《中國腦血管病影像應(yīng)用指南2019》要點(diǎn)

1、中國腦血管病影像應(yīng)用指南2019要點(diǎn)影像技術(shù)在腦血管病臨床診療以及臨床研究中具有重要的地位。在臨床診 療以及臨床研究中通常所涉及的影像技術(shù)有：（1 ）電子計(jì)算機(jī)體層掃描 （CT）:包括平掃CT（ NCCTX增強(qiáng)CT掃描、CT灌注成像（CTP ）和 CT動(dòng)脈造影（CTA ）; （ 2 ）磁共振成像（MRI）:包括常規(guī)T1和T2加權(quán) 成像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR I磁共振動(dòng)脈造影（MRA入磁 共振靜脈造影（MRV ）、彌散加權(quán)成像（DWI 彌散張量成像（DTI X 灌注加權(quán)成像（PWI ）、磁共振波譜成像（MRS ）、血氧水平依賴成像（BOLD 磁敏感加權(quán)成像（SWI X高分辨血管壁磁共

2、振成像（HRVW MRI）等；（3 ）數(shù)字減影血 管造影（DSA 1腦成像技術(shù)在急性腦血管病應(yīng)用時(shí)主要滿足以下需求：（1 ）判斷是否有腦出血；（2 ） 診斷急性缺血性腦卒中；（3）排除臨床卒中樣發(fā)作的其他顱內(nèi)疾病。一、CT（-）CT是檢測腦出血的"金標(biāo)準(zhǔn)"NCCT是目前臨床確診急性腦出血的首選方法，也是急診鑒別急性缺血性卒中和急性出血性卒中、溶栓前排除腦出血的最常規(guī)篩查方法。（二）血腫擴(kuò)大的NCCT征象血腫擴(kuò)大指腦出血患者早期顱內(nèi)血腫因持續(xù)活動(dòng)性出血而不斷擴(kuò)大的現(xiàn) 象和過程。（三）CT是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH ）的首選影像學(xué)手段SAH表現(xiàn)為腦溝、腦裂或顱底環(huán)池內(nèi)的高密度

3、影。（四）CT在缺血性卒中診療中的作用目前,NCCT是臨床上公認(rèn)的急性缺血曲齒卒中常規(guī)檢查和首選檢查手段, 主要目的是排除腦出血。（五）NCCT在缺血性腦水腫或出血轉(zhuǎn)化診斷中的作用CT是對這兩者隨訪最佳的影像方式。（六）NCCT對腦靜脈竇血栓形成（CVST ）的診斷CVST在CT上可分為直接征象和間接征象。【推薦意見】：（1 ） NCCT是急診急性腦出血、SAH的首選檢查（A 級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦）；（2 ）對疑似急性缺血性卒中患者首先完成急診NCCT , 排除出血（A級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦）；（3 ） NCCT是監(jiān)測缺血性卒中后惡性腦 水腫以及出血轉(zhuǎn)化常規(guī)選擇的影像方式（A級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦）;（4） NCC

4、T 可作為腦靜脈竇血栓形成初始的常規(guī)檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)高密度靜脈征、不明原 因的雙側(cè)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)低密度病灶，應(yīng)當(dāng)考慮有CVST的可能（B 級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦）；（5 ） NCCT的黑洞征、混合征、島征、血腫不規(guī)則形 狀以及液平面是預(yù)測急性顱內(nèi)出血血腫擴(kuò)大的重要影像標(biāo)志物，NCCT可 作為預(yù)測急性顱內(nèi)出血血腫擴(kuò)大的檢測技術(shù)（B級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦二、MRI目前大多數(shù)醫(yī)院常規(guī)磁共振掃描序列包括T1WI、T2WI和FLAIR ,加上 DWI和表觀彌散系數(shù)（ADC1（-）MRI在急性缺血性腦卒中診斷中的作用在缺血數(shù)分鐘后DWI即可出現(xiàn)異常高信號(hào)，是目前急性腦梗死病灶最精 確的診斷手段。（二）MRI在TIA診斷中

