外科手術(shù)基本操作技能

1、L/O/G/O南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科手術(shù)基本操作技能外科手術(shù)基本操作技能 田京田京手術(shù)學(xué)手術(shù)學(xué) 手術(shù)(operation) 運(yùn)用解剖學(xué)知識，通過對人體組織或器官的切除、重建、移植等手段，治療人體局部病灶，從而消除其對全身影響的各種治療 方法，以達(dá)到恢復(fù)人體某些功能，使之進(jìn)入健康或基本健康狀態(tài)。 手術(shù)學(xué)是涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等多個(gè)專業(yè)的基礎(chǔ)學(xué)科。 各類 手術(shù)的基礎(chǔ)理論、基本知識及基本技術(shù)、技能操作都是相同的。 無菌原則、無瘤原則及微創(chuàng)手術(shù)原則是外科手術(shù)都應(yīng)遵循的三項(xiàng)基本原則。微創(chuàng)原則微創(chuàng)原則 1選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切

2、口 2精細(xì)分離組織精細(xì)分離組織 3嚴(yán)密地保護(hù)切口嚴(yán)密地保護(hù)切口 4迅速徹底止血迅速徹底止血 5分層縫合組織分層縫合組織 6不可盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍不可盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍 技術(shù)操作要求技術(shù)操作要求 1穩(wěn)：一是情緒上要穩(wěn)定,二是動(dòng)作要穩(wěn)妥 2準(zhǔn)： 3輕： 4快： 5細(xì)：【學(xué)習(xí)目的和要求學(xué)習(xí)目的和要求】 1認(rèn)識常用的手術(shù)器械。 2掌握外科常用器械的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和基本性能。 3掌握常用手術(shù)器械的正確使用方法。 4熟悉幾種特殊器械的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、基本性能和使用方法。 【器材】【器材】 手術(shù)刀、手術(shù)剪、血管鉗、手術(shù)鑷、持針鉗、拉鉤、縫合針和縫合線等。一、手術(shù)刀一、手術(shù)刀 執(zhí)刀方式執(zhí)刀方式(二二)手術(shù)刀的傳遞手術(shù)刀的傳遞

3、二、手術(shù)剪二、手術(shù)剪手術(shù)剪手術(shù)剪正確正確錯(cuò)誤錯(cuò)誤手術(shù)剪的傳遞手術(shù)剪的傳遞三、血管鉗三、血管鉗血管鉗的傳遞血管鉗的傳遞手術(shù)鑷的傳遞手術(shù)鑷的傳遞五、持針鉗五、持針鉗持針持針（二）持針鉗的執(zhí)握方法（二）持針鉗的執(zhí)握方法把抓式 指扣式掌指法 掌拇法其他常用鉗類器械其他常用鉗類器械七、縫合針與手術(shù)用線七、縫合針與手術(shù)用線七、縫合針與手術(shù)用線七、縫合針與手術(shù)用線(二二)手術(shù)用線手術(shù)用線 1可吸收縫線可吸收縫線(absorbable suture) 主要有腸線(catgut)及合成纖維線。腸線的粗細(xì)通過編號來表示，正號數(shù)越大的線越粗，“0”數(shù)越多 的線越細(xì)。一般多用4/02號腸線，直徑 0.020.6mm，

4、相鄰的編號之間直徑 多相差0.08mm。腸線可用以縫合不適宜有異物長期存留的組織，以免形成硬結(jié)、結(jié)石等；也用于感染的深部創(chuàng)口的縫合。臨床上腸線主要用于內(nèi)臟如胃、腸、 膀胱、輸尿管、膽道等粘膜層縫合(二二)手術(shù)用線手術(shù)用線 合成纖維線合成纖維線 粗細(xì)從6/0到2號，抗張力強(qiáng)度高，不易拉斷；柔軟平順，易打結(jié)，操作手感好；水解后產(chǎn)生的羥基乙 酸有抑菌作用(二二)手術(shù)用線手術(shù)用線 不吸收縫線不吸收縫線(non-absorbable suture) 有桑蠶絲線、棉線、不銹鋼絲、尼龍線、鉭絲、銀絲、亞麻線等數(shù)十種。 根據(jù)縫線張力強(qiáng)度及粗細(xì)的不同亦分為不同型號。正號數(shù)越大表示縫線越粗，張力強(qiáng)度越 大?！?”

