等級醫(yī)院評審后勤工作事宜1

1、等級醫(yī)院評審后勤工作事宜1等級醫(yī)院評審醫(yī)療事宜第一章醫(yī)院功能任務(wù)四、應(yīng)急管理144開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急 能力。醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策?！綜】1. 有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2. 明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急用電。3. 配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè) 臵有應(yīng)急用照明燈。4. 員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。5. 供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄?！綛】符合“ C”，并1. 對本院備臵的應(yīng)急發(fā)電裝臵與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有 記錄。2. 對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造

2、成的停電有應(yīng)急措施。3. 定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng) 等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄?！続】符合“B”，并1. 有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。2. 有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進資料。145合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。145.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道?！綜】1. 有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。2. 有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3. 有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。【B】符合“ C”，并1. 應(yīng)急物資

3、和設(shè)備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2. 現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3. 有主管職能部門監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進二十一、醫(yī)用氧氣管理與持續(xù)改進（可選）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應(yīng)依法獲得醫(yī)用氧艙使用證及醫(yī)用氧艙 備案表。執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定、醫(yī)用氧氣加壓艙、醫(yī)用空氣 加壓氧艙等國家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標準。醫(yī)用氧艙的準入、設(shè) 臵與布局符合規(guī)范。【C】1. 具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)用氧艙設(shè) 臵批準書、醫(yī)用氧艙使用證 及醫(yī)用氧艙備案表，均

4、在有效期之內(nèi)2. 醫(yī)用氧艙設(shè)臵在耐火等級為一、二級的建筑內(nèi)，并使用防火墻與其他部位分 隔，不設(shè)臵在地下室內(nèi)。3. 氧艙布局合理，實行單通道設(shè)計，設(shè)立治療等待區(qū)、氧艙室、診斷室、搶救 室、醫(yī)、護辦公室、消毒間等。4. 醫(yī)院嚴格按照規(guī)范設(shè)計，無自行改變原設(shè)計的情況發(fā)生。（1）醫(yī)院沒有自行改變艙體結(jié)構(gòu)、供（排）氧系統(tǒng)和供（排）氣系統(tǒng)。（2）沒有自行改變原設(shè)計的醫(yī)用氧艙加壓介質(zhì)和增加艙內(nèi)吸氧面罩等?！綛】符合“ C”，并建筑與醫(yī)用氧艙的文檔資料保存完整?！続】符合“B”，并職能部門有保障醫(yī)用氧艙規(guī)范設(shè) 臵的管理措施。有醫(yī)用氧艙使用的制度與流程?！綜】1. 根據(jù)醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術(shù)規(guī)定和醫(yī)用氧艙安全

5、管理規(guī)定等相 關(guān)的法律法規(guī)的要求，制定相關(guān)制度與流程。2. 對醫(yī)用氧艙的工作人員進行相關(guān)制度、規(guī)程的培訓(xùn)，做到自覺執(zhí)行?！綛】符合“ C”，并職能部門對制度、流程的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查、總結(jié)反饋。【A】符合“B”，并對存的問題與缺陷有持續(xù)改進。有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。4.2121人員合理配臵，能履行崗位職責(zé)?！綜】1. 按照艙型（嬰兒艙、單人、雙人艙，以及小型、中型、大型多人艙）配設(shè)醫(yī) 師、護士與技術(shù)人員等，從業(yè)人員均持有上崗證，人員結(jié)構(gòu)能夠滿足日常診療 工作的需要。2. 明確各級各類人員的崗位職責(zé)，相關(guān)人員均知曉。3. 對醫(yī)用氧艙安全管理制度、安全操作規(guī)程，

6、醫(yī)療護理常規(guī)，相關(guān)工作人員熟 知并嚴格執(zhí)行。【B】符合“ C”，并職能部門對醫(yī)用氧艙室進行監(jiān)管，并有記錄。【A】符合“B”，并對存的問題與缺陷有改進。對進艙人員進行安全教育。【C】1. 有進艙人員進行安全教育的制度。（1 ）進艙人員不得攜帶火種和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能產(chǎn)生靜電的服裝、鞋、帽。（3）嚴禁沾染油脂的物品 臵于艙內(nèi)。2. 相關(guān)人員知曉安全教育制度與教育內(nèi)容?！綛】符合“ C”，并職能部門進行監(jiān)管，并有記錄。無違規(guī)情況。4.2123有控制氧濃度的制度與流程。【C】有控制氧濃度的制度與流程。(1)空氣加壓艙內(nèi)氧濃度必須控制在 23%以下。(2 )超過時必須進行 臵換，臵換3分鐘