5、的作用基于DWI對梗死灶的極高的敏感度，臨床上TIA的患者需要行MRI-DWI 掃描，排除腦梗死。（三）MRI在腦出血診斷中的作用MRI對于腦出血的診斷敏感度主要取決于出血時(shí)間及掃描序列，主要與血 管內(nèi)紅細(xì)胞的完整性及血紅蛋白的演變有關(guān)。（四）MRI在SAH診斷中的作用SAH亞急性期因腦池內(nèi)血中含有正鐵血紅蛋白，可以在T1WI和FLAIR 上表現(xiàn)為高信號(hào)。（五）MRI在CVST診斷中的作用因血栓內(nèi)的血紅蛋白不斷代謝，靜脈麥血栓的信號(hào)特點(diǎn)復(fù)雜多變，診斷有 一定困難，聯(lián)合FLAIR、T2WI和DWI可提高其診斷率。（六）MRI在血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)診斷中的作用 腦白質(zhì)高信號(hào)指在MRI T2WI或F

6、LAIR序列上表現(xiàn)為高信號(hào)的腦白質(zhì)損 傷，也稱腦白質(zhì)病變、腦白質(zhì)疏松、脫髓鞘改變等。任何原因介導(dǎo)的腦白質(zhì)損傷在MRI上都表現(xiàn)為：DWI、T1WI為等信號(hào) 或稍低信號(hào)；T2WI、FLAIR上表現(xiàn)為高信號(hào)。MRI檢測優(yōu)于CT?！就扑]意見】：（1 ）對急性缺血留齒卒中的早期診斷，首先推薦MRI/DWI 序列，其敏感度及特異度最高（A級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦）；（2 ）對于腦卒中亞 急性期、慢性期及缺血后出血，首先推薦MRI檢查（B級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦）; （3 »寸早期腦出血新發(fā)或陳舊的微出血推薦應(yīng)用MRI的梯度回波或SWI 序列（B級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦）;（4 ）對血管源性®白質(zhì)高信號(hào)推薦MRI/T

7、2WI 和FLAIR檢測（A級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦血管成像技術(shù)腦卒中、TIA與腦血管病變密切相關(guān)。血管影像可幫助了解血管閉塞部位、 有無斑塊及其性質(zhì)，有無血管畸形、動(dòng)脈瘤等，對確診臨床病因、制定精 準(zhǔn)化治療方案、判斷預(yù)后具有重要意義。一、CTA和腦CT靜脈造影（CTV ）CTA的空間分辨力較增強(qiáng)MRA高，對顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄情況的判斷可靠性（-）CTA對顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄以及斑塊的評估Koelemay等薈萃分析結(jié)果提示，70%99%的重度頸動(dòng)脈狹窄，CTA檢 出的敏感度、特異度分別為85%、93%。對于頸動(dòng)脈閉塞檢出的敏感度、 特異度分別為97%、99%。對超聲顯示血管狹窄程度大于50%無臨床癥 狀或小于50

8、%伴有癥狀的患者，建議使用CTA來確診和準(zhǔn)確檢測血管的 狹窄程度。（二）CTA對顱內(nèi)外動(dòng)脈夾層的診斷CTA原始圖像可以看到頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的狹窄管腔，橫斷面圖像呈半月形略 高密度影，與壁間出血相關(guān)，或可以看到血管的逐漸閉塞（20% CTA在 診斷顱頸動(dòng)脈夾層時(shí)較MRA有如下優(yōu)勢：可用于夾層超急性期的診斷； 動(dòng)脈周圍的靜脈叢及脂肪不會(huì)干擾CTA ;很高的空間分辨力，可辨別微小 動(dòng)脈夾層。（三）CTA對腦動(dòng)脈瘤的診斷 與DSA相比，CTA在檢測腦動(dòng)脈瘤中具有很高的敏感度、特異度以及準(zhǔn) 確性，分別為96.3%, 100%和94.6%，但對于3 mm小動(dòng)脈瘤的敏感 度略低，為81.8%。另外，CTA可以檢

