結(jié)直腸解剖特征

1、結(jié)直腸解剖特征一、結(jié)直腸的毗鄰關(guān)系結(jié)直腸 (Colon and Rectum) 或稱大腸 (large Intestine)，全長約 150-200 厘米，一般分為盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸和肛管，從回腸末端延伸至肛管。盲腸位于回盲瓣下方，是結(jié)腸起始段，長約6 厘米。盲腸連同升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲和部分橫結(jié)腸，組成了一個外科手術(shù)解剖單位即右半結(jié)腸；部分橫結(jié)腸、 結(jié)腸脾曲、 降結(jié)腸和部分乙狀結(jié)腸組成另一個外科手術(shù)解剖單位左半結(jié)腸。1盲腸的毗鄰關(guān)系盲腸位于右側(cè)髂窩內(nèi)，是腹膜內(nèi)位器官，即盲腸是完全游離的；但有約 20%的人體中整個盲腸都附著在后腹壁上。在約60%的人體在站立位時，它位于真

2、性骨盆中。盲腸向上延伸為升結(jié)腸， 其內(nèi)側(cè)與回腸末端和闌尾相連，回腸系膜的返折可能附著在結(jié)腸下段和盲腸，形成上回腸皺壁（窩）和下回腸皺壁（窩），如圖 1-1 所示。其后緊鄰右側(cè)髂外血管、右側(cè)精索血管（或卵巢血管）和右側(cè)輸尿管。2結(jié)腸的毗鄰關(guān)系升結(jié)腸是腹膜間位器官，前面和兩側(cè)常被腹膜覆蓋，升結(jié)腸與后腹壁附著的不同程度。其內(nèi)側(cè)為結(jié)腸系膜，約有10%的人體中的升結(jié)腸的系膜很長，可發(fā)生結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)急腹癥。尸體解剖時發(fā)現(xiàn)約30-40%的升結(jié)腸是游離的。有時升結(jié)腸表面可有一些異常的結(jié)締組織在腹膜下覆蓋通過升結(jié)腸，稱為杰克森膜。 升結(jié)腸上端緊鄰右腎前面。橫結(jié)腸起自升結(jié)腸即轉(zhuǎn)向機體的左側(cè)處的結(jié)腸肝曲，位于肝右

3、葉下， 終止于急轉(zhuǎn)向下的結(jié)腸脾曲處，是完全游離的，是腹膜內(nèi)位器官。前面為肝膽和胃，其后為右腎、十二指腸、腸系膜血管和胰腺。 結(jié)腸脾曲位于脾的后側(cè)面、胰尾的上方和左腎內(nèi)側(cè)的前面，由脾結(jié)腸韌帶和腎結(jié)腸韌帶固定。 降結(jié)腸的前面為腹膜覆蓋，為腹膜間位器官，在內(nèi)側(cè)通常無系膜， 即使有系膜存在， 也不夠長， 不會發(fā)生左半結(jié)腸扭轉(zhuǎn)， 在上段其后有左腎， 下段后面有左側(cè)髂外血管、左側(cè)精索血管（或卵巢血管）和左側(cè)輸尿管等腹末后器官。在髂嵴水平，降結(jié)腸變成乙狀結(jié)腸，上端固定，下段完全游離。左側(cè)輸尿管行經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜根部。3直腸和肛管的毗鄰關(guān)系在盆腔內(nèi)，乙狀結(jié)腸終止的水平，出現(xiàn)結(jié)腸袋和結(jié)腸脂肪垂消失，即在直腸上動脈

4、分成左右支水平，就是直腸和乙狀結(jié)腸交界處。直腸前鄰膀胱、前列腺（子宮和陰道） ，兩側(cè)為髂內(nèi)的血管和輸尿管，其后為骶前筋膜和骶前靜脈叢。在肛提肌附著點以遠段的直腸稱為肛管，長約 4 厘米，約有 2 厘米位于齒狀線以上， 2 厘米位于齒狀線以下。二、腹膜反折腹膜在直腸第三段的下方離開直腸，向上向前行經(jīng)膀胱或子宮，形成一腹膜返折，即是我們在行直腸癌腹會陰根治或直腸前切手術(shù)時所指直腸子宮陷凹或直腸膀胱陷凹。三、盆腔底結(jié)構(gòu)骨盆的底面是盆膈，由提肛肌和直腸尾骨肌組成。而提肛肌包括三組肌肉，即是由髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌和恥骨直腸肌組成。恥骨直腸肌附著在恥骨聯(lián)合的后下方和尿生殖膈處，是直腸排便反射最重要的肌肉