5、數(shù)越多的線越細(xì)，最細(xì)顯微外科無損傷縫線編號為12個(gè)“0”。以3/0、0、4和7號較常用。八、牽開器八、牽開器第三節(jié)第三節(jié) 切開、分離、止血、結(jié)扎切開、分離、止血、結(jié)扎 目的和要求： 1. 在動(dòng)物身上學(xué)習(xí)切開、止血、分離、結(jié)扎和縫合等手術(shù)基本操作。 2. 練習(xí)常用器械的正確使用方法。 器材:注射器,、手術(shù)刀、剪、血管鉗、有、無齒手術(shù)鑷、持針鉗、絲線、縫針、紗布等。 外科打結(jié)法外科打結(jié)法(一一)打結(jié)遞線打結(jié)遞線手遞線法和器械遞線法(二二)結(jié)扣的分類結(jié)扣的分類 (三三)打結(jié)方法打結(jié)方法 1.單手打結(jié)法2.雙手打結(jié)法3.持鉗打結(jié)法 第二節(jié)第二節(jié) 術(shù)中剪線術(shù)中剪線 外外 科拆線科拆線切開（切開（diss

6、ection） 切開是外科手術(shù)的重要步驟，正確選擇切口是做好手術(shù)的重要因素之一。 組織切開應(yīng)逐層進(jìn)行，切開皮膚時(shí)，應(yīng)盡量與該部血管、神經(jīng)徑路相平行，在切開各種組織時(shí)，應(yīng)順著其本身纖維方向，以便術(shù)后使局部組織功能得到充分恢復(fù)。切口選擇原則切口選擇原則切口應(yīng)選擇在病變附近，要夠大，便于顯露和通過最短途徑達(dá)到病變部位而不損傷重要解剖結(jié)構(gòu)，愈合后不影響生理功能；還要考慮手術(shù)中必要時(shí)延伸切口。皮膚切開的方法皮膚切開的方法 切皮時(shí)術(shù)者右手持刀，左手拇指和食指分開固定切口上下端(或由助手固定切開上端)，使切口兩側(cè)的皮膚繃緊，執(zhí)刀與皮膚呈垂直切開，適當(dāng)用力一刀切開皮膚全層，避免多次切割，不可使皮膚隨刀移動(dòng)。分

7、離（分離（decollement）銳性分離（sharpdecollement）鈍性分離（bluntdecollement）電刀、激光分離銳性分離（銳性分離（sharpdecollement） 銳性分離常用器械有刀、剪，主要用于對致密組織如腱鞘、腱膜或瘢痕組織，對較大的腫瘤組織和粘連較牢固的組織也常用此法。應(yīng)用銳性分離必要在直視直視下進(jìn)行，動(dòng)作要精細(xì)、準(zhǔn)確、以免誤傷其他組織和器官。 用剪刀分離時(shí)，可將銳性分離與鈍性分離結(jié)合起來，先將剪刀閉合伸入欲分離的組織中，將剪刀分開在直視下看準(zhǔn)無重要組織，再用剪刀尖端將組織切開。鈍性分離（鈍性分離（bluntdecollement） 常用器械：刀柄，血管鉗，

8、剝離子，手指等。 鈍性分離，多用于分離疏松的組織，正常解剖間隙疏松的粘連、良性腫瘤等。鈍性分離時(shí)，動(dòng)作要輕柔，不要粗暴。硬性勉強(qiáng)的分離易造成組織器官的撕裂和損傷。 手指分離，可用于在非直視情況下深部組織的分離。借助于手指的“感覺”，分離病變周圍的組織，動(dòng)作不宜過大，否則可導(dǎo)致器官嚴(yán)重?fù)p傷或大出血。電刀、激光分離電刀、激光分離 優(yōu)點(diǎn)：分離速度快，止血效果好，手術(shù)野顯露清楚。 缺點(diǎn)：電刀分離易發(fā)生意外損傷；激光分離器械體積大，價(jià)格貴，需要嚴(yán)格防護(hù)措施。止血（止血（hemostasia） 在手術(shù)過程中止血是一個(gè)重要步驟，出血多可威脅病人生命，手術(shù)野出血，使術(shù)野組織界限模糊不清，造成手術(shù)困難和術(shù)后出現(xiàn)