7、后如達不到要求，應(yīng)立即停止使用， 并采取相應(yīng)處理措施?！綛】符合“ C”，并相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【A】符合“B”，并做到每一位進艙人員均嚴格按照要求操作。掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記 錄。掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及 記錄。【C】1. 醫(yī)院對高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑有明確的制度規(guī)定與流程要 求。高壓氧治療的醫(yī)師能夠嚴格執(zhí)行臨床醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑。2. 有心理護理工作的制度與流程。在患者入艙時，按照規(guī)范要求，認真做好心 理護理工作，指導(dǎo)患者如何配合治療。3. 有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案。4. 有危重

8、昏迷患者須由醫(yī)護人員陪艙實施救治的相關(guān)規(guī)定5. 有完整的工作流程。操作項目、時間與簽名等內(nèi)容及時準確記錄?！綛】符合“ C”，并有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并每一例患者均有完整規(guī)范的治療記錄，整個治療過程安全。醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負責(zé)，操作人員、維護人員取 得相應(yīng)資格證書由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負責(zé)，操作人員、維護人員取得相應(yīng) 資格證書【C】1. 有對醫(yī)用氧艙各類執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)的要求。2. 診療活動執(zhí)行醫(yī)護人員三級負責(zé)制。3. 醫(yī)用氧艙的操作人員必須經(jīng)衛(wèi)生部指定的機構(gòu)進行培訓(xùn)和考核，取得相應(yīng)專 業(yè)資格證書后方可上崗操作。4. 氧艙的維護和維修工程

9、技術(shù)人員必須通過國家特種設(shè)備局認證合格，并持有 有效期內(nèi)的上崗證?！綛】符合“ C”，并職能部門有監(jiān)管記錄?！綛】符合“ C”，并職能部門有監(jiān)管記錄。按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期 演練。按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙【C】1. 按照規(guī)定安排醫(yī)用氧艙定期檢驗。2. 年期定期檢驗，可由醫(yī)用氧艙使用單位取得醫(yī)用氧艙檢驗資格的人員進 行，也可由認可檢驗單位進行。3. 三年期定期檢驗必須由認可檢驗單位進行。【B】符合“ C”，并有職能部門監(jiān)管?！続】符合“B”，并各項定期檢驗資料完整，符合要求。制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練?！綜】1. 醫(yī)院對醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生“緊急

10、意外情況”有明確的定義。2. 制定緊急情況時的處理措施和方案，明確各相關(guān)人員職責(zé)，有協(xié)調(diào)機制。3. 相關(guān)人員知曉履職要求?！綛】符合“ C”，并有職能部門監(jiān)管?！続】符合“B”，并有定期演練。第六章醫(yī)院管理三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃 有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、 安全運行的要求。633.1醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準。【C】1. 有醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準。2. 按國家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實施基本建設(shè)項目、在建項目及大型維修 項目?！?/p>

11、B】符合“ C”，并1. 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符。2. 各建設(shè)項目檔案完整?！続】符合“B”，并加強基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項目實行第三方審計，接受有關(guān)部門監(jiān)督， 未發(fā)現(xiàn)被查實的違規(guī)、違紀、違法案件。醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布 局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。【C】1. 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范。2. 醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求?！綛】符合“ C”，并新建、改建、擴建醫(yī)院建筑體現(xiàn)“以病人為中心”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程 優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進。醫(yī)院所有建筑均符合消防安全要求，通過環(huán)境

12、評估。八、后勤保障管理有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持 “以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé)明確。后勤 保障服務(wù)堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要?！綜】1. 后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人 為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2. 后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動?！綛】符合“ C”，并后勤保障部門有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實。【A】符合“B”，并患者、員工對服務(wù)工作滿意度高。水、電、氣、物資

13、供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能 源消耗，有具體可行的措施與控制指標。水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可 行的措施與控制指標。（）【C】1. 有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持 證上崗。2水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī) 范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24小時值班制。3. 有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。4. 有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修 方式和方法。5. 有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練?！綛】符合“ C”，

14、并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關(guān)科室與班組。【A】符合“B”，并1. 有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2. 后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3. 節(jié)能降耗工作有成效。6.822有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要?！綜】1. 物流系統(tǒng)完善，有專職部門負責(zé)。2. 有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度 與流程，記錄完整。3. 有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)案。1. 依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求和意見，制定物資采購計劃。2. 有物資下送科室相關(guān)制度并嚴格執(zhí)行?！続】符合“B”，并定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價，并