5、，它連同外擴約肌的淺部和深部的一部分以及內(nèi)擴約肌的近端部分形成肛管直腸環(huán)。如果損傷肛管直腸環(huán)，就會導致大便失禁。四、筋膜關(guān)系和組織間隙直腸周圍有骨盆直腸間隙、坐骨直腸間隙、直腸擴約肌間隙、 肛周皮下間隙、直腸中央間隙和直腸粘膜下間隙等六個不同的潛在組織間隙。 有一層筋膜結(jié)構(gòu)分別包繞這些間隙， 有利于限制這些間隙內(nèi)的感染性疾病和腫瘤性疾病的擴散，但這些間隙之間也是相通的。五、組織解剖與結(jié)構(gòu)1 結(jié)腸結(jié)腸的腸壁基本上分為四層，即粘膜層、粘膜下層、肌肉層和漿膜層，與小腸的結(jié)構(gòu)基本上是相同的，但結(jié)腸腸壁結(jié)構(gòu)與小腸的主要不同點在于：結(jié)腸粘膜缺少絨毛，肌肉層外部縱行肌分散成三條帶狀而不是像小腸那樣由一個連續(xù)

6、的圓柱狀肌肉層，結(jié)腸漿膜層外覆有一些脂肪垂。結(jié)腸脂肪垂常?？赡苁墙Y(jié)腸息室隱藏的位置，故其對外科醫(yī)生十分有用。結(jié)腸脂肪垂也可發(fā)生梗死和扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)急腹癥的癥狀。2直腸 直腸腸壁的結(jié)構(gòu)與上述結(jié)腸的結(jié)構(gòu)相同，但不同點在于其上段直腸含有左上、中間和左下三個 Houstou 瓣。它們距肛緣的距離分別為 4-7cm、8-10cm 和 10-12cm。3肛管（ 1）肛管壁的肌肉系統(tǒng)： 有兩層平滑肌圍繞著肛管，內(nèi)層為環(huán)肌層，是肛管的內(nèi)擴約肌層；外層平滑肌層為結(jié)腸縱行肌纖維的延續(xù)部分組成?？v行肌纖維可防止擴約肌成分間相互分離，同時也允許內(nèi)外擴約肌間的伸縮運動。外擴約肌由條狀肌組成，有皮下環(huán)、淺部和深部三個環(huán)。 任

7、何一個環(huán)都可以對固體糞便做出排便反射，但對液體或氣體狀的糞便卻不能做出反射。皮下環(huán)圍繞著肛門口，附著在肛周前面的皮膚上。一些肌纖維則完整地環(huán)繞著肛門。淺部外擴約肌圍繞著肛門， 并加入肛尾韌帶， 肛尾韌帶附著在尾骨上。 向前一些肌纖維在會陰中心腱處組成部分會陰肌。深部擴約肌圍繞肛管，與恥骨直腸懸韌帶關(guān)系密切。（ 2）肛管的內(nèi)層：肛管有三個不同的組織學分區(qū)：皮區(qū)，上至肛緣為具有毛囊和皮脂腺的皮膚覆蓋； 過渡區(qū)， 皮膚只有皮脂腺而無毛發(fā)。 它向上延伸至肛瓣的游離緣， 即齒狀線；齒狀線以上則為肛管的真性粘膜區(qū)。齒狀線由肛瓣的邊緣組成，在 5-10 個垂直的粘膜皺壁間形成小的粘膜袋即是肛柱。 齒狀線是肛

8、管中最重要的解剖標志： 其上為內(nèi)臟部分， 其下為軀體部分。在齒狀線上下，動靜脈血供、淋巴回流、神經(jīng)支配和上皮層結(jié)構(gòu)都是不同的。具體不同處見表1-1 。六、結(jié)腸和直腸的血供1 結(jié)腸的動脈供血（1）腸系膜上動脈：盲腸和升結(jié)腸的血供來自腸系膜上動脈的兩個分支：回結(jié)腸動脈和結(jié)腸右動脈（圖1-9 ），它們形成的動脈弓發(fā)出分支到結(jié)腸壁中部。當血管支到達結(jié)腸表面時，它們分成短的和長的分支， 前者提供結(jié)腸內(nèi)側(cè)壁或結(jié)腸系膜緣結(jié)腸壁的血液供應(yīng)， 而后者提供結(jié)腸外側(cè)壁和對系膜緣的結(jié)腸壁供血， 長的分支同時還發(fā)出小的分支供應(yīng)結(jié)腸脂肪垂血供（圖 1-6 ）。（2）結(jié)腸中動脈：橫結(jié)腸的血供來自腸系膜上動脈發(fā)出的結(jié)腸中動脈