9、血腫，影響組織愈合，造成切口感染。本章節(jié)主要介紹手術(shù)時(shí)出血的止血。壓迫止血壓迫止血 毛細(xì)血管滲血時(shí)刻用紗布直接按壓滲血部位以達(dá)到止血的目的。用熱鹽水紗布按壓有促進(jìn)血凝作用，可增強(qiáng)止血效果。亦可用可吸收行明膠海綿、止血紗布、止血粉、骨蠟填塞止血。 用紗布按壓止血在手術(shù)結(jié)束時(shí)要將紗布取出，切不可遺留。若出血較多，如較大血管破裂出血時(shí)，亦可用紗布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手術(shù)取出。例如，在有些肝外傷嚴(yán)重出血的患者可采用這種方法止血。止血帶止血止血帶止血 用于四肢手術(shù)，減少術(shù)中出血。分為驅(qū)血和加壓兩步進(jìn)行。 首先用驅(qū)血帶將手術(shù)肢體側(cè)的血液經(jīng)擠壓包扎，使血液回流到手術(shù)部位的近端，然后加壓

10、包扎近端肢體，暫時(shí)阻斷手術(shù)肢體的血供。注意用止血帶時(shí)間不宜過長，否則可導(dǎo)致肢體缺血壞死。電凝止血電凝止血 對于較多較小的出血可用電凝法。即在直視下應(yīng)用高頻電刀直視點(diǎn)灼出血點(diǎn)，多用于皮膚切開后的皮下止血。其優(yōu)點(diǎn)是可節(jié)省手術(shù)時(shí)間。 包括用新的止血?jiǎng)┲瞥傻谋∧?、絨片、噴霧膠等制劑覆蓋出血點(diǎn)或創(chuàng)面。用于手術(shù)中止血。止血?jiǎng)┲寡寡獎(jiǎng)┲寡?（一）纖維蛋白粘合劑 有粘合蛋白和凝血酶組成，它含有適當(dāng)比例的纖維蛋白原，凝血酶，第VIII因子，鈣離子等成分，有效發(fā)揮止血作用。此外，它還有封閉缺損組織，促進(jìn)創(chuàng)傷愈和，防止組織粘連等功效。 （二）細(xì)微纖維膠原 由哺乳動(dòng)物體內(nèi)提取的變性膠原纖維制成的薄膜和絨片。 （三）

11、合成粘合劑 a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW霧膠等。結(jié)扎止血結(jié)扎止血 是手術(shù)進(jìn)行過程中最常用的止血方法，不僅可以減少失血，而且還能保持手術(shù)野的清晰。 此法的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)，止血可靠。止血應(yīng)該分層次進(jìn)行。皮下組織完全切開后即可進(jìn)行止血，首先用紗布壓迫出血點(diǎn)，用血管鉗尖端斜著夾住出血點(diǎn)，應(yīng)盡量少夾住出血點(diǎn)周圍的組織，然后用單純結(jié)扎或縫合結(jié)扎的方法止血。結(jié)扎（結(jié)扎（ligation） 結(jié)扎的目的是封閉管腔或異常開口，防止其內(nèi)容物的繼續(xù)移動(dòng)。 以出血點(diǎn)的結(jié)扎為例：出血點(diǎn)夾住后即可開始結(jié)扎。助手先把血管鉗豎起以便術(shù)者將線繞過，隨即放低血管鉗使尖端翹起。待第一個(gè)結(jié)打好后，在助手松開移去血管鉗的同時(shí)，將結(jié)繼續(xù)扎緊，

12、再大第二個(gè)結(jié)，打成方結(jié)，剪線。第四節(jié)第四節(jié) 縫合縫合 縫合的目 使創(chuàng)緣相對合，消滅死腔，促進(jìn)早期愈合。 皮膚縫合應(yīng)避免創(chuàng)緣內(nèi)翻。 縫合線可分為不吸收縫線兩大類，每一類又根據(jù)制線材料和線的粗細(xì)不同分為若干種不同的型號。 縫合方法很多，但基本縫合方法是單純對合縫合，內(nèi)翻縫合和外翻縫合，其中每一類又有連續(xù)和間斷縫合兩種形式。 縫合法仍然是外科必要的一種基本功。分類：分類： 單純對合縫合 內(nèi)翻縫合 外翻縫合 器械吻合法分類：分類： 單純 單純間斷 單純縫合（減張縫合） 8字縫合（內(nèi)8字、外8字） 單純連續(xù) 連續(xù)縫合（皮內(nèi)縫合） 連續(xù)鎖邊u外翻間斷外翻 垂直褥式 水平褥式連續(xù)外翻（Cushing）u內(nèi)翻

