèn)靜和心血管不良反應(yīng)較重。整理課件聯(lián)合應(yīng)用的藥理機制聯(lián)合應(yīng)用的藥理機制n高效價抗精神病藥阻斷D2受體較強，故錐體外系反應(yīng)和高催乳素血癥較重，“三抗”效應(yīng)較弱，故鎮(zhèn)靜和心血管不良反應(yīng)較輕，需要治療劑量較低，故肝損害（利培酮

4、例外）和骨髓抑制效應(yīng)不明顯。n故當?shù)托r與高效價藥物聯(lián)合時，抗精神病療效相加，不良反應(yīng)分擔，患者容易耐受。 整理課件可以聯(lián)合的種類可以聯(lián)合的種類n可與氯丙嗪、氯氮平、奎硫平和氯普噻噸低效價抗精神病藥合用的高效價抗精神病藥有奮乃靜、氟哌啶醇、五氟利多、氟奮乃靜癸酸酯、利培酮、奧氮平、阿立哌唑、齊拉西酮等整理課件聯(lián)合注意事項聯(lián)合注意事項n氯丙嗪、氯氮平和利培酮都可能對肝功能有損害。n氯丙嗪、氯氮平和奧氮平致鎮(zhèn)靜、體重增加、高血脂的作用較強，合用時應(yīng)加注意。 整理課件聯(lián)合注意事項聯(lián)合注意事項n氯氮平或奎硫平與高效價藥物可分別用到或接近用到治療量上限。n氯丙嗪的情況不同，它在中、高劑量時錐體外系反應(yīng)較

5、明顯，故與高效價藥物只能分別用到中等劑量。整理課件不主張聯(lián)合的種類不主張聯(lián)合的種類n奮乃靜、氟哌啶醇、三氟拉嗪和五氟利多相互之間聯(lián)合，以及各自與氟奮乃靜癸酸酯、利培酮等聯(lián)合。 整理課件高效價與高效價抗精神病藥不主張聯(lián)合高效價與高效價抗精神病藥不主張聯(lián)合 n高效價藥物阻斷多巴胺D2受體強，2種高效價藥物聯(lián)合療效相加，錐體外系反應(yīng)和高催乳素血癥也相加，當2種藥物都用到足量時，患者不能耐受。 整理課件低效價與低效價抗精神病藥不主張聯(lián)合低效價與低效價抗精神病藥不主張聯(lián)合 n為什么不贊成聯(lián)合：低效價藥物的“三抗”效應(yīng)強，故鎮(zhèn)靜和心血管效應(yīng)強，治療量高，故肝損害和骨髓抑制重，當?shù)托r與低效價藥物聯(lián)合時，療

6、效相加，不良反應(yīng)也相加，患者不能耐受。 n如氯丙嗪、氯氮平、氯普噻噸和奎硫平等相互之間的聯(lián)合。 整理課件不贊成不是杜絕使用不贊成不是杜絕使用n如果氯丙嗪、氯普噻噸或奎硫平能部分代替氯氮平，降低氯氮平用量，不致復燃，又能減輕不良反應(yīng)，那是贊成聯(lián)用的，2種藥物各不要超過治療量的半量。n所謂不贊成，是指不要將這2種低效價藥物都用到或接近用到治療量上限，以免不良反應(yīng)不能承受。 整理課件n3種抗精神病藥聯(lián)合種抗精神病藥聯(lián)合整理課件何時何時3種藥物聯(lián)合種藥物聯(lián)合 n當2種抗精神病藥聯(lián)合時，第2種藥物加上去無明顯改善，再換用另一種抗精神病藥聯(lián)合。如果部分有效，又不能增量，或已出現(xiàn)不良反應(yīng)不得不減量，這時可聯(lián)

7、合第3種抗精神病藥，以期進一步改善。 整理課件2種高效價藥物加種高效價藥物加1種低效價藥物種低效價藥物n主要是擔心錐體外系反應(yīng)加重，阿立哌唑或奧氮平加1 種高效價藥物加1 種低效價藥物，可能是良好選擇；因為阿立哌唑或奧氮平雖系高效價藥物，但錐體外系反應(yīng)都較輕。 整理課件2種低效價藥物加種低效價藥物加1種高效價藥物種高效價藥物n2種低效價藥物聯(lián)合要考慮“三抗”、肝功能損害和骨髓抑制不良反應(yīng)的相加，這時鎮(zhèn)靜效應(yīng)已放在次要地位。n難治性患者多有沖動和攻擊，鎮(zhèn)靜對之有益。鎮(zhèn)靜導致思睡，急性期睡眠稍多不必處理。每天睡眠超過14h，才應(yīng)減藥；每天睡眠12h，可以等一等；每天睡眠10h，就是理想狀態(tài)。待到恢

8、復期才考慮將每天睡眠調(diào)整到810h。 整理課件n當3種藥物聯(lián)用時，已是難治性，多數(shù)已用氯氮平，奎硫平聯(lián)合氯氮平雖比氯丙嗪聯(lián)合氯氮平安全，但對難治性患者治療力度往往有限，3/10患者反而會因此而加重激越和沖動癥狀。整理課件n氯氮平加奧氮平加氟奮乃靜癸酸酯對幻覺妄想和沖動攻擊是強強聯(lián)合。n有證據(jù)表明，所有抗精神病藥的效果以氯氮平最好，奧氮平次之，其他抗精神病藥效果不分伯仲。而氟奮乃靜癸酸酯作為長效藥物，可對付快代謝者。 整理課件陰性癥狀患者n陰性癥狀患者一般用不到3種藥物聯(lián)合。 n陰性癥狀為主的難治性患者，抗精神病藥聯(lián)合不會超過2種，多選非鎮(zhèn)靜性抗精神病藥，如阿立哌唑聯(lián)合利培酮，無效，改阿立哌唑聯(lián)

9、合舒必利，無效，則考慮用有去甲腎上腺素能的抗抑郁藥強化，不會使用第3種抗精神病藥聯(lián)合。 整理課件關(guān)注聯(lián)合用藥不良反應(yīng)n當前我國使用抗精神病藥以單一用藥為主，聯(lián)合用藥方式發(fā)生不良反應(yīng)的風險更高，應(yīng)當掌握聯(lián)合用藥的適應(yīng)證；聯(lián)合用藥方式受到多種因素的影響。n聯(lián)合用藥組震顫、靜坐不能、嗜睡、便秘、流涎、口干、體位性低血壓、體質(zhì)量改變、肝功能變化等不良反應(yīng)的發(fā)生比例顯著高于單一用藥組。整理課件整理課件抗抑郁藥物聯(lián)合用藥指征n全面考慮患者癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥，因人而異地個體化合理用藥。劑量逐步遞增，盡可能單一用藥，采用最小有效劑量，小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量、足療程。如仍無效，可考慮換藥，換用同類另一種藥物或作用機制不同的別的另一類藥。整理課件抗抑郁藥物聯(lián)合用藥指征n當換藥治療無效時，可考慮兩種作用機制不同的抗抑郁