9、，在距結(jié)腸壁處分成左右兩支，約有 5%-8%的個體結(jié)腸中動脈缺如。3-11cm（3）腸系膜下動脈：腸系膜下動脈發(fā)自腹主動脈分叉上方，第動脈的分支有左結(jié)腸動脈、 1-9 支乙狀結(jié)腸動脈和直腸上動脈左側(cè)部分、乙狀結(jié)腸和直腸的血供。3 腰椎下緣水平。腸系膜下（圖 1-9 ）。分別提供給橫結(jié)腸（4）邊緣動脈：邊緣動脈是由上述動脈發(fā)出的一系列動脈弓組成，在距離腸壁成一平行與結(jié)腸系膜緣的血管網(wǎng)，它可能終止于直腸上動脈。1-8cm 處形（ 5）直腸和肛管的動脈：直腸和肛管的動脈供應(yīng)有直腸上動脈、直腸中動脈和直腸下動脈以及骶正中動脈。 直腸上動脈源自腸系膜下動脈， 下降至直腸上段的后壁。 在為直腸后壁供血的同

10、時， 他分叉并發(fā)出左右兩支至直腸中段的側(cè)壁， 向下至齒狀線。 直腸中動脈的主干位于直腸頸部下方， 由髂內(nèi)動脈發(fā)出。 直腸癌腹會陰根治或直腸前切除手術(shù)時， 將直腸與精囊、前列腺或陰道分離時有可能損傷直腸中動脈。 在女性， 直腸中動脈常常缺如， 它可能被子宮動脈取代， 而在男性， 直腸中動脈主要為直腸肌層和前列腺供血。 直腸下動脈源自陰部內(nèi)動脈，向腹側(cè)、 內(nèi)側(cè)走行， 為齒狀線遠端的肛管供血。 骶正中動脈從腹主動脈分叉的上方發(fā)出，向下走行于腹膜后低段腰椎、骶骨和尾骨的前面。它發(fā)出一些非常小的分支至直腸后壁。2結(jié)腸的靜脈回流結(jié)腸的靜脈與動脈伴行。在右側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸的回流靜脈參與組成腸系膜上靜脈。 腸系膜

11、上靜脈回流升結(jié)腸和部分橫結(jié)腸的血流，而部分橫結(jié)腸、 降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的血流組成腸系膜下靜脈，腸系膜下靜脈經(jīng)脾靜脈回流至門靜脈。直腸的靜脈回流至直腸上靜脈， 再回流至腸系膜下靜脈，這屬于門靜脈系統(tǒng)。直腸中靜脈和直腸下靜脈回流入陰部內(nèi)靜脈，然后經(jīng)髂靜脈回流至下腔靜脈，進入體循環(huán)。在直腸上靜脈（門靜脈系統(tǒng)）和直腸中靜脈、直腸下靜脈（體循環(huán)系統(tǒng)）存在大量交通支，形成門體分流。結(jié)腸的淋巴回流由四站淋巴結(jié)完成。 第一站淋巴結(jié) （結(jié)腸上淋巴結(jié)組） ，3結(jié)腸的淋巴回流位于腸壁的漿膜下；第二站淋巴結(jié) （結(jié)腸旁淋巴結(jié)組） ，位于邊緣動脈上；第三站淋巴結(jié) （中間淋巴結(jié)組），沿大動脈分布（腸系膜上、下動脈分布）；第四

12、站淋巴結(jié)（主要淋巴結(jié)組），位于腸系膜上、下動脈的根部，包括腸系膜根部淋巴結(jié)和腰左淋巴結(jié)。結(jié)腸腫瘤實施結(jié)腸癌根治性切除時，結(jié)腸切除的范圍應(yīng)包括一支主要動脈供應(yīng)的整段結(jié)腸和相應(yīng)的結(jié)腸系膜， 這樣才有可能大部分切除這段結(jié)腸的淋巴回流。直腸和肛管的淋巴回流組成了兩個腸壁外的淋巴叢。 一個位于齒狀線上， 一個位于齒狀線下。 齒狀線上叢回流的淋巴經(jīng)直腸后淋巴結(jié)回流至一串沿直腸上動脈走行的盆腔淋巴結(jié)。一些與直腸中下動脈伴行淋巴最后回流至下腹部淋巴結(jié)。 在齒狀線以下， 淋巴叢回流至腹股溝淋巴結(jié)。直腸壁外的淋巴結(jié)回流的分界線是齒狀線，直腸壁內(nèi)淋巴回流的分界線位于直腸中瓣水平。直腸的病變極少向下擴散，約有2%的病人可能向下擴散。在直腸癌直腸前切除術(shù)中，經(jīng)大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)（病理連續(xù)切片研究發(fā)現(xiàn)），距腫瘤遠端 2-3cm 以上時，直腸遠端切緣絕大多數(shù)未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。因此，距腫瘤遠端2-3cm 以上切斷直腸是安全的。七、直腸、肛門的神經(jīng)支配交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維支配直腸內(nèi)擴約肌的運動，刺激交感神經(jīng)可促進直腸內(nèi)擴約肌肉收縮，刺激副交感