13、間斷內(nèi)翻 連續(xù)內(nèi)翻 荷包縫合單純對合縫合單純對合縫合 單純間斷縫合法單純間斷縫合法 （interruptedsuture） 最常用、最基本的縫合方法，常用于皮膚、皮下組織、肌腱的縫合。每縫一針打一個(gè)方結(jié)。 此法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、易于掌握，一針折開后，不影響整個(gè)切口。缺點(diǎn)是操作費(fèi)時(shí)，所用縫線較多。單純對合縫合單純對合縫合“8”字縫合字縫合（figure-of-eightsuture） 縫合牢靠 常用于肌腱縫合及較大血管的止血。 內(nèi)“8”字 外“8”字單純對合縫合單純對合縫合單純連續(xù)縫合法（單純連續(xù)縫合法（continoussuture） 用一根線將切口連續(xù)縫合起來。第一針打一個(gè)結(jié)，縫合完畢最后再

14、打一個(gè)結(jié)，多用于腹膜的關(guān)閉。 此法的優(yōu)點(diǎn)是縫合操作省時(shí)，節(jié)省縫線；缺點(diǎn)是一處折斷可使整個(gè)切口全部裂開。單純對合縫合單純對合縫合連續(xù)鎖邊縫合（連續(xù)鎖邊縫合（10ck-stitch） 亦稱毯邊縫合，常用于胃腸道后壁縫合或整張游離植皮的邊緣固定，現(xiàn)很少使用。單純對合縫合單純對合縫合減張縫合（減張縫合（retension suture） 為減少切口的張力而用此法。具體縫合方法較多。單純對合縫合單純對合縫合皮內(nèi)縫合皮內(nèi)縫合 用可吸收縫線作皮內(nèi)間斷或連續(xù)縫合，此法的優(yōu)點(diǎn)是不用折線、切口遺留疤痕小。缺點(diǎn)是縫線價(jià)格昂貴。內(nèi)翻縫合內(nèi)翻縫合 縫合后表面光滑，常用于胃腸道的吻合及胃腸道小穿孔的修補(bǔ)。分為： 胃腸全層

15、吻合 胃腸道漿肌層縫合法內(nèi)翻縫合內(nèi)翻縫合胃腸全層吻合胃腸全層吻合 單純間斷內(nèi)翻縫合常用于胃腸道全層的吻合，其縫合法同單純間斷縫合。 單純連續(xù)內(nèi)翻縫合用于胃腸道后壁的吻合，其方法同單純連續(xù)縫合，現(xiàn)已很少使用，因縫合不當(dāng)可引起吻合口狹窄。 連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合（Connells） 多用于腸道前壁全層的吻合 “U”字縫合（figure-of-usuture）適用于胃腸吻合口兩端的吻合，也適用于實(shí)質(zhì)臟器斷面如肝臟、胰腺斷面的吻合。內(nèi)翻縫合內(nèi)翻縫合胃腸道漿肌層縫合法胃腸道漿肌層縫合法 用于胃腸道全層吻合后，為加固其吻合口、減少張力，多用此法。其特點(diǎn)是縫線不穿透腸壁粘膜層。內(nèi)翻縫合內(nèi)翻縫合胃腸道漿肌層

16、縫合法胃腸道漿肌層縫合法 間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合（Lembert）最常用的一種加固胃腸吻合口的縫合方法，縫線與切口垂直，作褥式縫合，縫一針便打一個(gè)結(jié) 間斷水平褥式內(nèi)翻縫合（Halsted）縫線與吻合口平行，作褥式縫合，縫一針便打一個(gè)結(jié)內(nèi)翻縫合內(nèi)翻縫合胃腸道漿肌層縫合法胃腸道漿肌層縫合法 連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻（Cushing） 可用于胃腸道前后壁漿肌層的吻合?？p合方法類似于Connells縫合，只是縫合的層次有所不用。這種方法縫針僅穿過漿肌層而不是全層。內(nèi)翻縫合內(nèi)翻縫合胃腸道漿肌層縫合法胃腸道漿肌層縫合法 荷包縫合（purse-stringsuture） 以欲包埋處為圓心于漿肌層環(huán)形縫合一周，結(jié)扎后中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，利于愈合減少粘連。常用于闌尾殘端的包埋、胃腸道小切口和穿刺針眼的縫閉、空腔臟器造瘺管的固定等。 半荷包縫合 適用于十二指腸殘端上下角部、胃腸吻合口兩端的包埋加固。外翻縫合外翻縫合 常用于血管的吻合和較松馳皮膚的吻合。前者吻合后血管內(nèi)壁光滑，避免血栓形成；后者使松馳的皮膚對合良好，利于皮膚的愈合。外翻縫合外翻縫合 連續(xù)水平褥式外翻縫合適用于血管的吻合。 間斷垂直褥式外翻縫合（interrupted venical mattress su