9、測出動(dòng)脈壁鈣化和血栓，從而對治 療決策有指導(dǎo)作用。（四）CTV對靜脈竇血栓的診斷CTV對上矢狀竇、直竇、橫妻、乙狀竇及大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈血栓檢 測的敏感度可達(dá)100%；對下矢狀妻、基底靜脈、丘紋靜脈、小腦中央前 靜脈、巖上妻及海綿竇血栓的敏感度在90%以上；對終靜脈、隔靜脈、小 腦上蚓靜脈血栓的敏感度約為70%80% ;對巖下竇和蝶頂竇敏感度約為 50% 60% 以上。二、MRA 和 MRVMRA是利用流動(dòng)血液的磁共振信號(hào)與周圍靜止組織的磁共振信號(hào)差異而 建立圖像對比的一種技術(shù)，基本原理包括飽和效應(yīng)、流入增強(qiáng)效應(yīng)和流動(dòng) 去相位效應(yīng)。MRA對閉塞血管診斷的準(zhǔn)確性高于CTA，約100% ,但是

10、對末梢血管的 評估準(zhǔn)確性不如CTA及DSAOCE-M RA對血管腔的顯示比常規(guī)MRA更為可靠，出現(xiàn)血管狹窄的假象明 顯減少，對血管狹窄程度的反映更為真實(shí)，與CTA類似，其可靠性與傳統(tǒng) DSA非常接近。與DSA相比，CE-MRA具有無創(chuàng)、對比劑更為安全、對 比劑用量少、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)。（-）MRA對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷（二）MRA對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷MRA能直接顯示動(dòng)脈瘤大小、部位、形狀，能多方位多角度觀察瘤體整 體情況，局限性主要表現(xiàn)在空間分辨力低，對小動(dòng)脈瘤的辨別存在困難。（三）MRA對動(dòng)脈夾層的診斷常規(guī)MRA通常只能顯示動(dòng)脈夾層血腫導(dǎo)致的管腔狹窄，結(jié)合TOF原始圖 可以觀察血管壁內(nèi)血腫，但分辨力

11、有限。（四）MRA對腦動(dòng)脈炎的診斷MRA可輔助腦動(dòng)脈炎的診斷，可通過3D-TOF-MRA和CE-MRA實(shí)現(xiàn)， 優(yōu)點(diǎn)在于無創(chuàng)、操作簡單方便。（五）MRV對顱內(nèi)靜脈血栓的診斷MRV是靜脈血流成像，明顯受血流速度和偽影的影響，對血流慢的靜脈 竇和小靜脈顯示不準(zhǔn)確，具信號(hào)的缺失有時(shí)并不意味血流停滯或血栓形 成。三、DSA為目前腦血管病診斷和治療中一種不可或缺的影像技術(shù)，一直以來是多種 腦血管疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其準(zhǔn)確性、敏感度、特異度均較無創(chuàng)性檢查 手段高。但其缺點(diǎn)在于耗時(shí)長，患者及醫(yī)務(wù)工作者同時(shí)受到電離輻射，并 且因具有創(chuàng)性的操作可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡"吏得DSA技術(shù)在 臨床應(yīng)用中