15、持續(xù)改進。為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療食, 滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。【無醫(yī)院食堂】有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記 造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。污水管理和處 臵符合規(guī)定。建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。【C】1. 有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2. 污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。3. 有專人負責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)合格?！綛】符合“ C”，并職能部門對制度與崗位職責(zé)落實情況有監(jiān)管評價和記錄。【A】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況的改進措施并得到落實。6

16、.842工作人員的安全防護符合規(guī)定。【C】1. 有安全防護規(guī)定。2. 工作人員經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)合格【B】符合“ C”，并有安全防護的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料?！続】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況改進安全防護的措施并得到落實。6.843醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。（）【C】1. 醫(yī)療廢物處臵設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。2. 污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3. 醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價?！綛】符合“ C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標準和規(guī)范進行監(jiān)管。【A】符合“B”，并1. 有根據(jù)監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實。2. 無環(huán)保安全事故。安全保衛(wèi)組

17、織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確【C】1. 安全保衛(wèi)組織健全。2. 有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3. 保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確。4. 保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)【A】符合“B”，并有職能部門對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān)管，并有持續(xù)改進成效。685.2有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。【C】1. 有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。2. 相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求?！綛】符合“ C”，并定期（至少每年一次）組織演練。【A】符合“B”，并有根據(jù)演練評價提出的整改措施并得到落實。重點

18、環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控 室符合相關(guān)標準。【C】1. 各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配 臵完好，滿足管理要求。2. 有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫和設(shè)備設(shè)施清單。3. 有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點環(huán)境、重點部位（如財務(wù)、倉庫、檔 案室、計算機中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)4. 視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標準，有嚴格管理制度。5. 視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求GA/T367-2001?！綛】符合“ C”，并1. 視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)采用數(shù)字硬盤錄像機等作為圖像記錄設(shè)備。2.

19、 醫(yī)院有一定維護能力或外包服務(wù)，做到在出現(xiàn)故障時，能在1小時內(nèi)現(xiàn)場響 應(yīng)，并保證故障現(xiàn)場解決時間降低到 2小時。3. 有完整的監(jiān)管記錄和維護記錄?！続】符合“B”，并監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100%，監(jiān)控安全有效。6.862合理使用視頻監(jiān)控資源?！綜】1. 有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序，有明確的隱私保護規(guī)定。2. 進行24小時圖像記錄，保存時間至少不少于 30天。3. 系統(tǒng)應(yīng)具有時間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差應(yīng)在30秒以內(nèi)?！綛】符合“ C”，并1. 嚴格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定。2. 保護隱私的具體措施能到位。3. 有嚴格的資源使用審批和完整的資源使用記錄?！続】符合“B”，

20、并1. 視頻監(jiān)控資源保存真實、完好、有效，在規(guī)定時限內(nèi)無信息丟失。2. 有監(jiān)管記錄及根據(jù)存在問題采取相應(yīng)的管理措施并得到落實。醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準， 有定期演練；滅火器材、壓力容器、 電梯等設(shè)備按期年檢。消防安全管理。（）【C】1. 有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。2. 有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3. 消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進行全院職 工的消防安全教育。4. 每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、 季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。5. 消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防

21、栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范 要求。6. 加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄?！綛】符合“ C”，并1. 定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。2. 全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi) 的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。3. 科室消防安全職責(zé)管理落實到人，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工?！続】符合“B”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。687.2加強特種設(shè)備管理?！綜】1. 有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。2. 有操作規(guī)程，專人負責(zé)，作業(yè)人員持證上崗，有相關(guān)操作記錄。3. 有維護、維修、驗收記錄。4.

22、年檢合格，并公示年檢標簽【B】符合“ C”，并1. 定期進行培訓(xùn)教育，有三級安全教育卡。2. 主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并特種設(shè)備完好率100%。687.3加強危險品管理?！綜】1. 有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責(zé)。2. 作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。3. 有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料，帳物相符。4. 有相應(yīng)的危險品安全事件處 臵預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處 臵程序?！綛】符合“ C”，并1. 加強危險品監(jiān)管，重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危 險設(shè)施。2. 定期進行巡查，專人負責(zé)，有相關(guān)記錄?！続】符合“B”，并職能部門有根據(jù)監(jiān)管情況進行整改的措施并得到落實。后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證, 且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程?！綜】1. 遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位