12、受到限制。（-）DSA對顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的診斷目前DSA仍是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的"金標(biāo)準(zhǔn)，但由于各種非侵襲性 檢查技術(shù)的不斷完善，在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄方面有可能逐步取代DSAO（二）DSA對CVST的診斷（三）DSA對動(dòng)脈夾層的診斷DSA是診斷頸動(dòng)脈夾層的可靠手段。四、HRVW MRI是目前唯一可在體進(jìn)行顱內(nèi)血管壁成像的無創(chuàng)檢查技術(shù)，為腦血管病變的 鑒別診斷、對因治療提供影像學(xué)依據(jù)。（一 ）HRVW MRI對動(dòng)脈夾層的診斷是CTA和DSA的重要補(bǔ)充（二）HRVW MRI對煙霧病的診斷（三）HRVW MRI在中樞血管炎診斷中的應(yīng)用【推薦意見】：（1 ）在急性®梗死發(fā)病超過3H

13、的患者，特別是考慮血 管內(nèi)治療者，需進(jìn)行診斷性CTA檢查（A級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦）；（2 ） CTA作 為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的自發(fā)性SAH的首選檢查（A級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦），對于 CTA陰性的SAH患者，建議完善DSA檢查（A級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦）；（3 ） MRI和MRV目前被認(rèn)為是診斷CVST無創(chuàng)、敏感和準(zhǔn)確的首要檢查方法, 并且是隨診的主要檢查方法（A級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦）；（4 ） CE-MRA能準(zhǔn)確 地評估顱外血管的狹窄程度，同時(shí)可檢測動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈夾層（A級(jí)證據(jù)， 級(jí)推薦）；（5 ） DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)"，可作為CTA的補(bǔ)充診 斷手段（A級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦）；（6 ） DSA是CVST的診斷

14、"全標(biāo)準(zhǔn)，可作 為MRI和MRV的補(bǔ)充檢查手段（A級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦）；（7 ） CTA、MRA 及DSA對顱頸動(dòng)脈夾層的診斷敏感度及特異度較高（B級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦）; （8 ）急性腦卒中后需根據(jù)患者情況行影像學(xué)檢查（CTA、MRA、DSA）評估顱內(nèi)外血管情況（A級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦）；（9 ） VW MRI是CTA、MRA 和DSA重要補(bǔ)充技術(shù)，對判斷動(dòng)脈粥樣斑塊的性質(zhì)、管腔的狹窄程度和 動(dòng)脈夾層、煙霧病、腦血管炎具有重要輔助診斷價(jià)值（A級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦腦灌注成像技術(shù)一、CTPCTP是指靜脈注射對比劑的同時(shí)對選定的層面進(jìn)行連續(xù)多次掃描，以獲得 該層面內(nèi)每一個(gè)像素的時(shí)間-密度曲線。（-）CTP檢測

15、缺血半暗帶CTP在檢測缺血性腦損傷以及區(qū)分梗死灶和 缺血半暗帶上準(zhǔn)確性很高。（二）CTP在側(cè)支循環(huán)中的應(yīng)用目前的CT設(shè)備可以在單次檢查期間同時(shí) 完成CTA及CTP , CTA能夠顯示大血管狹窄或閉塞的情況，CTP能夠反 映缺血區(qū)域，對指導(dǎo)缺血性卒中的治療價(jià)值很大。但CTP需要后處理，往 往會(huì)耽誤一定的時(shí)間。（三）多模態(tài)CT在急性缺血性卒中診療中的作用二、MRPMRP是一種建立在血流流動(dòng)效應(yīng)基礎(chǔ)上的成像方法。（）DSC（-）ASL【推薦意見】：（1 ） CTP幫助臨床區(qū)分永久性的梗死和可逆轉(zhuǎn)的缺血半 暗帶，有助于溶栓和預(yù)后的判斷（B級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦）;（2） DSC識(shí)別低 灌注區(qū)域優(yōu)于CTP ,有助于擴(kuò)大時(shí)間窗溶栓（B級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦）；（3 ） 急診多模態(tài)CT對缺血性卒中的診療方案、預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義，建議 有條件醫(yī)院，在起病6 24 h進(jìn)行該檢查（B級(jí)證據(jù)，級(jí)推薦其他MRI技術(shù)的應(yīng)用一、DTI二、BOLD三、MRS四、SWI